Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
158
Статьи

Ультразвуковые возможности диагностики саркопенического ожирения

0
166
Изображение статьи

Лица старше 65 лет составляют ~13% населения всего мира и являются самой быстрорастущей демографической группой1. По прогнозам некоторых ученых, с увеличением средней продолжительности жизни доля населения старше 60 лет к 2050г достигнет 21% (2,1 млрд человек), а старше 80 лет — >5%2.

Процесс старения человечества неизбежно приводит к увеличению частоты встречаемости саркопении среди населения. Саркопения является частым гериатрическим синдромом в общей популяции и одной из наиболее актуальных и значимых проблем современной медицины, с которым сталкиваются в клинической практике врачи различных специальностей [1]. Среди этой когорты населения также неуклонно растет распространенность ожирения [2]. Например, в Соединенных Штатах 38,5% мужчин и 43,1% женщин старше 65 лет имеют данный диагноз3. В Российской Федерации по данным девятилетнего проспективного исследования «Хрусталь», лишь 19,5% участников старше 65 лет имели нормальный индекс массы тела (ИМТ) [3].

Саркопения усугубляет неблагоприятные последствия ожирения у пожилых людей, что приводит к саркопеническому ожирению (СО) [4]. На фоне увеличения средней продолжительности жизни населения, соответственно растет распространенность СО. Заболеваемость СО у пожилых людей во всем мире составляет ~11,0% [5].

СО сопровождается повышенной потерей мышечной массы и увеличением жировой ткани, с одновременным замещением мышечных волокон жировыми клетками, это влечет за собой сочетанные риски для здоровья, свойственные как саркопении, так и ожирению (слабость, падения, инвалидность, переломы, кардиометаболические и респираторные заболевания, рак и повышенная смертность) [4][6-8]. Соответственно, важно, чтобы практикующие врачи и исследователи достигли компромисса в отношении определения и диагностики СО и сосредоточились на его раннем выявлении [9].

В связи с этим целью настоящего обзора явился анализ особенностей и возможности ультразвуковых методов диагностики СО.

Материал и методы

Работа не является систематическим обзором, поиск литературы был проведен по базам данных eLibrary, PubMed, с использованием ключевых слов: СО, старость, ультразвуковые критерии диагностики саркопении, ожирение, сила мышц, sarcopenic obesity, old age, ultrasound diagnostic criteria for sarcopenia, obesity, muscle strength. Анализировали статьи до 1 августа 2022г, содержащие данные об особенностях ультразвуковой диагностики СО. Из анализа исключались авторефераты диссертаций, тезисы конгрессов и конференций, а также работы, в которых были представлены неполные данные. На этапе формирования литературного обзора из 763 были отобраны 58 источников, опубликованные преимущественно за последние 10 лет и удовлетворяющие вышеуказанным критериям.

Работа выполнена при поддержке гранта РНФ «Патофизиологические особенности формирования остеосаркопенического ожирения при мультифокальном атеросклерозе как маркера биологического старения», № 22-15-00305.

Результаты

Патогенез СО связан со специфической для пола трансформацией мышечной и жировой ткани, которая частично связана с возрастными изменениями концентрации эстрогена и тестостерона. У женщин в период менопаузы происходит увеличение как общей, так и жировой массы, особенно в висцеральных депо. Ожирение приобретает абдоминальный характер, при этом объем мышечной ткани значительно уменьшается [4]. У мужчин в молодом возрасте тестостерон способствует регенерации мышц посредством активации сателлитных клеток. Известно, что уровень тестостерона снижается примерно на 1% в год, что, соответственно, отражается на мышечной массе и распределении жира при старении [4]. Кроме того, имеется ряд механизмов, которые также могут объяснить снижение мышечной массы и силы при СО — атрофия мышечных волокон II типа, уменьшение числа двигательных нейронов, отложение коллагена и некроз мышечных волокон [4].

Основными биологическими факторами, лежащими в основе СО, являются возрастные метаболические изменения, которые с течением времени способствуют отложению жира с провоспалительным каскадом событий, а также наличие сопутствующих соматических заболеваний, которые развиваются по мере старения [9]. Поддержание нормальной массы тела, сбалансированная диета с разумным ограничением калорий и физическая активность могут препятствовать и тормозить эти процессы [4].

Хотя большинство современных работ посвящено пожилым людям, саркопения и СО диагностируются и у лиц младше 65 лет. Имеются данные, что сахарный диабет, рак, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени и ревматоидный артрит способствуют потере мышечной массы (с сопутствующим ожирением или без него) [9].

Также доказано, что лица с СО имеют более высокий риск (отношение шансов (ОШ) 3,51, 95% доверительный интервал (ДИ): 2,15-5,75) остеоартрита коленного сустава, чем лица без данного диагноза [10]. Шестилетнее исследование Atkins JL, et al. продемонстрировало, что сочетание ожирения, определяемого по ИМТ, и низкой силы мышц руки ассоциировалось с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа (ОШ 3,57, 95% ДИ: 2,04-6,24) [11]. Также имеются данные, что частота депрессии выше у пациентов с СО, определяемым аналогичным способом (ОШ 1,79, 95% ДИ: 1,10-2,89), по сравнению с лицами без данного диагноза [12]. Эти данные были воспроизведены Ishii S, et al. при использовании мышечной силы и процентного содержания жира в организме как критериев СО [13]. Также в настоящее время ученые установили роль СО в развитии рака [14], что дополнительно демонстрирует его связь с неблагоприятными событиями для здоровья [4]. СО способствует увеличению продолжительности пребывания в больнице и повышенной смертности в стационаре [9].

Однако эпидемиологические исследования, изучающие взаимосвязь между СО и смертностью, дали противоречивые результаты [11][15-19]. Продольное исследование 2017г продемонстрировало небольшие различия между смертностью от всех причин и сочетанием ожирения, определяемым по ИМТ, и низкой мышечной силой [20]. Но большинство других работ показали, что смертность была значительно выше у лю-
дей с СО, независимо от используемых критериев [4]. Так, Tian S, et al. определили связь между смертностью и СО, определяемым с помощью окружности плеча (ОШ 1,46, 95% ДИ: 1,23-1,73) и мышечной силы с окружностью талии (ОШ 1,23, 95% ДИ: 1,09-1,38) [21], а также с помощью мышечной массы, оцениваемой по биоэлектрическому импедансу и процентному содержанию жира в организме (ОШ 1,29, 95% ДИ: 1,03-1,60) [21].

Крупное проспективное исследование MiniFinland Health Examination Study также показало, что снижение мышечной силы связано с повышенной смертностью (ОШ 1,30, 95% ДИ: 1,09-1,54) [22]. А Rossi AP, et al. продемонстрировали, что снижение изометрической силы ног и увеличение окружности талии связаны с повышенной смертностью (ОШ 2,46, 95% ДИ: 1,34-4,52) [19].

Это в очередной раз доказывает, что двойное бремя саркопении и ожирения может усиливать риск неблагоприятных исходов для здоровья, приводя к значительно большей заболеваемости и инвалидности, чем каждый из них по отдельности [9].

В настоящее время нет единого мнения об определении и диагностических критериях СО. Необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить патогенез СО и точное определение с диагностическими критериями СО и для дальнейшей формулировки оптимальной диеты и физических упражнений, чтобы обеспечить индивидуальное лечение и способствовать здоровому старению. Лечение СО важно для предотвращения инвалидизации у пожилых людей [9].

Существующие определения СО основаны на индивидуальных формулировках саркопении и ожирения, но в настоящее время нет единого мнения, определяющего пороговые значения для любого из этих заболеваний, что затрудняет постановку точного диагноза [4].

Так, например, обзор восьми определений СО выявил 19- и 26-кратную изменчивость показателей в зависимости от пола [23]. Анализ показал, что диагноз сильно зависел от числовых значений пограничных показателей в разных популяциях и способов определений мышечной массы [4]. Исследователи продемонстрировали, что показатели распространенности СО, в зависимости от применяемого критерия диагностики, варьировали от 0-84,5% у женщин до 0-100% у мужчин [24].

Методы диагностической визуализации, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ), широко используются для оценки размера мышечной ткани, в качестве одной из составляющих СО [25]. Поскольку УЗИ дешевле, мобильнее и доступнее, чем другие методы, оно имеет потенциал для широкого использования в качестве инструмента клинического скрининга для выявления людей с СО (табл. 1). А толщину мышц, измеренную с помощью УЗИ, можно использовать для точного измерения мышечной массы [25]. Работа Neira ?lvarez M, et al. (2021) продемонстрировала надежность и хорошую корреляцию между показателями толщины икроножной мышцы и аппендикулярной тощей массой, измеренной с помощью денситометрии (r=0,546 и r=0,689, соответственно), и между толщиной икроножной мышцы в поперечной и продольной плоскостях и окружностью икр (r=0,651 и r=0,447, соответственно) [26]. Метаанализ, проведенный Zhao R, et al. (2022), продемонстрировал умеренную диагностическую ценность толщины прямой мышцы бедра и икроножной мышцы, измеренных с помощью УЗИ (SROC =0,76, 95% ДИ: 0,72-0,79 и SROC =0,80, 95% ДИ: 0,76-0,83, соответственно). Кроме того, наблюдалась корреляция умеренной силы между мышечной массой при денситометрии или биоэлектрическом импедансе и толщиной мышц при УЗИ (r=0,56, 95% ДИ: 0,49-0,62). А также корреляция от низкой до умеренной силы связи между мышечной массой при денситометрии или биоэлектрическом импедансе и площадью поперечного сечения на УЗИ (r=0,267-0,584). Корреляция площади поперечного сечения мышц по УЗИ имела высокую или очень высокую силу связи с данными КТ или МРТ (r=0,826) [27]. А также ряд других работ продемонстрировали сравнительную надежность, точность и воспроизводимость, по сравнению с другими методами исследования [28].

Таблица 1

Преимущества и недостатки диагностики СО с помощью УЗИ
по сравнению с другими лучевыми методами

Критерии

УЗИ

МРТ/КТ

Денситометрия

Стоимость

+

Доступность для пациента

+

Точность

+/-

+

+

Лучевая нагрузка

+

Компонент СО

саркопения + ожирение

саркопения + ожирение

саркопения

Сокращения:
КТ — компьютерная томография,
МРТ — магнитно-резонансная томография,
СО — саркопеническое ожирение,
УЗИ — ультразвуковое исследование.

УЗИ — это метод визуализации, позволяющий в реальном времени определить наличие деформации ткани скелетных мышц. Доступны несколько методов ультразвуковой диагностики, но наиболее распространенным является компрессионная ультразвуковая эхография, в которой используется компрессия тканей с помощью датчика [29]. Возникающее в результате осевое смещение мышечной ткани (деформация) определяется количественными показателями. Старение и саркопения способствуют изменению качества скелетных мышц (например, фиброзу) и приводят к биомеханическим трансформациям (жесткость и потеря эластичности), которые могут визуализироваться с помощью данного метода исследования [29]. Здоровая мышца является эхопрозрачной или «темной», поскольку звуковые волны проходят через однородную ткань и отражаются обратно только тогда, когда они взаимодействуют с волокнистыми структурами. По мере старения и развития саркопении в скелетных мышцах наблюдается инфильтрация жировой ткани и фиброз, что приводит к появлению новых плоскостей отражения звука. Эти изменения сопровождаются увеличением эхогенности, на что указывают белый цвет мышцы на экране, а количество «белой» и «темной» мышечной ткани на сонографических изображениях можно оценить количественно [29].

При диагностике саркопении с помощью УЗИ возможно использование шести анатомических ориентиров: передняя (1) и задняя поверхность плеча (2) — на передней и задней поверхности на 60% дистальнее между латеральным надмыщелком плечевой кости и акромиальным отростком лопатки; живот (3) — на расстоянии 2-3 см правее пупка; подлопаточная область (4) — на расстоянии 5 см, непосредственно под нижним углом лопатки; передняя (5) и задняя поверхность бедра (6) — на передней и задней поверхности, посередине между латеральным мыщелком бедренной кости и большим вертелом [25].

Однако разнообразие анатомических ориентиров для УЗИ состояния мышц и отсутствие пороговых значений также вносит разногласие в диагностические критерии СО.

Ido A, et al. было проведено исследование, направленное на изучение взаимосвязи между размером мышц в разных анатомических ориентирах и факторами риска метаболического синдрома. Размер мышц в области живота, по сравнению с передней и задней поверхностью бедра, лучше прогнозировал риск метаболического синдрома у пациентов с СО. Кроме того, уровень гликированного гемоглобина и количество факторов риска развития метаболического синдрома в группе СО (диагностированного с использованием толщины мышц живота) были значительно выше, чем в группе с общим ожирением [25]. Это может быть связано с влиянием общего веса на нижние конечности: мышечная масса в нижних конечностях растет по мере увеличения массы тела, в то время как мышечная масса в области живота меньше зависит от неё. Rolland Y, et al. подтвердили данную гипотезу, изучив мышечную массу ног у женщин с ожирением и без него. Женщины с ожирением (ИМТ >29) имели более высокую массу аппендикулярных скелетных мышц и мышечную массу ног по сравнению с женщинами с нормальным и недостаточным весом (ИМТ =24-29 и ИМТ <24, соответственно) [30]. Это подтверждает вывод о том, что толщина мышц живота не связана с общей массой тела, даже после поправки на пол и возраст, в то время как между массой тела и толщиной мышц бедер была найдена значимая корреляция. Таким образом, несмотря на то, что возрастная потеря мышц в области бедер очевидна у пожилых людей, избыточный вес, возможно, способствует сохранению мышечной массы бедра, тем самым снижая чувствительность для выявления риска метаболического синдрома. Таким образом, толщина мышц живота, определенная с помощью УЗИ, может быть использована для выявления более высокого риска метаболического синдрома у пациентов с ожирением [25].

Tillquist М, et al. в своем исследовании, наоборот, продемонстрировали превосходную надежность ультразвуковых измерений толщины мышечного слоя четырехглавой мышцы бедра, рекомендуя использование этого метода в условиях стационара для диагностики СО [31].

Попытка определить пороговые значения для площади поперечного сечения мышц конечностей с помощью УЗИ была предпринята Deniz O, et al. на 89 пациентах гериатрического отделения, старше 65 лет и составляла ?5,22 см?, с чувствительностью 95,8% и специфичностью 46,7% (площадь под кривой: 0,686) [32]. В таблице 2 представлены основные исследования, посвящённые изучению мышечного компонента в диагностике СО.

Таблица 2

Особенности диагностики мышечного компонента СО с помощью УЗИ

Мышцы

Положение исследуемого

Авторы и год исследования

Мышцы ног

Прямая мышца бедра

Лежа на спине при полном разгибании ног

Harris-Love MO, et al. (2016) [33];
Minetto MA, et al. (2016) [34];
Mota JA, et al. (2017) [35];
Ticinesi A, et al. (2018) [36]

Колени под углом 10?

Scanlon TC, et al. (2014) [37];
Mangine GT, et al. (2014) [38]

Полуфаулеровская поза (на спине с подъемом верхней части туловища на 30?, ноги вытянуты)

Mueller N, et al. (2016) [39]

Сидя с наклоном бедер и коленей под углом 90?

Berger J, et al. (2015) [40]

Сидя с бедрами под углом 90? и коленями под углом 60?

Fukumoto Y, et al. (2012) [41]

Стоя

Nakatani M, et al. (2016) [42]

Латеральная широкая мышца бедра

Лежа на спине с полным разгибанием

Lixandr?o ME, et al. (2016) [43]

Лежа на спине, колени под углом 10?

Mangine GT, et al. (2014) [38]

Лежа на спине, ноги под углом 50?

Kleinberg CR, et al. (2016) [44]

Сидя с бедрами и коленями под углом 90?

Fukutani A, et al. (2015) [45]

Медиальная широкая мышца бедра

Лежа на спине при полном разгибании ног

Rech A, et al. (2014) [46]

Промежуточная широкая мышца бедра

Лежа на спине при полном разгибании ног

Rech A, et al. (2014) [46]

Положение полуфаулера

Cruz-Montecinos C, et al. (2016) [47]

Сидя с углом наклона бедер 90? и коленей 60?

Fukumoto Y, et al. (2012) [41]

Стоя

Nakatani M, et al. (2016) [42]

Четырехглавая мышца

Лежа на спине при полном разгибании

Akazawa N, et al. (2017) [48]

Сидя, бедра под углом 90?, а колени — под углом 60?

Selva Raj I, et al. (2017) [49]

Двуглавая мышца бедра

Лежа

Ikezoe T, et al. (2011) [50]

Мышцы голени

Передняя большеберцовая мышца

Лежа на спине при полном разгибании

de Boer MD, et al. (2008) [51]

Медиальная икроножная мышца

Лежа

Minetto MA, et al. (2016) [34]

Сидя с бедрами и коленями под углом 90?

Fukutani A, Kurihara T (2015) [45]

Мышцы плеча

Двуглавая мышца плеча

Лежа на спине при полном разгибании

Ido A, et al. 2015 [25]

Несомненно, измерение мышц с помощью УЗИ подвержено техническим ошибкам, вызванным сжимаемостью мышц, выбором надежного места, оптимальным положением датчика, а также состоянием гидратации исследуемого. Однако исследования последних лет убедительно демонстрируют высокую достоверность и воспроизводимость измерений толщины и площади поперечного сечения мышц с помощью УЗИ [33-51].

Кроме того, УЗИ позволяет диагностировать не только наличие саркопении, но и ожирения. Тем самым сводя к минимуму время для диагностики СО, материальные и временные ресурсы. УЗИ играет роль в изучении состава тела на уровне всего тела и тканей органов, обеспечивая прямое измерение толщины висцеральной жировой ткани и подкожной жировой ткани в различных осевых отделах живота; эта функция преодолевает некоторые ограничения антропометрии и лучевых методов диагностики. Благодаря своей точности, воспроизводимости и доступности [52] УЗИ является идеальным методом для оценки изменений жировой ткани [52][53]. Проведение УЗИ возможно с раннего возраста, что делает эту технику ценным методом оценки возможных факторов риска, связанных с ожирением, на очень ранней стадии, а также у лиц с любой массой тела (в отличие от КТ и МРТ) [54].

Однако для диагностики ожирения с помощью УЗИ также существует несколько анатомических ориентиров. Каждый из которых продемонстрировал свою эффективность как в плане сопоставления данных с «золотым стандартом» — МРТ, так и в плане прогнозирования рисков, связанных с ожирением. Так, чаще всего используются: 1) интраабдоминальная толщина жировой ткани [55][56] — измеряется от задней стенки прямой мышцы живота к передней стенке аорты (рис. 1); 2) индекс жира брюшной стенки — рассчитывается как отношение двух величин: толщины пребрюшинного жира/минимальной толщины подкожно-жировой клетчатки. Эти параметры оцениваются линейным датчиком в верхней части живота с продольным сканированием по срединной линии, чуть ниже мечевидного отростка, как основное расстояние между передней поверхностью брюшины, покрывающей печень, до задней поверхности белой линии (толщина пребрюшинного жира), а также расстояние между передней поверхностью белой линии и кожно-жировым барьером (минимальная толщина подкожно-жировой клетчатки в брюшной полости). На основании WFI ожирение можно разделить на висцеральный (WFI >1) и подкожный (WFI <1) тип [54][57]; 3) предперитонеальный жир — оценивают также с помощью линейного датчика (7,5 МГц), установленного продольно на уровне мечевидного отростка, как максимальное расстояние между передней поверхностью брюшины, покрывающей печень, и задней поверхностью белой линии (рис. 2) [32]; 4) подкожно-жировая клетчатка — используют два параметра: максимальная (рис. 3) и минимальная толщина подкожно-жировой клетчатки (рис. 2) [54][56]. Максимальная толщина измеряется аналогично минимальной, только датчик располагается по средней линии живота, между мечевидным отростком и пупком [54][56].

Рис. 1. На рисунке изображено измерение
интраабдоминальной толщины жировой ткани (IAFT) –
расстояние между передней стенкой аорты (Aorta)
и задней поверхностью белой линии живота.
Рисунок авторский.

Рис. 2. На рисунке представлено измерение
предперитонеального жира (PFT) — оценивается
как максимальное расстояние между передней поверхностью брюшины,
покрывающей печень (Liver), и задней поверхностью белой линии
и минимальной толщины подкожно-жировой клетчатки (SATmin) —
расстояние между передней поверхностью белой линии
и кожно-жировым барьером.
Рисунок авторский.

Рис. 3. На рисунке продемонстрировано измерение
максимальной толщины подкожно-жировой клетчатки (SATmax) —
расстояние между передней поверхностью белой линии
и кожно-жировым барьером (максимальная толщина
подкожно-жировой клетчатки в брюшной полости).
Рисунок авторский.

Кроме того, недостаточно данных, для определения пороговых значений УЗ маркеров ожирения для диагностики СО. Также не до конца определена роль и подкожно-жировой клетчатки в развитии СО. В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации для определения ожирения на основе толщины подкожной жировой клетчатки и висцерального жира, и в то же время работы некоторых ученых демонстрируют необходимость в дальнейших исследованиях для разграничения саркопенического подкожного ожирения и саркопенического висцерального ожирения [13][58]. Поэтому необходимы полноценные крупномасштабные эпидемиологические исследования для решения вышепоставленных вопросов.

Заключение

СО является актуальной проблемой для здравоохранения ввиду постоянно увеличивающейся распространенности и развития осложнений, связанных с данной патологией. Отсутствие единого подхода к диагностике затрудняет анализ данной проблемы и разработку адекватных и эффективных мер для выявления групп риска и дальнейшее формирование мер профилактики. УЗИ обладает рядом преимуществ перед другими методами лучевой диагностики СО: низкая стоимость, мобильность, доступность. И в связи с этим имеет потенциал для широкого использования в качестве инструмента клинического скрининга для выявления людей с СО. Помимо диагностики саркопении как одного из компонентов СО данный метод может использоваться и для диагностики ожирения. Что, в свою очередь, поможет снизить материальные и временные затраты, и повысить точность диагностики СО. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования для определения пороговых значений параметров, необходимых для УЗ диагностики и определения роли подкожного и висцерального ожирения в патогенезе СО.

Отношения и деятельность. Работа выполнена при поддержке гранта РНФ «Патофизиологические особенности формирования остеосаркопенического ожирения при мультифокальном атеросклерозе как маркера биологического старения», № 22-15-00305.


1 Nations United, Department of Economic Population Division. World Population Prospects: The 2017 Revision, Key Findings and Advance Tables. Working Paper No. ESA/P/WP/248 (United Nations, 2017).

2 United Nations Department of Economic and Social Affairs (DESA)/Population Division (2019). World population prospects. https://population.un.org/wpp/Download/Standard/Population. 2019.

3 Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, et al. Prevalence of obesity among adults and youth: United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db288.pdf.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

Ожирение саркопеническое ожирение сила мышц старость ультразвуковые критерии диагностики саркопении

Для цитирования

Цыганков Д.А., Кривошапова К.Е., Цыганкова Д.П. Ультразвуковые возможности диагностики саркопенического ожирения. Российский кардиологический журнал. 2023;28(3S):5345. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5345. EDN: FQAGIP

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше