Статьи Кардиомиопатии

Кардиомиопатия такоцубо. Обзор данных литературы: клиническая картина, алгоритм диагностики, лечение, прогноз. Часть II

Кардиомиопатия такоцубо (КТ) представляет собой форму острой и, как правило, обратимой сердечной недостаточности, провоцируемой у большинства пациентов различными стрессовыми факторами, ...

С. А. Болдуева Д. С. Евдокимов

Изображение статьи
0
192
Статьи

Выживаемость знаний методики измерения артериального давления среди обучающихся медицинского института в рамках подготовки к первичной аккредитации

0
503
Изображение статьи

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек) заболеваний [1-3] и по сей день остается ведущей причиной в структуре смертности во всем мире [4]. Распространенность АГ у взрослых составляет 30-45% [5]. В Российской Федерации среди мужчин в возрасте 25-65 лет распространенность АГ несколько выше (достигая в некоторых регионах 47%), а среди женщин — ~40% [6].

Учитывая изложенное выше, своевременная и правильная диагностика АГ крайне важна для как можно более раннего подбора необходимого лечения, своевременной реализации адекватных терапевтических и профилактических стратегий с целью улучшения прогноза пациента, качества и продолжительности жизни [7].

Измерение артериального давления (АД) является наиболее распространенной медицинской манипуляцией [8]. В исследовании Kaiser Permanente Northern California, посвященном поиску и формулировке стратегий наилучшего контроля АД, продемонстрировано, что критическим фактором в достижении контроля над АГ является правильное измерение АД медицинскими работниками [9]. Ошибка измерения АД хотя бы на 5 мм рт.ст. может привести к неверной классификации давления пациента у 84 млн человек во всем мире и, соответственно, ошибкам тактики ведения [10]. Так, например, при нарушении простейшего, казалось бы, пункта методики — расположения руки пациента на уровне сердца — ошибка измерения может составлять от 4 мм рт.ст. до 23 мм рт.ст., что невозможно считать несущественным [10]. В случае, если пациент при измерении АД сидит со скрещенными ногами, ошибка в определении систолического АД может составлять 2-8 мм рт.ст. в большую сторону [2].

Таким образом, очевидно и неоспоримо, что навык правильного измерения АД является одним из ведущих у студентов и выпускников медицинских вузов [11].

Целью нашего исследования была оценка остаточных знаний у студентов в отношении навыков неинвазивной методики измерения АД.

Материал и методы

В исследование включено 148 обучающихся выпускного курса Медицинского института, проходивших обучение на базе Аккредитационно-симуляционного центра в 2018/2019гг учебном году в рамках подготовки к первичной аккредитации. Согласно учебному плану в осеннем семестре, студенты знакомились со структурой объективного структурированного клинического экзамена количеством станций, количеством мануальных навыков, особенностями выполнения навыков по чек-листам, разработанным экспертным советом федерального методического центра аккредитации [12], и сдавали зачет. На зачетном занятии проводился контроль правильного выполнения мануального навыка — измерения АД, результат оценивался в форме сдано (70 баллов и выше) или не сдано (<70 баллов) согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.06.2016г № 334н “Об утверждении Положения об аккредитации специалистов”. Детализация и пункты оценивания навыка — измерения АД — подробно и пошагово представлены в паспорте станции “Диспансеризация” в разделе первичная аккредитация, перечень практических навыков по специальности “лечебное дело” на сайте федерального методического центра аккредитации [12]. Впоследствии в весеннем семестре 2018/2019 учебного года в рамках цикла подготовки к аккредитации оценивались остаточные знания студентов с использованием тех же пунктов того же чек-листа. В связи с тем, что навык измерения АД является лишь частью паспорта станции “Диспансеризация”, при проведении первичной аккредитации данные зачета осеннего семестра не вошли в анализ в качестве исходных данных. В нашем исследовании оценивали знания обучающихся по принципу “входной контроль” ввиду того, что в осеннем семестре все студенты продемонстрировали и получили зачет по станции “Диспансеризация”, и с учетом того, что измерение АД является наиболее часто выполняемым навыком на разных клинических кафедрах в ходе практической подготовки учащихся. Обучающиеся не знали о предстоящем контроле знаний, во время занятий им предлагалось добровольно принять участие в исследовании.

За основу последовательности действий использованы пункты чек-листа — навыка-измерение АД — части паспорта станции “Диспансеризация” [12]. Следует отметить, что эта станция включает оценку нескольких мануальных навыков (гигиеническая обработка рук медицинского персонала, общий осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких и сердца и т.д.). Поэтому, специально для нашего исследования, мы использовали из чек-листа станции “Диспансеризация” только пункты, касающиеся измерения АД. Во время брифинга студентам было озвучено, что пациента они видят впервые, таким образом, необходимо было выполнить приветствие и самопрезентацию, а также завершающие действия (уборка оборудования, заключительное общение с пациентом (табл. 1)).

Таблица 1

Чек-лист измерения АД, по которому оценивалась правильность выполнения навыка в исследовании [12]

Выполненный пункт чек-листа оценивался в 1 балл, не выполненный пункт — 0 баллов, таким образом, каждый студент имел возможность набрать максимально 50 баллов. Основной критерий “выживаемости знаний” — выполнение максимального количества пунктов чек-листа.

Для подготовки студентов и оценки навыков применялся тренажер для измерения АД с беспроводным контролем и управляющим планшетным компьютером BT-CEAB2 (Южная Корея). Данный симулятор дает возможность пальпировать магистральные сосуды верхней конечности, выслушивать тоны Короткова, а также отслеживать некоторые показатели (например, скорость нагнетания воздуха в манжету, давление в манжете) с помощью планшета, подключенного к аппарату через Bluetooth (рис. 1).

Рис. 1. Тренажер для измерения АД с беспроводным контролем BT-CEAB2.
Изображение тренажера с сайта http://www.btinc.co.kr/ceab2_en/

Этот прибор позволяет задавать определенные значения АД и определять точность измерения в процентах, однако это не было целью нашего исследования. Оценка выполнения каждого пункта чек-листа мануального навыка — измерения АД — проводилась преподавателем во время демонстрации студентом (табл. 1).

Необходимо также упомянуть, что в условиях работы с симуляционным оборудованием некоторые пункты чек-листа (например, общение с пациентом, повторное измерение АД на второй руке) следовало просто проговорить, обозначив необходимость их выполнения.

Результаты

По результатам нашего наблюдения, ни один из обучающихся не продемонстрировал выполнения всех 50 пунктов чек-листа мануального навыка — измерение АД. Количество выполненных пунктов чеклиста составило от 15 (30%) до 49 (98%). В среднем было выполнено 33 пункта чек-листа (66%), 74% студентов (n=109) выполнили более половины пунктов чек-листа (рис. 2).

Рис. 2. Выполняемость пунктов чек-листа по измерению АД обучающимися.

При анализе непосредственно самих пунктов чеклиста 99% (n=146) выполнили пункт приветствие, 92% (n=136) — продемонстрировали самопрезентацию, 80% (n=118) — уточнили личные данные пациента, 87% (n=129) — нашли место пульсации лучевой артерии, 39% (n=57) — повторно измерили АД на другой руке, 60% (n=89) — продемонстрировали небольшую скорость понижения давления в манжете тонометра (2-3 мм рт.ст. в сек).

Анализируя все 50 пунктов чек-листа навыка — измерение АД и с учетом рекомендаций по измерению АД Американской Ассоциации Сердца [13], в последующем нами были выделены ключевые параметры измерения АД и проанализирована их демонстрация студентами. К этим параметрам относятся пункты с 20 по 43 чек-листа включительно (табл. 1). Полученные результаты представлены в таблице 2.

По данным литературы, к наиболее распространенным ошибкам при измерении АД относятся: неверный подбор размера манжеты тонометра или его полное отсутствие, разговор во время манипуляции, ошибки аускультации, к которым могут приводить неверное расположение мембраны фонендоскопа, слишком резкое снижение давления в манжете тонометра [10].

Как видно из таблицы 2, измерение диаметра плеча пациента и подбор манжеты продемонстрировал только 61% испытуемых (n=91), 49% (n=73) не помещали головку стетофонендоскопа под манжету, 60% (n=89) снижали давление в манжете с рекомендуемой скоростью.

Таблица 2

Результаты выполнения ключевых пунктов чек-листа обучающимися

Обсуждение

Измерение АД является наиболее часто выполняемой медицинской манипуляцией [8] разной категорией медицинских работников и населением в т.ч. При этом ошибки в методике измерения обусловливают неправильную оценку АД и, как следствие, неправильную методику титрования антигипертензивных препаратов, с определением дальнейшей неверной тактики лечения пациента.

Наше наблюдение продемонстрировало отсутствие выполнения всех 50 пунктов чек-листа всеми обучающимися, отсутствие выполнения половиной обучающихся ключевых значимых пунктов чеклиста, таких как подбор манжеты в соответствии с окружностью плеча, помещение головки стетофонендоскопа под манжету, снижение давления в манжете с определенной скоростью, что оказывают значимое влияние на объективность измерения цифр АД. Аналогичные нашим данные были получены и в исследовании, проведенном в Чикаго в 2015г с участием 159 обучающихся, где лишь 1 испытуемый выполнил все требуемые навыки (11 из 11) [14]. В этом исследовании студенты должны были измерять АД у симулированного пациента (актера) без дополнительной предварительной подготовки. Измерение проводилось автоматическим тонометром, основными оцениваемыми параметрами была подготовка пациента к исследованию (поза, просьба не разговаривать во время измерения), правильный подбор манжеты тонометра, правильное наложение манжеты, измерение АД на обеих руках — т.е. ключевые моменты, влияющие на диагностику и/или дальнейшее клиническое ведение пациента в практике.

В исследовании Pezeshki MX, et al., результаты измерения студентами АД оценивались до и после двухнедельного тренинга [15]. В этом исследовании оценка навыков проводилась по 16 пунктам. По результатам авторов перед тренингами большинству студентов не удалось выполнить требуемые пункты, а 9 из 16 пунктов выполнило <20% испытуемых. После проведенных занятий 14 из 16 пунктов выполнили >70% студентов [15].

Учитывая полученные нами результаты и все вышеизложенное, наиболее оптимальным представляется проведение тренингов по измерению АД с использованием симуляционного оборудования, без вреда для пациента, с возможностью демонстрации навыка неоднократное количество раз, в любое удобное время для обучающегося, с возможностью просмотра видеозаписи данного выполненного мануального навыка с последующим разбором и анализом каждого пункта чек-листа, с возможностью выполнения не только в рамках подготовки к аккредитации, но и в процессе обучения на клинических кафедрах терапии. С учетом актуальности правильного измерения АД, самого обычного и часто встречаемого мануального навыка в практике разной категории медицинских работников, и влияния результатов этих измерений на тактику ведения любого пациента (не только кардиологического) [7][8], дополнительные тренинги важны для всех обучающихся, вне зависимости от их дальнейшей специализации.

Результаты нашего исследования продемонстрировали низкую выживаемость знаний студентов, т.е. малое количество выполненных пунктов чек-листа — мануального навыка — измерение АД, при этом следует иметь ввиду, что одним из главных направлений в развитии высшего медицинского образования является усиление практического аспекта подготовки будущих врачей при сохранении должного уровня теоретических знаний. В целом организация клинической подготовки обучающихся представляется очень сложной и является краеугольным камнем в работе любого вуза вне зависимости от его статуса, величины и уровня подчинения. Преподавателю вуза приходится лавировать между все возрастающими требованиями новых государственных образовательных стандартов к профессиональным компетенциям выпускников, с одной стороны, и нерешенными проблемами клинических кафедр, с другой. Все это затрудняет подготовку уже на начальных этапах клинического обучения и особенно усугубилось в последнее время в эпоху пандемии.

Для надежного освоения навыка необходимо широкое внедрение методик, программ, стандартов в практическую подготовку обучающихся на каждом этапе в соответствии с изучаемой дисциплиной. Целесообразно включение в программу практической подготовки не только самого тренинга, но и проведение текущей и итоговой аттестации с использованием тренажеров и симуляторов с определенной периодичностью [15]. Кроме этого, не следует забывать, что эффективность симуляционного обучения зависит не только от набора определенного оборудования, но и от организации самого тренинга, при этом особенно важным является структура самого занятия — наличие наглядного иллюстрированного проведения инструктажа, активного контроля дебрифинга, наличия контрольных материалов, в т.ч. задающих стандарт выполнения навыка (чеклиста), от использования уникальной возможности выполнять навык через многократные повторения до итогового контроля (минуя этап многолетнего накопления опыта), а также от личного отношения преподавателя к симуляционным методикам обучения, как важного этапа обучения между доклиническим и клиническим [16]. Например, навык измерения АД, согласно актуальным программам медицинских вузов (специальность “лечебное дело”), подробно разбирается на втором году обучения в рамках курса пропедевтики внутренних болезней в соответствии с ФГОС3+. В дальнейшем на циклах терапии, кардиологии, детских болезней негласно считается, что студенты вполне овладели навыком и их внимание на самой методике измерения не акцентируется. С учетом полученных нами результатов возможно было бы целесообразно перед началом циклового занятия с использованием симуляционного оборудования проверить демонстрацию данного мануального навыка студентом с последующим детальным разбором каждого пункта чек-листа при демонстрации видеозаписи. И по окончании цикла среди прочих мануальных навыков включить навык измерения АД для аттестации. В итоге, благодаря многократному повторению и детальному разбору видеозаписей данного навыка конкретного студента, можно было бы довести выполнение до автоматизма.

Таким образом, симуляционное обучение в настоящее время не должно рассматриваться как отдельный навык или дисциплина, а должно развиваться и внедряться параллельно с практической подготовкой на клинических базах. Такой интегративный формат обучения позволяет снизить риски для пациентов, повысить уверенность будущих врачей в своих действиях, объективно оценить прогресс и достигнутые результаты для каждого из обучающихся и, как следствие, значимо повысить результативность и качество оказываемой медицинской помощи. А, соответственно, по мере своей реализации применение данного подхода будет способствовать улучшению прогноза и качества жизни каждого из пациентов.

Заключение

Таким образом, выживаемость знаний обучающихся относительно методики измерения АД в течение полугода после детального разбора и прохождения зачетного занятия остается не вполне удовлетворительной, но, к сожалению, сопоставимой с результатами зарубежных коллег [13][14]. Учитывая несомненную важность точного измерения АД в ежедневной клинической практике большинства врачей [8, 10], полученные данные подтверждают необходимость проведения дополнительных тренингов как на симуляторах, так и в условиях, более приближенных к реальным, в т.ч. с участием симулированных пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

артериальное давление выживаемость знаний методика измерения первичная аккредитация

Для цитирования

Клименко А.С., Бадретдинова А.И., Тигай Ж.Г., Джопуа И.Д., Никитин И.С., Тания Р.В., Овсянников Д.Ю. Выживаемость знаний методики измерения артериального давления среди обучающихся медицинского института в рамках подготовки к первичной аккредитации. Российский кардиологический журнал. 2021;26(3S):4468. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4468

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше