Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0
79
Статьи

Гемодинамические характеристики аортального клапана после операции Ozaki по данным эхокардиографии: многоцентровое ретроспективное исследование

0
27
Изображение статьи

Аннотация

Цель. Оценить гемодинамические характеристики аортального клапана (АК) после операции Ozaki по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Материал и методы. В ретроспективное многоцентровое исследование включены 277 пациентов с патологией АК, которые были прооперированы с января 2017г по июнь 2022г в пяти центрах России. После проведения операции Ozaki оценивались следующие конечные точки: непосредственные ЭхоКГ-результаты (пиковый градиент на АК, средний градиент на АК, эффективная площадь открытия АК, степень аортальной регургитации), среднесрочные клинические (трехлетняя выживаемость, трехлетняя свобода от реоперации, трехлетняя свобода от аортальной регургитации ≤2 степени) и ЭхоКГ-результаты (пиковый и средний градиент на АК, эффективная площадь открытия АК, степень регургитации, степень кальциноза АК). Медиана периода наблюдения составила 23 (13-32) мес. Средний период ЭхоКГ наблюдения составил 21±10 мес.

Результаты. На фоне проводимого лечения наблюдалось снижение пикового градиента на АК с 74±30 мм рт.ст. перед операцией до 12 (8-16) мм рт.ст. через 1 нед. после операции, который сохранялся к среднесрочному периоду — 12 (9-15) мм рт.ст. Также наблюдалось снижение среднего градиента давления с 40 (27-53) мм рт.ст. перед операцией до 6 (4-8) мм рт.ст. через 1 нед. после операции; к среднесрочному периоду средний градиент составил 6 (4-8) мм рт.ст. Площадь открытия АК увеличилась с 1 (1-1) см2 до 2 (2-2) см2 в среднесрочном периоде наблюдения. Трехлетняя выживаемость составила 90,2%, свобода от реоперации — 95%, свобода от аортальной регургитации ³2 степени — 88%, ни у одного пациента не было кальциноза клапана.

Заключение. Операция Ozaki у больных с патологией АК имеет хорошие непосредственные и среднесрочные гемодинамические показатели по данным ЭхоКГ. Тем не менее сохраняется потребность в проведении крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих хирургию Ozaki с протезированием АК с использованием биологического протеза.

Среди приобретенных пороков сердца наиболее частым является аортальный стеноз [1]. При его тяжелом поражении основным методом лечения является протезирование аортального клапана (АК). На сегодняшний день существует широкий выбор хирургических методов лечения таких больных [2]. Одним из методов лечения является протезирование АК глутаральдегид-обработанным перикардом (операция Ozaki). Подобный способ протезирования впервые был описан Ozaki S и его коллегами в 2007г [3]. Данная операция представляет собой новую хирургическую технику восстановления AК и вызывает растущий интерес со стороны кардиохирургического сообщества, в основном благодаря своим многообещающим клиническим результатам. Ее используют при лечении различных патологий АК, включая аортальный стеноз, аортальную регургитацию (АР), инфекционный эндокардит, двустворчатый АК и аннуло-аортальную эктазию [3-5]. При операции Ozaki сохраняется физиологическое движение кольца АК благодаря отсутствию каркаса, присутствующего в механических и биологических протезах. Это приводит к отличным гемодинамическим характеристикам с низкими градиентами давления на АК и с максимальной эффективной площадью открытия (ЭПО) АК [6]. В ранее проведенных исследованиях были опубликованы обнадеживающие непосредственные и среднесрочные результаты данной операции [4][7][8].

Цель исследования: оценить гемодинамические характеристики АК после операции Ozaki по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Материал и методы

В ретроспективное многоцентровое исследование включены 277 пациентов с патологий АК, которые были прооперированы в 2017-2022гг в пяти центрах России. Всем больным на догоспитальном этапе выполняли трансторакальную ЭхоКГ, интраоперационную чреспищеводную ЭхоКГ, в раннем послеоперационном периоде и перед выпиской трансторакальную ЭхоКГ. Для оценки тяжести несоответствия пациента протезу (НПП) использовалась соответствующая классификация, предложенная в 2016г Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) [9]. Интраоперационно и в послеоперационном периоде по ЭхоКГ помимо общепринятых стандартизованных данных [2] оценивали степень регургитации, дисфункцию АК, градиенты давления, площадь открытия АК (рис. 1). Последующее наблюдение было у всех пациентов (100%). Медиана периода наблюдения составила 23 (13-32) мес. Средний период ЭхоКГ наблюдения составила 21±10 мес. После выписки ЭхоКГ выполнена 175 (63,2%) больным, которая выполнялась в поликлинике по месту жительства или в клинике, где оперировался больной.

Основные конечные точки: непосредственные ЭхоКГ результаты (пиковый градиент на АК, средний градиент на АК, ЭПО АК, степень АР), среднесрочные клинические (трехлетняя выживаемость, трехлетняя свобода от реоперации, трехлетняя свобода от АР ≥2 степени) и ЭхоКГ результаты (пиковый и средний градиент на АК, ЭПО АК, степень регургитации, степень кальциноза АК).

Хирургическая техника, используемая во всех участвующих центрах, была ранее описана и опубликована [9].

Статистический анализ. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA) и Jamovi (Version 1.6.9) (Computer Software). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-й, 75-й процентили (Me [Q1-Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. При сравнении связанных количественных переменных, отличных от нормального распределения (градиенты давления, площадь открытия клапана до и после операции Ozaki), использовался критерий Уилкоксона. Критериями оценки выживаемости установлены: кумулятивная выживаемость — промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины, отсутствие реопераций на АК — промежуток между датой операции и датой реоперации на АК, отсутствие АР ≥2 степени — промежуток между датой операции и датой развития АР ≥2 степени. На основании этого были построены кривые Каплана-Мейера.

Результаты

Популяция

По половому признаку пациенты распределились следующим образом: мужчин — 123 (44,4%), женщин — 154 (55,6%). Средний возраст больных составил 66 (61-70) лет, минимальный возраст 10 лет, максимальный возраст 83 года. Основным показанием к операции был выраженный аортальный стеноз в 255 (92,1%) случаях. В 88 случаях (31,9%) морфологически имел место двустворчатый АК. При дооперационной ЭхоКГ медиана диаметра фиброзного кольца (ФК) АК составила 21 (20-22) мм, больных с малым ФК АК (≤21 мм) — 174 (62,8%), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) — 28 (24-36) мм рт.ст., а пациентов с СДЛА ≥25 мм рт.ст. — 154 (55,6%). У большинства больных имелась сохранная фракция выброса левого желудочка — 59 (55-64)%. Площадь открытия АК составила 1 (1-1) см2, пиковый и средний градиент на АК — 74±30 (71-78) мм рт.ст. и 40 (27-53) мм рт.ст. Средняя толщина межжелудочковой перегородки составила 12 (11-17) мм, а толщина задней стенки левого желудочка 12 (10-15) мм. Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Периоперационные и послеоперационные события

Ни в одном случае не было конверсий, т. е. перехода на протезирование механическим или биологическим протезами. У повторных больных использовался ксеноперикард в 4 (1,4%) случаях. Комбинированные вмешательства выполнены у 144 (41,2%) больных. Продолжительность операции составила 235 (202-282) мин, время искусственного кровообращения — 112 (95-130) мин, время ишемии миокарда — 87 (75-103) мин (табл. 2). Госпитальная летальность составила 1,8%, частота случаев острого почечного повреждения, потребовавших проведения гемодиализа — 4 (1,4%), нарушений проводимости, потребовавших имплантации кардиостимулятора — 2 (0,7%), рестернотомия по поводу кровотечения в 6 (2,2%) случаях, инсульт развился у 2 пациентов (0,7%) без неврологического дефицита, период госпитализации составил 14 (11-20) дней (табл. 3).

Послеоперационный ЭхоКГ контроль

Медиана пикового и среднего градиентов давления на АК после операции Ozaki статистически значимо уменьшились (p<0,001) по сравнению с исходными значениями и составили 12 (8-16) мм рт.ст. и 6 (4-8) мм рт.ст. (рис. 2 А, Б), а медиана ЭПО АК увеличилась (р<0,001) по сравнению с исходными значениями и составила 2,0 (2,0-3,0) см2 (табл. 3 и рис. 2 В). Ни у одного из пациентов не было тяжелой АР, средней или тяжелой степени НПП (табл. 3).

Среднесрочные результаты

ЭхоКГ после выписки выполнили 175 (63,2%) больным, средний период эхокардиографического контроля составил 21±10 мес. В динамике пиковый и средний градиенты давления на АК в среднесрочном периоде по сравнению с 1 нед. данными после операции статистически значимо не изменились (p=0,220 и p=0,542) и составили 12 (9-15) мм рт.ст. и 6 (4-8) мм рт.ст., а ЭПО АК в среднесрочном периоде статистически значимо уменьшилась (p<0,001) по сравнению с 1 нед. данными и составила 2 (2-2) см2, однако эти изменения не были клинически значимыми. У 84 (48%) больных недостаточность на АК отсутствовала, у 77 (44%) больных имелась минимальная недостаточность, у 6 (3,4%) имелась умеренная и 7 (4%) выраженная недостаточность. Ни у одного пациента не было кальциноза клапана по данным ЭхоКГ. Используя кривую Каплана-Мейера, 3-летняя выживаемость после операции Ozaki составила 90,2%, трехлетняя свобода от повторных операций на АК составила 95%, а трехлетняя свобода от АР ≥2 степени — 88% (рис. 3).

Рис. 1. Контрольная интраоперационная чреспищеводная ЭхоК Г.

Примечание: А — высота коаптации после операции Ozaki, Б — АК в систолу после операции Ozaki, В — АК в диастолу после операции Ozaki.

Сокращение: АК — аортальный клапан.

Таблица 1

Базовая характеристика пациентов

Параметры

n=277

Возраст, года, медиана (25 и 75 перцентили)

66,0 (61,0-70,0)

Мужчины, n (%)

123 (44,4)

ИМТ, кг/м2, медиана (25 и 75 перцентили)

29 (27-33)

ППТ, м2, медиана (25 и 75 перцентили)

2 (2-2)

ХСН III-IV функционального класса, n (%)

124 (44,8)

Сопутствующая патология, n (%)

ИБС

121(43,7)

Перенесенный ИМ

36 (13)

ХОБЛ

29 (12,6)

Показания к хирургии, n (%)

Тяжелый аортальный стеноз

255 (92,1)

Изолированная тяжелая аортальная регургитация

20 (7,2)

Причина дисфункции АК, n (%)

Инфекционный эндокардит

12 (4,3)

Двухстворчатый АК

88 (31,9)

Дооперационные эхокардиографические параметры

ФВ ЛЖ, %, медиана (25 и 75 перцентили)

59 (55-64)

СДЛА мм рт.ст., медиана (25 и 75 перцентили)

28,0 (24,0-36,0)

СДЛА ≥25 мм рт.ст., n (%)

154 (55,6)

ФК АК, мм, медиана (25 и 75 перцентили)

21 (20-22)

ФК АК ≤21 мм, n (%)

174 (62,8)

Площадь открытия АК, см2, медиана (25 и 75 перцентили)

1 (1-1)

Пиковый градиент давления на АК, мм рт.ст.,
M±SD c 95% ДИ

74±30 (71-78)

Средний градиент давления на АК, мм рт.ст.,
медиана (25 и 75 перцентили)

40 (27-53)

Толщина МЖП, мм, медиана (25 и 75 перцентили)

12 (11-17)

Толщина ЗС ЛЖ, мм, медиана (25 и 75 перцентили)

12 (10-15)

Сокращения: АК — аортальный клапан, ДИ — доверительный интервал, ЗС ЛЖ — задняя стенка левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, МЖП — межжелудочковая перегородка, ППТ — площадь поверхности тела, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — фиброзное кольцо, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечна недостаточность.

Таблица 2

Операционные параметры

Параметры

n=277

Длительность, мин

Операции, медиана (25 и 75 перцентили)

235 (202-282)

ИК, медиана (25 и 75 перцентили)

112 (95-130)

ИМ, медиана (25 и 75 перцентили)

87 (75-103)

Комбинированные вмешательства, n (%)

144 (41,2%)

Сокращения: ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда.

Таблица 3

Послеоперационные данные

Параметры

n=277

Госпитальная летальность, n (%)

5 (1,8)

Аортальная регургитация, n (%)

Отсутствует

183 (66,1)

Незначительная

91 (32,9)

Умеренная

3 (1)

Тяжелая

0

Пиковый градиент на АК, мм рт.ст.,
медиана (25 и 75 перцентили)

12 (8-16)

Средний градиент на АК, мм рт.ст.,
медиана (25 и 75 перцентили)

6 (4-8)

ЭПО, см2, медиана (25 и 75 перцентили)

2 (2-3)

Умеренное-тяжелое НПП, n (%)

0

ФВ ЛЖ, %, медиана (25 и 75 перцентили)

58 (54-62)

Реоперация по поводу кровотечения, n (%)

6 (2,2)

Имплантация ЭКС, n (%)

2 (0,7)

Пункция перикарда, n (%)

3 (1,1)

Плевральная пункция, n (%)

27 (9,7)

Инсульт, n (%)

2 (0,7)

ИЭ, n (%)

0 (0)

ОПП, n (%)

4 (1,4)

Период госпитализации, дней, медиана (25 и 75 перцентили)

14 (11-20)

Сокращения: АК — аортальный клапан, ИЭ — инфекционный эндокардит, НПП — несоответствие пациент-протез, ОПП — острое почечное повреждение, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЭКС — электрокардиостимулятор, ЭПО — эффективная площадь открытия.

Рис. 2. Послеоперационные ЭхоКГ параметры.

Примечание: А — пиковый градиент давления на АК в динамике, Б — средний градиент давления на АК в динамике, В — площадь открытия АК в динамике.

Сокращение: АК — аортальный клапан.

Рис. 3. Кривая Каплана-Мейера для клинических исходов

Примечание: А — выживаемость пациентов, Б — свобода от реоперации, В — свобода от АР ≥2 степени.

Сокращения: АК — аортальный клапан, АР — аортальная регургитация

Обсуждение

Техника использования аутоперикарда в хирургии АК не новая. Еще в 1963г Bjoerk VO и Hultquist G выполнили протезирование АК аутоперикардом [10]. Однако широкого распространения техника не получила из-за непрочности необработанного аутоперикарда и деградации в последующем. Интерес к глутаральдегид-обработанному перикарду возобновился после публикации Ozaki S, et al. в 2007г [3]. На наш взгляд, Ozaki S выделил три принципиальных отличия использования аутоперикарда в хирургии АК от его предшественников:

1) стандартизация и использование специальных шаблонов для вырезания створок в зависимости от межкомиссуральных расстояний,

2) концентрация глутаральдегида изменена на 0,6%,

3) вырезания створок из аутоперикарда значительно большего размера чем нативные створки, что позволит в будущем служить более продолжительный срок.

Не так давно был опубликован документ для стандартизации методики, т. к. разные клиники начали использовать разные технологии и модификации [6].

Ozaki S, et al. сообщили о среднем пиковом градиенте давления 15,2±6,3 мм рт.ст. через 8 лет наблюдения [4]. Iida Y, et al. сообщили, что пиковый градиент давления на АК через 1 нед. после операции и 26 мес. составил 23,1±14,5 мм рт.ст. и 19±8,6 мм рт.ст., соответственно [11]. В серии у Koechlin L, et al. пиковый и средний градиент составили 12 (8-17) мм рт.ст. и 6 (5-9) мм рт.ст. [12]. Krane M, et al. сообщили, что пиковый и средний градиенты давления составили 16,1±8,1 мм рт.ст. и 8,9±3,8 мм рт.ст., соответственно, а средняя ЭПО АК — 2,1±0,7 см2 при выписке, такие показатели оставались стабильными в течение 1 года наблюдения [13]. Аналогичные результаты были опубликованы Benedetto U, et al.: пиковый и средний градиенты давления на АК и 16±3,7 мм рт.ст. и 9±2,2 мм рт.ст. через в 12,5 мес. [14]. В Италии Pirola S, et al. сообщили, что пиковый и средний градиенты давления на АК составили 10,9±5,4 мм рт.ст. и 7,5±3,9 мм рт.ст. через 3 мес. после операции [15]. Во Вьетнаме Ngo HT, et al. сообщили, что пиковый и средний трансклапанные градиенты составили 11,9±2,3 мм рт.ст. и 6,8±1,4 мм рт.ст. через 1 нед. [16]. В Швейцарии Khatchatourov G, et al. сообщили, что пиковый и средний трансклапанные градиенты составили 14±5 и 8±3 мм рт.ст. через 24 мес. [17]. Низкие градиенты естественно связаны с большим ЭПО АК. Krane M, et al. сравнили ЭПО АК между пациентами, перенесшими операцию Ozaki и протезирование АК протезом Trifecta (St Jude Medical), который, как известно, обладает лучшим гемодинамическим профилем (более низкие градиенты) по сравнению с другими имеющимися биологическими протезами [13]. Послеоперационные гемодинамические показатели как градиенты давления на АК и ЭПО были лучше после операции Ozaki. Так, по нашим данным, пиковый и средний градиенты давления составили 12 (9-15) мм рт.ст. и 6 (4-8) мм рт.ст., а ЭПО АК составила 2 (2-2) см2 (табл. 4).

Таблица 4

ЭхоКГ данные в среднесрочном периоде

Параметры

n=175

Аортальная недостаточность, n (%)

Отсутствует

84 (48)

Незначительная

77 (44)

Умеренная

6 (3,4)

Тяжелая

7 (4)

Пиковый градиент на АК, мм рт.ст., медиана (25 и 75 перцентили)

12 (9-15)

Средний градиент на АК, мм рт.ст., медиана (25 и 75 перцентили)

6 (4-8)

ЭПО, см2, медиана (25 и 75 перцентили)

2 (2-2)

Умеренное-тяжелое НПП, n (%)

0

ФВ ЛЖ, %, медиана (25 и 75 перцентили)

57 (54-62)

Сокращения: АК — аортальный клапан, НПП — несоответствие пациент-протез, ЭПО — эффективная площадь открытия, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Согласно литературным данным частота умеренного НПП после протезирования АК колеблется от 20 до 70%, а тяжелого НПП — от 2 до 11% [18]. В последующем было показано, что НПП увеличивает госпитальную и отдаленную летальность [19]. Операция Ozaki сохраняет естественное участие кольца в сердечным цикле, тем самым приводит к отличным гемодинамическим показателям с максимальной ЭПО АК. У пациентов с узким ФК АК после операции Ozaki гемодинамические показатели оказались лучше, чем после использования биологических протезов, пиковый градиент давления на АК составил 18,3±9,4 мм рт.ст., а индексированная ЭПО АК 1,18±0,35 см22 [20]. Sá MP, et al. проанализировали результаты 106 пациентов с узким ФК АК, кому была выполнена операция Ozaki [21]. Так, по их данным, пиковый и средний градиенты после операции составили 11,8±5,9 мм рт.ст. и 7,3±3,5 мм рт.ст., соответственно, а ЭПО АК — 2,5±0,4 см2, индексированная ЭПО АК — 1,3±0,3 см22 [21]. По данным других авторов, в среднесрочном периоде по сравнению с ранним послеоперационным периодом снизились пиковый и средний градиенты на АК (пиковый с 22,9±5,9 мм рт.ст. до 18,3±9,4 мм рт.ст., средний с 11,7±6,0 мм рт.ст. до 9,3±5,4 мм рт.ст.), а индексированная ЭПО увеличилась с 1,02±0,26 см22 до 1,18±0,35 см22 [19]. Таким образом, было показано, что операция Ozaki имеет отличные гемодинамические показатели не только у больных с нормальным ФК АК, а также у больных с узким ФК АК.

Заключение

Операция Ozaki у больных с патологией АК имеет хорошие непосредственные и среднесрочные гемодинамические показатели по данным ЭхоКГ. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами необходимо для оценки отдаленных результатов этой новой, перспективной процедуры. Сохраняется потребность в проведении крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих хирургию Ozaki протезирования АК с использованием биологического протеза.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

аортальная регургитация аортальный клапан аортальный стеноз неокуспидализация аортального клапана приобретенный порок сердца процедура Ozaki эхокардиография

Для цитирования

Рашидова Т.К., Энгиноев С.Т., Чернов И.И., Колесников В.Н., Комаров Р.Н., Белов В.А., Гамзаев А.Б., Арутюнян В.Б., Кадыралиев Б.К., Семагин А.П., Кузнецов Д.В., Зыбин А.А., Тлисов Б.М., Калинина М.Л., Коновалов Н.С., Болурова А.М., Джамбиева М.Н., Скородумова Е.Г. Гемодинамические характеристики аортального клапана после операции Ozaki по данным эхокардиографии: многоцентровое ретроспективное исследование. Российский кардиологический журнал. 2024;29(1S):5636. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5636. EDN: NKECRO-

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше