Статьи Фибрилляция предсердий

Взаимосвязь приема ривароксабана и апиксабана с большими ишемическими или геморрагическими событиями у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ретроспективное когортное исследование реальной клинической практики.

Фибрилляция предсердий (ФП) ассоциирована со значительным увеличением риска инсульта и других ишемических событий. В схеме лечения ФП важным компонентом для ...

0
232
Статьи

Определение оптимальной стратегии ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при позднем поступлении в центр чрескожного коронарного вмешательства (более 12 часов)

0
392
Изображение статьи

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции среди причин смертности, при этом максимальная летальность среди всех форм ИБС отмечается при развитии инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST). Согласно статистическим данным, в России в 2020г от ИБС умерли 508,6 тыс. человек [1]. ИМ может стать дебютом ИБС либо быть ее проявлением у лиц с уже установленным диагнозом [2]. Успех лечения пациентов данного профиля во многом зависит от своевременного оказания специализированной медицинской помощи, в первую очередь — от восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии (ИСА), которого необходимо достичь в течение минимального срока от момента начала заболевания с применением медикаментозной или инвазивной стратегии. Однако далеко не всегда пациенты с ИМпST поступают в специализированные центры, выполняющие чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в ранние сроки развития заболевания, при этом госпитализация больного более, чем через 12 ч от начала симптомов ишемии миокарда, является предиктором неблагоприятного исхода и свидетельствует о высоком риске смерти. В случае поступления пациента с ИМпST >12 ч от начала симптомов ишемии миокарда, тромболитическая терапия не применяется, и в качестве метода реваскуляризации используется ЧКВ. Однако именно такие пациенты в реальной клинической практике зачастую ведутся консервативно.

К настоящему моменту опубликованы данные нескольких регистров, которые свидетельствуют о том, что отсроченная реваскуляризация (>12 ч от начала симптомов), выполненная у пациентов с ИМпST, приводит к улучшению их выживаемости как в краткосрочном периоде, так и в долгосрочном [3-5]. Этот факт может быть объяснен гипотезой “открытой артерии”, предложенной К. Кимом и Е. Браунвальдом, согласно которой даже достаточно позднее восстановление кровотока по окклюзированной артерии снижает выраженность постинфарктного ремоделирования миокарда и улучшает отдаленные исходы пациентов [6].

В действующей версии рекомендаций Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда (2018г) класс рекомендаций рутинного первичного ЧКВ у пациентов, госпитализированных >12 ч от начала симптомов, достигает IIA, что означает наличие противоречивых данных и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения, при этом большинство данных/мнений говорит о его пользе/эффективности [7].

Учитывая отсутствие полной ясности в отношении тактики лечения пациентов с ИМпST, поступивших в период 12-48 ч после начала симптомов, нами был проведен обзор доступных литературных источников, изучавших исходы таких больных в зависимости от инвазивной или консервативной стратегии их ведения, а также ретроспективный анализ данных Самарского регионального регистра по острому коронарному синдрому за 2013-2018гг.

Материал и методы

Обзорное исследование проводилось с сентября 2019г по май 2020г. Поиск проводился в следующих информационных системах: PubMed, Cochrane library, с использованием ключевых слов: acute myocardial infarction (острый инфаркт миокарда), acute coronary syndrome with ST segment elevation (острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST), percutaneous coronary intervention (чрескожное коронарное вмешательство), revascularization (реваскуляризация). Критерии включения были следующими: рандомизированное распределение на группы лечения, сравнение ЧКВ с консервативным ведением больных, гемодинамическая стабильность пациентов, ЧКВ полностью окклюзированной ИСА, выполненное >12 ч после появления симптомов ишемии миокарда. В итоге критериям нашего обзора соответствовало 8 работ, из них 5 клинические исследования и 3 метаанализы (рис. 1). К настоящему моменту проведено небольшое количество исследований по изучению целесообразности выполнения позднего ЧКВ при ИМпST, при этом полученные данные противоречивы.

Рис. 1. Блок-схема идентификации исследований.
Сокращение: ИМ — инфаркт миокарда.

Обзор исследований

Исследование BRAVE-2 (2005) [8] оценивало как краткосрочные, так и долгосрочные исходы у пациентов, поступивших с ИМпST через 12-48 ч от начала симптомов, в зависимости от стратегии лечения. В это исследование было включено 365 пациентов с ИМпST, поступивших в поздние сроки от начала симптомов. Больные были рандомизированы на группу инвазивного лечения (n=182) и группу консервативного лечения (n=183). Длительность наблюдения за пациентами составила 4 года. На первом этапе в качестве первичной конечной точки рассматривался финальный размер ИМ, который оценивался с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографией сразу после рандомизации и через 5-10 дней. По результатам статистического анализа было показано, что инвазивная стратегия у пациентов, поступивших с ИМпST >12 ч после начала симптомов, связана со спасением объема жизнеспособного миокарда и уменьшением конечного размера ИМ. Согласно полученным результатам, финальный размер ИМ был достоверно меньше у пациентов в инвазивной группе по сравнению с консервативной группой — 8,0% (2,0-15,8) и 12% (3,2-25,0) от размера левого желудочка (ЛЖ); P=0,004. Индекс сохраненного миокарда составил в инвазивной группе 0,44 (0,13-0,8) vs 0,23 в консервативной группе (0,0-0,5); P<0,001. На втором этапе исследования BRAVE-2 оценивались частота развития смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульта, необходимость выполнения реваскуляризации. В группе больных, перенесших ЧКВ, смерть наступила у 20 пациентов (11,1%; 95% доверительный интервал (ДИ) 7,3-16,7), и у 34 пациентов (18,9%; 95% ДИ 13,9-25,4) в группе медикаментозной терапии (нескорректированное отношение рисков (ОР) 0,57; 95% ДИ 0,33-0,99; Р=0,047; скорректированное ОР 0,55; 95% ДИ 0,31-0,97; Р=0,04). Частота возникновения ИМ и инсульта, зарегистрированная в течение 4 лет, не различалась между группами: ИМ возник у 12 пациентов (6,8%; 95% ДИ 3,9- 11,7) в группе инвазивного лечения и у 10 пациентов (5,6%; 95% ДИ 3,0-10,1) в группе консервативного лечения (нескорректированный ОР 1,20; 95% ДИ 0,52-2,78; Р=0,66); инсульт развился у 3 пациентов (1,6%), перенесших ЧКВ, и у 2 больных (1,1%), получавших только медикаментозную терапию; Р=0,65. Последующая реваскуляризация ИСА была выполнена 45 пациентам в инвазивной группе, в то время как в группе консервативного ведения — 125 больным (25,8% vs 69,1%; Р=0,001). Авторы исследования делают вывод, что проведение ЧКВ даже в поздние сроки (>12 ч от начала симптомов ишемии миокарда) не только сохраняет объем жизнеспособного миокарда, но и улучшает долгосрочный прогноз, снижая частоту сердечно-сосудистых осложнений и уменьшая летальность в группе инвазивной стратегии лечения [3].

Цель исследования Gierlotka M, et al. (2011) состояла в том, чтобы выяснить, улучшает ли реперфузия при первичном ЧКВ 12-мес. выживаемость у пациентов с ИМпST при позднем поступлении. Использовались данные польского регистра острого коронарного синдрома (PL-ACS). Информация собиралась квалифицированными врачами, и первоначально в анализ было включено 23517 пациентов с ИМпST, которые госпитализировались в стационары с июня 2005г по август 2006г. Критериями исключения стали: кардиогенный шок, отек легких, проведенный тромболизис. В итоге были проанализированы данные 2036 пациентов с ИМпST, поступивших в период от 12 до 24 ч от начала симптомов ишемии миокарда. Больные, которым проводилась коронарография в этот временной период, включались в группу инвазивного лечения, которую составили 910 (44,7%) человек (92% из них перенесли реперфузию методом ЧКВ). Все остальные пациенты, получавшие только медикаментозную терапию или коронарографию, выполненную через 24 ч после появления симптомов, были включены в группу консервативной стратегии. Через 12 мес. были оценены основные исходы: смерть от всех причин, рецидивирующий ИМ, инсульт. У пациентов с инвазивным подходом отмечалось статистически значимое снижение смертности через 12 мес., в сравнении с больными с консервативным подходом (9,3% vs 17,9%; Р<0,0001). Основной вывод данного анализа заключается в том, что современная клиническая тактика инвазивного лечения пациентов с ИМпST, несмотря на их позднее поступление, приводит к снижению 12-мес. смертности по сравнению с консервативным подходом [4].

В исследовании Fan Y, et al. (2015) изучены данные пациентов с ИМпST, которые были госпитализированы в период с 2009 по 2011гг в ЧКВ центры. В целом в анализ было включено 1090 пациентов, которые или перенесли позднее ЧКВ (n=786), или получали только стандартную медикаментозную терапию (n=304). ЧКВ считалось поздним, если время от начала симптома до выполнения баллонной ангиопластики составляло >24 ч. Критериями исключения были определены: идиопатическая кардиомиопатия, врожденные пороки сердца, клапанные пороки сердца, ревматические или аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, тяжелая дисфункция печени или почек или другие неконтролируемые системные заболевания, а также невозможность проведения ЧКВ. Первичная конечная точка включала такие неблагоприятные сердечно-сосудистые события, как смерть от всех причин, сердечнососудистая смерть, повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН), повторная госпитализация по поводу симптомов стенокардии, рецидивирующий нефатальный ИМ, повторная коронарная реваскуляризация и инсульт. Были изучены эхокардиографические параметры, характеризующие процесс ремоделирования ЛЖ. Исходно данные показатели в сравниваемых группах не различались. Средний период наблюдения составил 36 мес. В группе консервативного лечения ремоделирование ЛЖ было более выраженным по сравнению с группой, в которой больным проводилось позднее ЧКВ. Пациенты в консервативной группе имели больший диаметр, объем и массу ЛЖ, у них регистрировались более выраженные нарушения сократительной функции ЛЖ. Статистический анализ с применением логистической регрессии показал, что позднее ЧКВ независимо и отрицательно коррелирует с ремоделированием ЛЖ (отношение шансов 0,356; 95% ДИ 0,251-0,505; Р<0,001). Анализ Каплана-Мейера показал более низкий риск развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, смерти от всех причин и повторной госпитализации по поводу декомпенсации СН в группе позднего ЧКВ в сравнении с группой консервативного лечения [5].

В исследовании TOSCA-2 (2006) рассматривалось влияние ЧКВ на показатели сократимости миокарда и его ремоделирования у стабильных пациентов, перенесших ИМпST от 3 до 28 сут. назад. Оценивались фракция выброса (ФВ) ЛЖ и конечные систолический (КСО) и диастолический объемы (КДО) ЛЖ через 1 год после рандомизации. В период с мая 2000г по июль 2005г пациенты с окклюзированной нативной ИСА (n=381) были рандомизированы на две группы: ЧКВ со стентированием и группу медикаментозной терапии. Повторная коронарография и ангиография ЛЖ была выполнена через 1 год после рандомизации (n=332, 87%). В качестве конечных точек анализировались проходимость ИСА, изменение ФВ ЛЖ, КСО и КДО. По окончанию периода наблюдения было установлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ (Р=0,001) в обеих группах в сравнении с исходными значениями, без межгрупповых различий: ЧКВ 4,2±8,9 (n=150) vs медикаментозной терапии 3,5±8,2 (n=136; Р=0,47). Медиана изменения (интерквартильный диапазон) индекса КСО ЛЖ уменьшилась на 0,5 мл/м2 (9,3-5,0) в инвазивной группе против увеличения на 1,0 мл/м2 (5,7-7,3) в медикаментозной группе (Р=0,1). Медиана изменения индекса КДО ЛЖ достигла 3,2 (8,2-13,3) vs 5,3 (4,6-23,2) мл/ м2 (Р=0,07) в группах ЧКВ (n=86) и медикаментозной терапии (n=76), соответственно. Исследование выявило тенденцию к улучшению изученных показателей при условии выполнения ЧКВ пациентам с ИМпST при позднем поступлении в стационар, однако различия не достигали статистической значимости [9].

Abbate A, et al. (2008) выполнили метаанализ десяти рандомизированных исследований, сравнивавших выживаемость гемодинамически стабильных пациентов в группах ЧКВ и консервативного лечения при условии позднего поступления в специализированный стационар. Общее число больных составило (n=3560). Продолжительность наблюдения варьировала от 42 дней до 10,2 лет (в среднем медиана наблюдения -2,8 года). Пациенты были разделены на группу ЧКВ (n=1779) и группу консервативного лечения (n=1781). Число смертельных исходов составило 112 (6,3%) и 149 (8,4%), соответственно, что свидетельствует о статистически значимом улучшении выживаемости в группе ЧКВ (отношение шансов 0,49; 95% ДИ 0,26-0,94; Р=0,03). Кроме того, было выявлено увеличение ФВ ЛЖ в группе ЧКВ на 4,4% (95% ДИ 1,1-7,6; Р=0,009) по сравнению с группой консервативного лечения. Таким образом, результаты статистического анализа показали, что хирургическая тактика ведения ассоциировалась с лучшим прогнозом для жизни и приводила к нарастанию ФВ ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ 3-28 сут. назад, в сравнении с медикаментозным лечением [10]. Ограничениями данного исследования являются значительный разброс по срокам, прошедшим от начала симптомов (12 ч — 60 сут.), и отсутствие данных по оптимальному времени проведения ЧКВ.

В исследовании Appleton DL, et al. (2008) был выполнен метаанализ пяти исследований, в которые вошли в общей сложности 648 пациентов: 342 из них составили группу ЧКВ и 306 — группу консервативного лечения. По результатам работы было установлено наличие статистически значимого различия в приросте ФВ ЛЖ в пользу ЧКВ группы (+3,1%, 95% ДИ 1,0- 5,2, P<0,0004). Кроме того, были выявлены статистически значимые различия в изменениях как КДО ЛЖ (уменьшение на 5,1 мл в пользу ЧКВ, 95% ДИ от -9,4 до -0,8; P=0,02), так и КСО ЛЖ (уменьшение на 5,3 мл в пользу ЧКВ, 95% ДИ от -8,3 до -2,4; P=0,0005). Авторы сделали вывод, что поздняя реваскуляризация окклюзированной ИСА может улучшить систолическую функцию миокарда и снизить выраженность его ремоделирования, что поддерживает гипотезу “открытой артерии”, упоминавшуюся ранее [11].

В метаанализе Hai-Tao Yang, et al. (2019) были оценены результаты 18 исследований, включивших 14677 пациентов, из которых 5157 получили позднюю реперфузию ЧКВ и 9520 медикаментозную терапию. В данный анализ вошли рандомизированные контролируемые исследования, а также обсервационные и когортные исследования, в которых пациентам с ИМ была выполнена поздняя реперфузия (>12 ч) или назначена медикаментозная терапия. Среднее время наблюдения составило 12 мес. Авторы сравнивали такие исходы, как смертность от всех причин, неблагоприятные сердечно-сосудистые события, декомпенсация СН в группах консервативного лечения и позднего ЧКВ. Результаты анализа установили, что позднее ЧКВ ассоциировалось со снижением смертности от всех причин (ОР 0,60; 95% ДИ 0,44- 0,83; Р=0,002), основных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов (ОР 0,67; 95% ДИ 0,50 0,89; Р<0,001) и СН (ОР 0,76; 95% ДИ 0,60-0,97; Р=0,03) в сравнении с медикаментозной терапией. Также наблюдалась тенденция к снижению рецидивирования ИМ в группе инвазивного лечения (ОР 0,70; 95% ДИ 0,47-1,05; Р=0,08). При этом позднее ЧКВ статистически значимо улучшало исходы только в случае, если выполнялось в период 12-48 ч от начала симптомов ишемии, в то время как проведение реваскуляризации в более поздние сроки (2-60 сут.) не оказывало положительного влияния [12].

Исследование OAT (2006) является одной из работ, которые указывают на отсутствие преимуществ по отдаленным исходам при проведении ЧКВ у пациентов в течение 3-28 дней от начала симптомов ишемии миокарда с сохраняющейся окклюзией ИСА. В это исследование с февраля 2000г по декабрь 2005г включались пациенты (n=2166) с тотальной окклюзией ИСА, поступившие в период 3-28 сут. от начала симптомов ишемии миокарда. Исключались больные с СН III-IV классов по NYHA, шоком, уровнем креатинина >221 мкмоль/л, значимым поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, приступами стенокардии в покое, выраженной ишемией, выявленной при нагрузочном тесте. Пациенты были рандомизированы в группу ЧКВ (n=1082) и в группу медикаментозного ведения (n=1084). Первичной конечной точкой была совокупность смерти от разных причин, ИМ, госпитализации по поводу СН IV класса по NYHA. Средний срок наблюдения составил 2,8 года. В итоге запланированные исходы имели место у 161 пациента в инвазивной группе по сравнению с 140 пациентами в группе медикаментозной терапии. Общая частота первичной конечной точки за 4 года составила 17,2% в группе ЧКВ vs 15,6% в группе консервативного ведения (ОР 1,16; 95% ДИ 0,92-1,45; P=0,20). Частота ИМ между группами также не различалась, составив 7,0% в группе больных с проведенным ЧКВ vs 5,3% в группе медикаментозного лечения (ОР 1,36; 95% ДИ 0,92-2,00; P=0,13). Частота СН IV класса по NYHA составила 4,4% в группе инвазивной тактики ведения и 4,5% в группе пациентов, которым ЧКВ не проводилось (P=0,92). Смертность от разных причин — 9,1% и 9,4% в группах, соответственно (P=0,81). Авторы данного исследования делают вывод, что эффективность ЧКВ у стабильных больных с сохраняющейся окклюзией ИСА, поступивших от 3 до 28 сут. от начала симптомов, оказалась сопоставимой с оптимальной консервативной терапией [13].

Для объединённого анализа включённых в обзор публикаций представилось возможным использовать 11 исследований, т.к. в них были прописаны необходимые детальные данные. Общее количество пациентов составило 15038. В инвазивную группу вошло 5660 пациентов, в консервативную — 9378 человек. Комбинированной конечной точкой были выбраны основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, такие как смерть, ИМ, госпитализация по поводу СН. Данные исходы были значительно выше в консервативной группе (12,6%) по сравнению с инвазивной группой (9,2%) (ОР 1,3; 95% ДИ 1,2- 1,5; P<0,05).

В таблице 1 представлен перечень работ, включенных в метаанализы и обзор по данной теме с указанием основных характеристик популяции пациентов, длительности наблюдения и полученных результатов.

Учитывая противоречивые данные о целесообразности проведения инвазивной процедуры пациентам с ИМпST, поступившим в ЧКВ-центр через 12-48 ч от начала симптомов, нами был проведен ретроспективный анализ данных Самарского регионального регистра по острому коронарному синдрому за 2013-2018гг.

Таблица 1

Характеристики исследований

Результаты

За указанный временной период число пациентов с ИМпST, поступивших 12-48 ч от начала симптомов ишемии миокарда, составило 606. Далее из анализа были исключены следующие пациенты: с показаниями к выполнению первичного ЧКВ, с тяжелой сопутствующей патологией, с наличием показаний к приему пероральных антикоагулянтов; перенесшие введение тромболитического препарата в индексную госпитализацию, лица старше 80 лет. В итоге популяция исследования составила 258 человек. Средний возраст пациентов достигал 60±11 года. Больные были разделены на две группы в зависимости от первоначально выбранной стратегии ведения: группа инвазивного (I) и группа консервативного (II) лечения. Пациентам I группы, помимо оптимальной медикаментозной терапии, выполнялась коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией ИСА (n=193; 74,8%). Группа II получала только оптимальную медикаментозную терапию, без ЧКВ (n=65; 25,2%). Анализировалась частота летальных исходов за период госпитализации. Данный показатель был значительно выше во II группе (7,9%) в сравнении с группой I (0,5%) (ОР 14,8; 95% ДИ 1,7-124,7; P<0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что инвазивная стратегия улучшает госпитальную выживаемость у пациентов с ИМпST, поступивших в период 12-48 ч после начала симптомов ишемии. Эти результаты согласуются с выводами целого ряда работ, описанных выше [3-5][10][12].

Обсуждение

Анализ работ, представленных в данном обзоре, свидетельствует, что большинство авторов установили благоприятное влияние позднего ЧКВ на выживаемость больных, частоту сердечно-сосудистых осложнений, выраженность ремоделирования миокарда.

Следует особо отметить, что в рассматриваемых исследованиях отсутствуют единые критерии, по которым пациентов включали в группы консервативного и инвазивного лечения. Ряд авторов в группу хирургического вмешательства относили не только тех пациентов, которым проводилось стентирование ИСА, но и больных, которым была выполнена лишь коронароангиография. В других исследованиях выполнение коронароангиографии рассматривалось как диагностическая процедура. На наш взгляд, более правильным является классификация пациентов, перенесших только коронароангиографию без последующего стентирования, в группу оптимальной медикаментозной терапии. Также во многих работах нет ясности по времени выполнения ЧКВ.

Улучшение прогноза жизни у пациентов с ИМпST при позднем поступлении в случае выполнения им ЧКВ можно объяснить несколькими причинами. Вопервых, жизнеспособный миокард в бассейне ИСА может сохраняться и после 12 ч от начала симптомов ИМ, при этом открытие ИСА благоприятно влияет на спасение “гибернирующих” кардиомиоцитов, даже если оно происходит достаточно поздно и выходит за пределы стандартного срока, установленного для спасения миокарда от некроза [6]. Во-вторых, даже поздняя реперфузия ускоряет процесс заживления тканей после перенесенного ИМ, в течение которого большая популяция инфильтрирующих клеток может играть значительную роль в синтезе коллагена и лизиса некротизированного миокарда. Поздняя реперфузия не только способствует пролиферации кардиомиоцитов, но и защищает их от апоптоза [14]. В-третьих, коллатеральное кровообращение является одним из факторов, сохраняющих коронарный кровоток на уровне, необходимом для поддержания жизнеспособности миокарда после коронарной окклюзии, что и определяет возможность функционального восстановления ЛЖ после поздней механической реперфузии [15-17].

Ограничением нашего обзора являются следующие представленные моменты. Критерием включения в наш обзор была полная окклюзия ИСА, при этом выводы данной публикации не распространяются на группу больных со спонтанной поздней реканализацией. Несколько опубликованных исследований, включенных в метаанализы, не содержали детального описания данных. Следует учесть возможность синергетического влияния на исходы исследования BRAVE-2, применение не только ЧКВ в изучаемой группе больных, но и абциксимаба.

Заключение

Таким образом, большинство проанализированных нами источников литературы свидетельствуют о том, что выбор инвазивной стратегии ведения пациентов с ИМпST, поступивших в ЧКВ-центр через 12-48 ч от начала симптомов, улучшает их госпитальный и долгосрочный прогноз. Результаты ретроспективного анализа, проведенного нами, показали улучшение выживаемости в течение периода госпитализации. С одной стороны, патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного феномена, достаточно подробно описаны. С другой стороны, опубликовано несколько работ, не подтверждающих преимуществ ЧКВ у данной категории пациентов. Более того, до настоящего времени нет однозначного мнения о сроках, в течение которых выполнение ЧКВ улучшает прогноз пациентов в случае их поступления в ЧКВ центр >12 ч от начала заболевания. Целесообразным представляется проведение проспективного рандомизированного исследования для окончательного определения влияния отсроченного ЧКВ на исходы пациентов и определения временного периода, в течение которого инвазивное лечение статистически значимо повышает выживаемость у данного профиля.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

Острый инфаркт миокарда острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST реваскуляризация чрескожное коронарное вмешательство

Для цитирования

Воронцова С.А., Павлова Т.В., Хохлунов С.М., Подлипаева А.А. Определение оптимальной стратегии ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при позднем поступлении в центр чрескожного коронарного вмешательства (более 12 часов). Российский кардиологический журнал. 2021;26(3S):4518. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4518

Скопировать

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше