Статьи Инфаркт миокарда

Нерешенные вопросы повышения физической активности после инфаркта миокарда

По данным Федеральной службы государственной статистики России уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на протяжении последних 20 лет имел тенденцию ...

Д. Ю. Седых О. Н. Хрячкова еще 2

Изображение статьи
0
538
Статьи

Валидизация шкалы SIRENA для оценки риска госпитальной смерти у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии на независимой выборке

0
203
Изображение статьи

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является распространенным заболеванием, с которым сталкивается большинство клиницистов. Стратификация риска смерти важна и для прогноза, и для лечения ТЭЛА. Действующие рекомендации Европейского общества кардиологов [1] определяют, что первым шагом в оценке риска должно быть выявление гемодинамической нестабильности и, если таковая имеется, срочное рассмотреть вопроса о применении системных тромболитиков. В отсутствие шока существует множество клинических показателей, биохимических маркеров и данных визуализирующих методик, которые также могут быть использованы для оценки риска летального исхода [2]. Общепринятой моделью прогнозирования неблагоприятных исходов является индекс PESI или его упрощённая форма sPESI. Однако за рамками этой шкалы остаются многие важные факторы, влияющие на прогноз пациентов с ТЭЛА. Поэтому поиски надежных инструментов стратификации риска продолжаются.

Эрлихом А. и др. [3] был предложен новый инструмент прогностической оценки риска смерти у пациентов с ТЭЛА — шкала SIRENA, состоящая из клинических, лабораторных и эхокардиографических переменных. В ходе исследования было показано, что шкала SIRENA по прогностической точности не уступает рекомендованному индексу sPESI, а добавление значения шкалы SIRENA к индексу sPESI позволяет повысить прогностическую точность, идентифицируя больше пациентов с высоким риском летального исхода за время госпитализации [3]. Однако данная шкала не была валидирована на других независимых выборках с ТЭЛА.

Целью данного исследования явилась валидизация возможностей шкалы SIRENA в оценке риска госпитальной смерти у пациентов с ТЭЛА на независимой выборке.

Материал и методы

Ретроспективное одноцентровое исследование проводилось на базе крупного кардиологического центра, имеющего многолетний опыт ведения пациентов с ТЭЛА. Критерии включения в исследование: код МКБ-10 ТЭЛА (I26) по данным медицинской информационной системы: возраст старше 18 лет; подтвержденный диагноз ТЭЛА на основе результатов компьютерной томографии с контрастированием легочной артерии или ангиопульмонографии или патологоанатомического исследования, первый эпизод ТЭЛА. В исследование включались пациенты, госпитализированные в период с 2004 по 2019гг. В связи с тем, что механизм развития ТЭЛА на фоне новой коронавирусной инфекции имеет несколько другой характер, мы приняли решение не включать в когорту пациентов, на которой будем проводить валидизацию, лиц, госпитализированных в 2020-2022гг.

Из медицинской информационной системы была проанализирована следующая информация о включенных в исследование пациентах: персональные данные о пациенте (пол, возраст), первый в жизни эпизод ТЭЛА, факторы риска (ФР), диагноз клинический и патологоанатомический, ФР ТЭЛА, объективные данные, результаты лабораторных (в т.ч. Д-димер, тропонин) и инструментальных методов исследования (эхокардиография, компьютерная томография), проводимое лечение. Ведение пациентов осуществлялось в соответствии с Европейскими рекомендациями соответствующего периода [1, 4, 5].

Оценка риска внутригоспитальной смертности проводилась с помощью шкалы SIRENA, включавшей в себя следующие компоненты: 1) фракция выброса левого желудочка <40%; 2) иммобилизация в предыдущие 12 мес.; 3) клиренс креатинина по Кокрофту-Голту <50 мл/мин; 4) синкопальное состояние как симптом ТЭЛА; 5) цианоз при поступлении в стационар. Каждому положительному признаку присваивается 1 балл. По результатам оценивается риск летального исхода в течение госпитализации: 0-1 балл — низкий риск, ≥2 баллов — высокий риск. Ранее было показано, что в регистре SIRENA одноименная шкала показала чувствительность 62,7% и специфичность 78,5% в отношении предсказания смертельных исходов за время госпитализации [3]. В качестве “золотого” стандарта, рекомендованного Европейскими рекомендациями, оценка риска внутригоспитальной летальности проводилась также с помощью индекса sPESI.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.

Статистическая обработка выполнялась в программе SPSS 20. Данные проверялись на нормальность распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова (n>50) или Шапиро-Уилка (n<50). Количественные данные представлены в виде медианы и квартильного диапазона — Ме (25%; 75%), качественные — в виде частоты, выраженной в абсолютном количестве пациентов и процентах — n (%). Сравнение количественных показателей в группах выполнялось при помощи критерия МаннаУитни, качественных — Хи-квадрата. Статистически значимым считали уровень p<0,05. Оценка прогностического значения шкалы SIRENA и индекса sPESI проводилась с помощью ROC-кривых.

Результаты

Всего в госпитальный регистр с 01.01.2004 по 31.12.2019 было включено 452 пациента, перенесших первый эпизод ТЭЛА (мужчин — 48,9%, медиана возраста — 60,0 (50,5-70,0) лет, минимум-максимум — 17-90 лет). Среди ФР преобладали хроническая сердечная или дыхательная недостаточность у 136 (30,1%), артериальная гипертензия у 271 (60,0%), пожилой возраст у 163 (36,1%), варикозная болезнь у 147 (32,5%), перенесенные венозные тромбоэмболические события у 111 (24,6%) пациентов (табл. 1). Указание на иммобилизацию в течение последних  12 мес. в анамнезе было только у 26 (5,8%) пациентов.

Таблица 1

Характеристики пациентов, включенных в исследование


Сокращения: ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Основными жалобами при поступлении (табл. 2) были одышка у 416 (92,0%), боль в груди у 171 (37,8%), кашель у 139 (30,8%), синкопе у 117 (25,9%). Цианоз верхней половины туловища регистрировался у 89 (19,7%) пациентов. Доля пациентов с гипотонией при поступлении составила 11,7%, доля пациентов с шоком — 5,5%.

Таблица 2

Клинические характеристики пациентов


Сокращения: ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ЧД — частота дыхания, ЧСС — частота сердечных сокращений.

По данным лабораторно-инструментальных методов обследования (табл. 3) электрокардиографические признаки ТЭЛА регистрировались у 283 (62,6%) пациентов, признаки дисфункции правого желудочка — у 381 (84,3%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей выявлен у 160 (35,4%).

Таблица 3

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования


Сокращения: ЛЖ — левый желудочек, НБПНПГ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ПБПНПГ — полная блокада правой ножки пучка Гиса, ПЖ — правый желудочек, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФВ — фракция выброса, ЦДК — цветное допплеровское картирование.

Тромболитическая терапия за время госпитализации проводилась у 63 пациентов с ТЭЛА (13,9%). Антикоагулянтную терапию в стационаре получали 433 пациента (95,8%), при этом парентеральные антикоагулянты — 390 (86,3%), а оральные антикоагулянты — 405 (89,6%) пациентов.

Прогностическое значение шкалы SIRENA

Общая госпитальная летальность составила 9,7% (44 пациента), закономерно возрастая с увеличением количества баллов по шкале SIRENA. В группе 0 баллов умерло 8 пациентов (4,1%); в группе 1 балл умерло 18 пациентов (10,8%); в группе 2 балла умерло 13 человек (18,8%); в группе 3 балла — 4 (22,2%) пациента; в группе 4 балла — летальность была 100% (1 госпитализированный пациент умер) (рис. 1).

Рис. 1. Связь различных значений прогностической шкалы SIRENA с частотой смертельных исходов за время госпитализации.

Шансы летального исхода в группе высокого риска по шкале SIRENA были в 3,34 раза выше, чем в группе низкого риска (95% доверительный интервал (ДИ): 1,74-6,43), различия были статистически значимыми (р<0,001) (рис. 2).

Для шкалы SIRENA значение площади под ROCкривой (рис. 3) в отношении госпитальной смерти составило 0,71±0,04 с 95% ДИ: 0,63-0,79. Чувствительность и специфичность шкалы SIRENA для высокого риска в нашей популяции составила 70,5% и 60,8%, соответственно.

Рис. 2. Госпитальная летальность у пациентов низкого и высокого риска по шкале SIRENA.
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов.

Рис. 3. ROC-анализ значимости шкалы SIRENA в прогнозировании смертельных исходов в стационаре.

Прогностическое значение индекса sPESI

За время госпитализации из 158 пациентов с низким риском по индексу sPESI (0 баллов) умерло 7 человек (летальность 4,4%), а среди 294 пациентов с высоким риском (≥1 балл) — 37 человек (12,6%). При сравнении летальных исходов в зависимости от риска по sPESI были получены практически статистически значимые различия (р=0,05) с увеличением шансов летального исхода в группе высокого риска в 3,11 раза (отношение шансов (ОШ) 3,11, 95% ДИ: 1,35-7,14) (рис. 4). Для индекса sPESI значение площади под ROC-кривой в отношении госпитальной смерти составило 0,69 (95% ДИ: 0,60-0,77), с чувствительностью 52,3% и специфичностью 75,5% для высокого риска (рис. 5).

Рис. 4. Госпитальная летальность у пациентов низкого и высокого риска по шкале sPESI.
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов.

Рис. 5. ROC-анализ значимости шкалы sPESI в прогнозировании смертельных исходов в стационаре.

Сравнение прогностического значения шкал SIRENA и sPESI

Дополнительно нами было проведено сравнение шкалы SIRENA с индексом sPESI. Доля пациентов, у которых риски по шкалам SIRENA и sPESI совпадали (т.е. были высоким или низким одновременно по обеим шкалам) составила 44,7%. У 66 пациентов, имевших высокий риск одновременно по обеим шкалам (sPESI и SIRENA), частота смертельных исходов за время госпитализации составила 24,2% (ОШ 4,09, 95% ДИ: 2,07-8,09; р<0,001).

Обсуждение

Прогнозирование краткосрочных исходов при ТЭЛА является крайне актуальным, т.к. это необходимо для определения прогноза и дальнейшей тактики лечения пациента. Общепринятой шкалой для оценки риска 30-дневной летальности у пациентов с эмболией легочной артерии является индекс PESI и его упрощённый вариант — sPESI [6]. При этом очевидно, что индекс sPESI не включает все возможные факторы неблагоприятного прогноза. Erkens PM, et al. показали, что не менее 30% пациентов с ТЭЛА и высокой степенью риска по данным индекса PESI могли бы получать лечение на амбулаторном этапе. В 75% случаев высокий риск по индексу PESI был обусловлен наличием онкологического заболевания, хотя сам факт наличия онкологического заболевания не связан с неблагоприятными краткосрочными исходами у пациентов с ТЭЛА [7]. Поэтому можно констатировать, что предлагаемая рекомендациями для использования модель PESI/sPESI всё же недостаточно точна, и поиск новых возможностей для улучшения прогнозирования у пациентов с ТЭЛА имеет важное клиническое значение.

Paiva LV, et al. предложили использовать для стратификации риска у пациентов с ТЭЛА шкалу GRACE, которая содержит важные гемодинамические параметры и маркеры поражения органов-мишеней, обеспечивая полноценную оценку тяжести заболевания пациента. В ходе проведения ретроспективного обсервационного когортного исследования не было отмечено никаких неблагоприятных исходов за период госпитализации у пациентов с количеством баллов по шкале GRACE ≤113 [8]. Муллова И.С. и др. подтвердили потенциальную полезность шкалы GRACE в отношении отбора пациентов с действительно низким риском, которым может быть выбрано амбулаторное лечение, т.к. не было отмечено никаких неблагоприятных исходов у пациентов с оценкой по шкале GRACE ≤118 баллов [9].

Предложенная Эрлихом А.Д. и др. шкала SIRENA содержит параметры, которые традиционно могут быть связаны с плохим прогнозом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (низкая фракция выброса левого желудочка, синкопальное состояние, цианоз, почечная дисфункция). В сравнении с общепринятым индексом sPESI в шкале SIRENA учитывается такой хорошо известный фактор неблагоприятного прогноза ТЭЛА, как синкопальное состояние, ассоциированный с повышенным риском ранней госпитальной смертности [10]. Анализ прогностической ценности шкалы SIRENA показал высокие значения чувствительности (62,7%) и специфичности (78,5%) в отношении предсказания летальных исходов.

По сравнению с исследованием Эрлиха А.Д., наша исследуемая популяция включала 452 vs 609 человек в регистре SIRENA, была сопоставима по возрасту (60,0 vs 63,0 лет), полу (48,9% мужчин vs 49,3%) и ФР.
При этом значение площади под ROC-кривой для шкалы SIRENA в прогнозировании госпитальных летальных исходов в исследовании Эрлиха А.Д. и др. составило 0,76 (95% ДИ: 0,69-0,83). Близкие результаты были получены и на нашей базе данных (AUC=0,71, 95% ДИ: 0,60-0,77). В оригинальном исследовании анализ прогностической ценности шкалы SIRENA в отношении предсказания летальных исходов показал значения чувствительности 62,7% и специфичности 78,5%. При этом на нашей выборке отмечалась большая чувствительность (70,5%) при незначительно меньшей специфичности метода (60,8%).

Ограничения исследования. Выполненное нами исследование является одноцентровым и ретроспективным. Вместе с тем по основным характеристика пациенты в нашей когорте существенно не отличались от пациентов, включенных в регистр SIRENA.

Заключение

В ходе нашего исследования шкала SIRENA показала высокую предсказательную способность в определении риска неблагоприятных исходов у пациентов с ТЭЛА высокого риска с чувствительностью 70,5% и специфичностью 60,8% (AUC=0,71, 95% ДИ: 0,60- 0,77). Это свидетельствует о том, что шкала SIRENA может использоваться дополнительно к индексу sPESI для стратификации риска у пациентов с ТЭЛА.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

sPESI стратификация риска тромбоэмболия легочной артерии шкала SIRENA

Для цитирования

Черепанова Н.А., Эрлих А.Д., Павлова Т.В., Муллова И.С., Дупляков Д.В. Валидизация шкалы SIRENA для оценки риска госпитальной смерти у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии на независимой выборке. Российский кардиологический журнал. 2022;27(2S):4984. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-4984

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше