Статьи

Резолюция онлайн-совещания экспертов Приволжского федерального округа по результатам исследования EMPEROR-Reduced “Новая эра в лечении пациентов с ХСН. От исследования EMPA-REG OUTCOME к исследованию EMPEROR-Reduced”

0
1036

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — важная проблема отечественной кардиологии вследствие роста заболеваемости и распространенности, которые наблюдаются несмотря на усилия по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), предпринятые на государственном уровне. По данным эпидемиологической программы исследований ЭПОХА-ХСН, 7% населения в Российской Федерации (РФ) страдает ХСН, причем доля пациентов с клинически тяжелой ХСН (III-IV функциональных классов) продолжает неуклонно расти в течение последних 18 лет [1][2]. Абсолютное число больных ХСН возрастает вследствие увеличения продолжительности жизни населения и за счет совершенствования методов лечения пациентов с ССЗ и сахарным диабетом (СД) [3][4].

Несмотря на существенные достижения в лечении пациентов с ХСН, в реальной клинической практике смертность от ХСН сохраняется на высоком уровне [2][5]. Известно, что наличие ХСН увеличивает смертность больных на 5-17,8% в год в зависимости от степени тяжести ХСН и коморбидности, со значительным увеличением риска смерти при сочетании ХСН и СД [3].

Эксперты различных стран мира оценивают стоимость ведения пациентов с ХСН как высокую, особенно при наличии повторной госпитализации [6][7][8]. По данным Американской ассоциации сердца, более половины всех затрат на ведение пациентов с ХСН приходились именно на госпитализации по поводу декомпенсации ХСН [9][10]. К сожалению, точный учет бремени ХСН в РФ невозможен, т.к. в амбулаторной практике ХСН не учитывается, а при госпитализации расценивается как осложнение различных заболеваний, и ведущим кодом по МКБ-10 в этом случаев чаще всего становится ишемическая болезнь сердца. По данным исследования в реальной клинической практике в РФ госпитализируются повторно до 78% пациентов в течение двух лет наблюдения [11].

Госпитализации не только увеличивают затраты на ведение пациентов с ХСН, но и являются важной конечной точкой клинических исследований, т.к. служат индикатором ухудшения прогноза и увеличения риска смерти у пациентов с ХСН [12]. Пациенты, которые госпитализируются 1 раз в 6 мес. или 2 раза в год, европейскими экспертами расцениваются как таргетная группа для интенсификации терапии ХСН [13].

Важным предиктором плохого прогноза как для пациентов с ССЗ и ХСН, так и для пациентов с СД 2 типа является прогрессирующее ухудшение функции почек. Необходимость профилактики ухудшения фильтрационной функции у пациентов с ХСН и СД 2 типа и связанного с этим снижения риска сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнений [14][15][16].

Выживаемость пациентов с ХСН, особенно при наличии госпитализации в анамнезе, остается неудовлетворительной [17][18], что требует широкого внедрения инновационных методов лечения данной патологии в реальную клиническую практику. Таким инновационным лечением пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, включая ХСН, является применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГК2), реализующим мультидисциплинарный подход к снижению риска сердечно-сосудистой смерти, повторных госпитализаций по причине сердечной недостаточности (СН) и снижения потери почечной функции, что было продемонстрировано в исследованиях EMPA-REG OUTCOME (Empaglif lozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) и EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction) [12][19][20][21][22].

Результаты cовещания

6 ноября 2020г состоялось онлайн-совещание экспертов Приволжского федерального округа, посвященное результатам многоцентрового исследования EMPEROR-Reduced, которые впервые были представлены на виртуальном конгрессе Европейского общества кардиологии 29 августа 2020г. Исследование EMPEROR-Reduced посвящено оценке безопасности и эффективности добавления эмпаглифлозина 10 мг по сравнению с плацебо к доказанной терапии у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Во вступительном слове профессор А.С. Галявич обратил внимание на существующую в актуальных рекомендациях по лечению ХСН этапность назначения базисной терапии и предложил рассмотреть место иНГK2 в схеме лечения ХСН с низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ).

В докладе профессора Н.Р. Хасанова “Сердечнососудистые исходы в исследованиях иНГК2” проведен анализ исследований сахароснижающих препаратов с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности и подчеркнуто, что эмпаглифлозин — единственный лекарственный препарат из класса иНГК2, доказавший снижение сердечно-сосудистой смертности в популяции пациентов высокого сердечно-сосудистого риска в исследовании EMPA-REG OUTCOME, а также и в подгруппах [12]. Далее представлены данные исследования реальной клинической практики EMPRISE (Empaglif lozin Comparative Effectiveness and Safety), в котором было показано, что инициация терапии эмпаглифлозином по сравнению с ингибитором дипептидилпептидазы 4 типа ситаглиптином у пациентов с СД 2 типа с и без ССЗ в анамнезе ассоциировалась со снижением риска госпитализаций по причине СН [23]. В докладе подчеркнута высокая безопасность применения эмпаглифлозина в дозе 10 мг у пациентов с ХСН вне зависимости от наличия СД 2 типа [22]. С учетом этих данных, отношение к иНГК2 как к классу сахароснижающих препаратов должно быть пересмотрено и определено их место в лечении ССЗ.

Доклад профессора Е. И. Тарловской содержал исчерпывающую информацию по исследованию EMPEROR-Reduced. Исследование, в котором участвовали 3730 пациентов с ХСН II-IV функциональных классов и ФВ ЛЖ ≤40%, продемонстрировало существенное положительное многофакторное влияние иНГК2 эмпаглифлозина независимо от наличия CД: по сравнению с плацебо снижение риска сердечнососудистой смерти или госпитализации по причине СН на 25% (относительный риск (RR) 0,75; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,65-0,86; p<0,001), общего числа госпитализаций по причине СН на 30% (RR 0,70; 95% ДИ 0,58-0,85; p<0,001), скорости ухудшения почечной функции (абсолютная разница снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) 1,73 (95% ДИ 1,10-2,37 мл/мин/1,73 м2 в год; р<0,001) [22]. Исследование EMPEROR-Reduced продемонстрировало, что в группах больных СНнФВ с разной исходной функцией почек эмпаглифлозин снижал риск развития комбинированной конечной почечной точки (хронический диализ или трансплантация почек, или устойчивое снижение рСКФ на 40% и более или устойчивое снижение рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2 у пациентов с исходной рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 или <10 мл/мин/1,73 м2 у пациентов с исходной рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2) на 50% (RR 0,50; 95% ДИ 0,32-0,77) и статистически значимо уменьшал темп прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) вне зависимости от наличия СД. Исследование EMPERORReduced продемонстрировало, что у пациентов с СНнФВ частота неблагоприятных явлений при приеме эмпаглифлозина или плацебо не различалась, вне зависимости от наличия СД, за исключением неосложненных генитальных инфекций (1,7% vs 0,6%) [22]. Необходимо отметить, что из исследования исключались пациенты с СКФ <20 мл/мин/1,73 м2, т.е. впервые в истории изучения иНГК2 включались пациенты с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Согласно предопределенному анализу, эффективность эмпаглифлозина в отношении риска сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН сохранялась во всех подгруппах, в т.ч. независимо от этиологии и базисного лечения ХСН. Е.И. Тарловская озвучила обновленную позицию Европейской ассоциации сердечной недостаточности об иНГК2 от 17 октября 2020г о роли иНГК2 при СН, согласно которой дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются для снижения комбинированного риска госпитализации по причине СН и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, уже получающих медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями и независимо от наличия СД 2 типа [24].

В докладе “Статистический анализ EMPERORReduced — какие выводы необходимо учесть для практической медицины” профессора С.Р. Гиляревского представлен подробный анализ и сравнение исследований DAPA-HF (The Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) и EMPERORReduced у пациентов с СНнФВ. С.Р. Гиляревский обратил внимание на бóльшую клиническую тяжесть пациентов в исследовании EMPEROR-Reduced и на дополнительный фактор, который учитывался при формировании первичной конечной точки в исследовании DAPA-HF — неотложное обращение за медицинской помощью при ухудшении течения СН [25]. Эти факты могли повлиять на скорость накопления суммарной эффективности применяемых препаратов и различия в продолжительности исследований, хотя по основным заявленным исходам очевидно, что дапаглифлозин и эмпаглифлозин имеют сходную эффективность. Отмечено, что в исследовании EMPEROR-Reduced пациенты в 2 раза чаще получали более современную терапию препаратом из класса ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов, чем в исследовании DAPA-HF, что не помешало эмпаглифлозину “проявить” свою эффективность. Важным различием двух представленных исследований является то, что в исследовании EMPEROR-Reduced была установлена и статистически значимо определена вторичная точка нефропротекции у пациентов с СНнФВ, а минимальная СКФ для включения в исследование была в EMPERORReduced на 10 мл/мин/1,73 м2 ниже, чем в DAPA-HF.

В докладе Н.Г. Виноградовой “Какие эффекты иНГК2 наиболее значимы в терапии пациентов с ХСН?” подчеркнута значимость для клинической практики госпитализаций по причине СН как маркера нестабильного течения ХСН и события, которое увеличивает риск смерти пациентов с ХСН и повышает экономическое бремя ХСН на популяционном уровне. Поэтому анализ такой конечной точки как госпитализации по причине СН представляет не только научный интерес, но и большую практическую пользу. Новые методики лечения ХСН, доказавшие снижение риска госпитализаций по причине СН, будут способствовать формированию стабильного клинического течения ХСН, улучшению прогноза жизни больных и снижению затрат системы здравоохранения. Очень важно использовать лекарственные средства, которые дают быстрый результат. К примеру, в субанализе исследования EMPEROR-Reduced было показано, что преимущество эмпаглифлозина в отношении профилактики повторных госпитализаций впервые достигло статистической значимости по сравнению с плацебо уже через 12 дней после рандомизации, и статистическая значимость сохранялась на протяжении всего периода исследования [26]. Причем риск повторной госпитализации на терапии эмпаглифлозином снижался независимо от этиологии ХСН, уровня гликированного гемоглобина и статуса СД. Около трети пациентов с ХСН, перенесших госпитализацию по причине СН, имели ХБП 3-5 стадии [27], поэтому сохранение почечной функции, доказанное в исследовании EMPEROR-Reduced, имеет большое практическое значение.

В докладе профессора А.М. Шутова “Кардиоренальный континуум и ХСН. Результаты клинических исследований и их значимость для клинической практики” подчеркнута важность включения в исследование EMPEROR-Reduced пациентов с СКФ до 20 мл/ мин/1,73 м2 и включения большего числа пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. А.М. Шутов отметил, что в настоящее время, помимо этого исследования, нет данных о том, что какие-либо кардиологические препараты положительно влияют на состояние пациентов с ХБП 4-5 стадий. Очень важно, что у пациентов с ХСН и СКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2 в исследовании оказался прекрасный результат по первичной конечной точке. Более того, по данным субанализа EMPERORReduced, снижение риска первичной конечной точки на терапии эмпаглифлозином наблюдалось как у пациентов с, так и без ХБП [28]. Нефропротективные механизмы иНГК2 многофакторны, один из ведущих — это снижение гиперфильтрации в клубочках. Эмпаглифлозин продемонстрировал нефропротективный эффект, замедляя прогрессирование падения функции почек у пациентов, исходно имевших ХБП, и у больных без ХБП. Важно, что лечение эмпаглифлозином не сопровождалось увеличением риска острого почечного повреждения и гиперкалиемии по сравнению с плацебо, и, следовательно, это безопасная терапия. Эмпаглифлозин обязательно войдет в практику нефрологов, т.к. снижает частоту почечных событий у пациентов с ХСН исходно с/без ХБП, а также по всему спектру фильтрационной функции почек, включая подгруппу пациентов с СКФ до 20 мл/мин/1,73 м2 при низкой частоте нежелательных явлений.

Заключительный доклад профессора С.В. Виллевальде “Пациенты с хронической сердечной недостаточностью — таргетная группа для программ, направленных на снижение смертности от болезней системы кровообращения” обозначил ХСН как важную современную проблему отечественной кардиологии, а пациентов с ХСН — как целевую группу для вмешательств, направленных на снижение смертности от болезней системы кровообращения [29]. Необходимо формировать новые подходы к лечению и мониторированию заболеваемости и смертности в данной категории пациентов. Внимание уделено формированию специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН. Целесообразно изменение алгоритма лечения СНнФВ, в котором иНГК2 должны быть назначены как можно скорее для быстрого и эффективного снижения рисков неблагоприятных исходов при хорошей переносимости терапии. Важное значение будет иметь расширение льготного лекарственного обеспечения для пациентов с ХСН.

Обсуждение

В рамках дискуссии всем присутствующим экспертам был задан вопрос: на каком этапе подбора терапии у пациентов с СНнФВ назначение эмпаглифлозина будет более правильным?

Практически единогласно эксперты высказались за внедрение иНГК2 в базовую терапию ХСН со сниженной ФВ ЛЖ наряду с существующими классами препаратов (блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторами, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов). Причем следует рекомендовать назначение иНГК2 всем пациентам с СНнФВ независимо от степени тяжести и в кратчайшие сроки. Расширение базисной терапии СНнФВ за счет внедрения иНГК2 позволит быстро и эффективно улучшить прогноз пациентов, даже тех, кто на первый взгляд клинически стабилен.

Второй вопрос: настало ли время уйти от ступенчатого подхода к терапии СНнФВ? Эксперты высказали мнение, что строгая этапность в назначении базисной терапии ХСН может ограничивать применение эффективных препаратов из класса иНГК2, т.к. формирует в представлении врача образ препарата “только для тяжелых пациентов с ХСН”. В исследование EMPEROR-Reduced включались и стабильные пациенты с низкой ФВ ЛЖ, которые имели выраженные преимущества по сравнению с группой плацебо. Большинство экспертов высказалось за параллельное и одновременное назначение иНГК2 с другими базисными препаратами для лечения ХСН.

Третий вопрос: возможно ли рекомендовать эмпаглифлозин к применению не только с формулировкой “для снижения сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по причине СН”, но и по показанию “для замедления прогрессирования ХБП”? Эксперты высказались в поддержку данного показания для назначения эмпаглифлозина с учетом значительной эффективности данного препарата среди пациентов с ХСН независимо от анамнеза ХБП при наличии высокой безопасности данного лечения.

По результатам проведенных в ходе Совещания научных докладов и дискуссий было принято решение:

При обновлении действующих клинических рекомендаций “Хроническая сердечная недостаточность” рассмотреть включение препаратов класса иНГК2 (дапаглифлозина, эмпаглифлозина) в список болезнь-модифицирующей (базисной) терапии СНнФВ с возможностью одновременного назначения с другими базисными препаратами для лечения СНнФВ независимо от наличия СД 2 типа.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

исследование EMPA-REG OUTCOME исследование EMPEROR-Reduced сердечно-сосудистая смертность хроническая болезнь почек хроническая сердечная недостаточность эмпаглифлозин

Для цитирования

Виллевальде С.В., Галявич А.С., Виноградова Н.Г., Володина Е.Н., Гайсин И.Р., Гиляревский С.Р., Грехова Л.В., Гурьянова Ю.А., Гусева П.С., Дупляков Д.В., Ежов А.В., Закирова Н.Э., Золотова Ю.В., Исаков А.В., Канышева С.В., Ким З.Ф., Кузьмин В.П., Маркиянова С.С., Помосов С.А., Ребров А.П., Тарловская Е.И., Толстов С.Н., Фомин И.В., Хасанов Н.Р., Шутов А.М. Резолюция онлайн-совещания экспертов Приволжского федерального округа по результатам исследования EMPEROR-Reduced “Новая эра в лечении пациентов с ХСН. От исследования EMPA-REG OUTCOME к исследованию EMPEROR-Reduced”. Российский кардиологический журнал. 2021;26(2S):4562. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4562

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше