Успешное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациента с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком стадии В

Аннотация

Введение. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла в случаях развития острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), осложненного кардиогенным шоком (КШ), показана стратегия экстренного восстановления кровотока в инфаркт-­связанной коронарной артерии. С целью снижения периоперационного риска в таких случаях возможно проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в условиях механической поддержки кровообращения (МПК), из которых наиболее распространенным и доступным является внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Однако с учетом неоднозначности существующей доказательной базы, место и значимость применения ВАБК на начальных стадиях КШ остаются спорными.

Краткое описание. Представлен клинический случай пациента 74 лет со стабильной ишемической болезнью сердца, известным многососудистым поражением коронарных артерий и диагностированной аневризмой брюшной аорты без признаков диссекции, поступившего в плановом порядке с целью проведения аортокоронарного шунтирования. В предоперационном периоде на фоне клинического благополучия развился ИМбпST, осложнившийся КШ стадии В с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка до 20%, в связи с чем возникла потребность в экстренной реваскуляризации миокарда. Междисциплинарной командой было принято решение о проведении ЧКВ инфаркт-­связанной коронарной артерии в условиях МПК методом ВАБК (ввиду отсутствия доступных альтернативных методов), несмотря на наличие противопоказания в виде аневризмы брюшного отдела аорты. В результате выполненного в запланированном объеме ЧКВ был достигнут оптимальный ангиографический результат (TIMI 3), а своевременная установка ВАБК до начала ЧКВ позволила стабилизировать системную гемодинамику и обеспечить профилактику прогрессирования шока. Осложнений установки и работы ВАБК не было.

Дискуссия. Использование ВАБК в данном клиническом случае оказалось оправданным, несмотря на противоречивые данные современных исследований. Представленный клинический случай подчеркивает важность персонифицированного подхода при ведении пациентов с тяжелым стенозирующим поражением коронарного русла в ургентной ситуации.

Введение

На сегодняшний день кардиогенный шок (КШ) остается основной причиной госпитальной летальности при остром инфаркте миокарда (ОИМ) [1]. Показано, что ранняя реваскуляризация у пациентов с КШ улучшает выживаемость в отдаленном периоде [1], однако для пациентов с известным многососудистым поражением коронарного русла выбор оптимального способа реваскуляризации миокарда может быть затруднительным. Проведение экстренного аортокоронарного шунтирования (АКШ) зачастую сопряжено с техническими сложностями и высокими рисками периоперационных осложнений, при этом доступно далеко не во всех стационарах. Альтернативой в таких ситуациях становится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием средств механической поддержки кровообращения (МПК), что позволяет стабилизировать системную гемодинамику и избежать прогрессирования КШ. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) является наиболее распространенным и доступным инструментом МПК благодаря своей технической простоте, сравнительно низкой стоимости и наличию необходимого оборудования в большинстве специализированных центров. Известно, что ее применение оказывает положительное влияние на гемодинамику, при этом главными эффектами являются уменьшение постнагрузки, увеличение коронарного кровотока и улучшение субэндокардиальной перфузии [2]. Тем не менее рутинное использование ВАБК в качестве метода сопровождения ЧКВ высокого риска при КШ не рекомендовано, т.к. ее эффективность не подтверждена в крупных исследованиях, таких как IABP-SHOCK II [3][4], при это есть данные, что ВАБК способствует улучшению перфузии внутренних органов [5]. Использование ВАБК при КШ стадии С и выше (согласно классификации Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) не продемонстрировало улучшения выживаемости [6]. Однако вопрос целесообразности ее применения на ранних стадиях (А и В) остается открытым: потенциально ВАБК может обеспечить профилактику прогрессирования КШ за счет улучшения показателей гемодинамики, что требует проведения дальнейших исследований.

В приведенном клиническом случае описывается течение повторного инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) у пациента с ранее верифицированным тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, выбор тактики реваскуляризации миокарда в условиях развившегося КШ стадии В и возможность использования ВАБК при наличии аневризмы брюшного отдела аорты.

Клинический случай

Пациент Н., мужчина, 74 года, 07.08.2024 поступил в плановом порядке с целью проведения реваскуляризации миокарда в объеме АКШ. В анамнезе известно длительное течение гипертонической болезни, уровни артериального давления (АД) медикаментозно контролируемые. Дебют ишемической болезни сердца в 2019г, когда перенес первичный ОИМ неуточненного фенотипа, тогда же во время инвазивной коронароангиографии диагностировано многососудистое поражение коронарных артерий, и выбрана тактика одномоментной реваскуляризации инфаркт-связанной коронарной артерии (стентирование огибающей артерии (ОА) голометаллическим стентом) с последующим ожидаемым АКШ. После вмешательства клинически состояние оставалось стабильным, признаков ишемии миокарда не наблюдалось. В мае 2024г в связи с развившейся клиникой острого коронарного синдрома и впервые зарегистрированной полной блокадой левой ножки пучка Гиса пациент был экстренно госпитализирован в ЧКВ-центр по месту жительства, где по результатам инвазивной коронароангиографии выявлена значимая отрицательная динамика в виде прогрессирования коронарного атеросклероза: стеноз ствола левой коронарной артерии 85%, стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии 95%, стеноз средней трети передней нисходящей артерии 50%, рестеноз средней трети ОА 40%, стеноз дистальной трети ОА 40%, стеноз устья правой коронарной артерии 90%, хроническая тотальная окклюзия правой коронарной артерии на уровне средней трети. В связи с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла (SYNTAX Score 40 баллов) одномоментная реваскуляризация миокарда не проводилась. В ходе госпитализации по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составляла 40%. Ввиду отсутствия повышения уровней кардиоспецифических ферментов в динамике состояние пациента было расценено как нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, и после подбора оптимальной медикаментозной терапии пациент был выписан в стабильном состоянии на амбулаторный этап с рекомендациями о проведении одномоментной полной хирургической реваскуляризации миокарда в плановом порядке.

Основной диагноз на момент поступления в стационар: ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения 3 функциональный класс, многососудистое стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Объективный статус при поступлении: состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное. Индекс массы тела 24,86 кг/м². Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание самостоятельное, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких билатерально, хрипов нет. SpO₂ 98% (атмосферный воздух), частота дыхательных движений 16 в минуту. АД 128/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 64 уд./мин, без дефицита пульса. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении: ритм синусовый, правильный, отклонение электрической оси сердца влево, ЧСС 64 уд./мин. Хроническая полная блокада левой ножки пучка Гиса, на этом фоне депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V2-V6 до 2,5 мм с переходом в отрицательные зубцы Т (рис. 1).

По данным ЭхоКГ при поступлении масса миокарда составила 338 г (N <231 г), конечно-диастолический объем ЛЖ — 191 мл (N 64-143 мл), ударный объем ЛЖ — 51 мл (N 44-88 мл), ФВ ЛЖ — 27%, Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion — 21 мм (N 16-20 мм), индекс нарушения локальной сократимости — 1,81. В рамках ультразвукового исследования аорты и периферических сосудов впервые диагностирована аневризма брюшного отдела аорты диаметром 63 мм (с пристеночным тромбозом, остаточный просвет 20 мм), протяженностью 104 мм, без признаков расслоения. В ходе подготовки к плановому хирургическому вмешательству в условиях стационара в первые сутки отменен прием тикагрелора, назначен низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция 1,2 мл (9500 МЕ анти-Ха/мл) подкожно/сут.).

На 2-е сутки настоящей госпитализации на фоне полного клинического благополучия у пациента развился затяжной ангинозный приступ, некупируемый приемом нитроглицерина. В динамике снята ЭКГ (рис. 2), на которой выявлена псевдонормализация сегмента ST в отведениях V2-V4 при одновременном увеличении амплитуды депрессии ST в отведениях V5-V6 до 5-6 мм.

Экстренно взяты лабораторные анализы крови: уровень общей креатинфосфокиназы составил 774 ед./л (N 24-171 ед./л), МВ-фракции креатинфосфокиназы — 150 ед./л (N 0,0-25 ед./л), высокочувствительного тропонина I — 8665 нг/л (N 15-38 нг/л). По данным ЭхоКГ зафиксировано снижение ФВ ЛЖ до 20% в динамике и появление новых зон нарушения локальной сократимости ЛЖ (индекс нарушения локальной сократимости составил 2,19). Таким образом, на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных верифицирован острый повторный передний ИМбпST.

В течение 2 ч от момента возникновения затяжного ангинозного приступа клиническое состояние пациента прогрессивно ухудшалось, сопровождаясь развитием КШ стадии B (АД 83/54 мм рт.ст., среднее АД 64 мм рт.ст., ЧСС 72 уд./мин), что требовало проведения экстренной реваскуляризации миокарда. По шкале EuroSCORE II периоперационный риск экстренного АКШ был оценен как очень высокий (9,33%), в связи с чем междисциплинарным консилиумом принято решение о стентировании инфаркт-связанной коронарной артерии на фоне применения МПК методом ВАБК. Несмотря на верифицированную ранее аневризму брюшного отдела аорты, с учетом отсутствия признаков ее расслоения по данным ЭхоКГ, потенциальная польза применения ВАБК была расценена как преобладающая над риском развития возможных осложнений в текущей клинической ситуации.

В рамках подготовки к вмешательству инициирована вазопрессорная поддержка (инфузия норадреналина со скоростью 0,15 мкг/кг/мин) через систему центрального венозного доступа, а также установлен ВАБК в нисходящую аорту в режиме работы 1:1, на фоне чего выполнено экстренное (время «симптом-баллон» 118 мин) ЧКВ в объеме баллонной дилатации, стентирования стентом с лекарственным покрытием «UltimasterTansei» (4×24 мм) и баллонной постдилатации ствола левой коронарной артерии, а также осуществлена механическая реканализация и баллонная дилатация проксимального сегмента ОА без периоперационных осложнений. Достигнут оптимальный ангиографический результат (3 балла по шкале TIMI) (рис. 3).

Реваскуляризация миокарда проводилась на фоне болюсного внутривенного введения нефракционированного гепарина под контролем активированного времени свёртывания крови с суммарной дозой 15000 ЕД. Проводилась профилактика острого почечного повреждения посредством внутривенной инфузии кристаллоидов в объеме 500 мл. В послеоперационном периоде в целях снижения рисков тромботических осложнений подключена внутривенная инфузия тирофибана (0,15 мкг/кг/мин) на 12 ч, возобновлена двойная дезагрегантная терапия в объеме клопидогрел 75 мг/сут. и ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.; низкомолекулярный гепарин отменен. Через 8 ч непрерывной инфузии тирофибана отмечено формирование подкожной гематомы в области установленного центрального венозного катетера, в связи с чем введение данного лекарственного средства было прекращено. В ходе динамического наблюдения площадь гематомы не увеличилась; двойная дезагрегантная терапия продолжена в прежнем объеме.

На вторые сутки послеоперационного периода у пациента отмечались жалобы на кратковременный абдоминальный болевой синдром, наблюдалась нестабильность показателей гемодинамики, что потребовало увеличения вазопрессорной поддержки, а также появились признаки развития почечной гипоперфузии (снижение темпа диуреза с 0,58 мл/кг/мин до 0,22 мл/кг/мин), зафиксировано снижение уровня гемоглобина с 137 г/л до 101 г/л (N 130-160), гематокрита — с 40,9% до 29,8% (N 40-48). С учетом наблюдаемой симптоматики, а также функционирующего ВАБК экстренно выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлены ультразвуковые признаки диссекции аорты в инфраренальном отделе. В целях более точной верификации состояния проведена экстренная мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее крупных ветвей с контрастированием, однако острая патология аорты не была подтверждена, визуализирована известная ранняя аневризма брюшного отдела аорты (рис. 4). Проведена коррекция медикаментозного лечения, на фоне чего клиническое состояние стабилизировалось, в динамике дальнейшего снижения гемоглобина не наблюдалось. Снижение показателей красной крови было связано с наблюдаемыми гематомами в области ранее установленного центрального венозного катетера.

На четвертые сутки состояние пациента стабилизировалось, инфузия симпатомиметиков была остановлена и начато «отлучение» от ВАБК. Однако на следующий день (пятые сутки) клинически отмечался болевой синдром в проекции желудка, на фоне чего развилась острая дыхательная недостаточность (SpO₂ 88%), нестабильность показателей гемодинамики (АД 70/45 мм рт.ст., ЧСС 89 уд./мин), отмечено нарастание острофазовых показателей крови: прокальцитонин 5,32 нг/мл (N 0,0-0,071), лейкоцитоз до 13,4×10⁹/л (N 4,0-9,0), палочкоядерный сдвиг до 10%, С-реактивный белок 87,4 мг/л (N 0,0-5,0), повышение лактата до 9 ммоль/л (N 0,5-2,5) и повторное снижение гемоглобина с 101 г/л до 87 г/л, гематокрита — с 29,0% до 25%. При выполнении эзофагогастродуоденоскопии диагностировано состоявшееся желудочное кровотечение. Состояние пациента было стабилизировано после двукратной гемотрансфузии эритроцитарной взвеси, проведена коррекция гастропротективной терапии, и на десятые сутки пациент в удовлетворительном состоянии переведен из блока реанимации в общую палату отделения.

В дальнейшем на фоне проводимого медикаментозного лечения состояние пациента оставалось стабильным, гемодинамика устойчивой; нормализовались лабораторные показатели, ангинозные боли не рецидивировали, признаки сердечной недостаточности отсутствовали. На 27-е сутки госпитализации пациент был выписан на дальнейшее амбулаторное лечение.

Обсуждение

В представленном клиническом случае изначально запланированное оперативное лечение в объеме АКШ не удалось реализовать в связи с изменившимся в краткие сроки состоянием пациента. Развитие повторного ИМбпST, осложненного КШ, требовало проведения экстренной реваскуляризации миокарда. Ввиду крайне высокого периоперационного риска кардиохирургического вмешательства было принято решение в пользу осуществления высокорискового ЧКВ на фоне МПК методом ВАБК, несмотря на диагностированную ранее аневризму брюшного отдела аорты. Конечный выбор способа реваскуляризации миокарда исходил из оценки соотношения «польза-риск» междисциплинарной командой. В результате был достигнут положительный результат оперативного лечения с благоприятным исходом госпитализации.

Несмотря на патогенетическую обоснованность ВАБК, применение данного метода в предыдущих рандомизированных исследованиях [4][7][8] не привело к значительному улучшению прогноза и, таким образом, в настоящее время не рекомендовано Европейским обществом кардиологов в качестве рутинного применения у пациентов с КШ [9]. Однако достоверность результатов, полученных в указанных исследованиях, вызывает сомнения ввиду особенностей дизайна и крайней гетерогенности выборок пациентов, в связи с чем не представляется возможным сделать окончательный вывод о значении ВАБК в условиях неотложной ситуации.

Важным фактором, определяющим эффективность методов МПК, является своевременность начала их применения. На сегодняшний день имеется мало данных относительно оптимального порядка использования ВАБК при выполнении ЧКВ, однако в некоторых исследованиях было выявлено, что его установка с целью предоперационной подготовки при реваскуляризации миокарда может обеспечить значительные преимущества в выживании пациентов с ОИМ, осложнённом гемодинамической нестабильностью [10] и КШ [11]. Результаты проведенных нами ранее исследований [12][13] дополнительно продемонстрировали, что, если после завершения ЧКВ сохраняется потребность в МПК, установка ВАБК в это время оказывается малоэффективной. Напротив, пациенты, которым контрпульсатор был установлен до вмешательства, демонстрировали более низкий уровень летальности и лучшие краткосрочные результаты лечения. В данном клиническом случае своевременная установка ВАБК до начала ЧКВ на стадии начинающегося шока (стадия В) позволила стабилизировать системную гемодинамику и обеспечить профилактику прогрессирования КШ, что демонстрирует ее эффективность вопреки низкому классу рекомендаций.

Острая кровопотеря, развившаяся вследствие желудочного кровотечения в послеоперационной периоде, несмотря на адекватную механическую и вазопрессорную поддержку, способствовала дестабилизации гемодинамики с исходом в шок смешанного генеза (кардиогенного и геморрагического). Кратковременное повышение уровня лактата, купированное на фоне возмещения компонентов крови, было расценено как следствие массивного кровотечения, но не прогрессирования КШ до стадии С.

Заключение

Данный клинический случай подчеркивает важность персонифицированного подхода в ведении пациентов с тяжелым поражением коронарного русла в ургентной ситуации. Использование ВАБК в условиях развившегося КШ стадии В до начала реализации ЧКВ продемонстрировало положительные результаты в предотвращении прогрессирования шока, что указывает на необходимость дальнейших исследований с целью определения места и реализации потенциала ВАБК в лечении пациентов с начальными стадиями инфаркт миокарда-ассоциированного шока.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.