Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

Сердечная недостаточность (СН) является актуальной медицинской и экономической проблемой, широко распространена, характеризуется преждевременной утратой трудоспособности, частыми госпитализациями, низким качеством жизни пациентов, высокой смертностью и финансовой нагрузкой на систему здравоохранения [1]. С появлением эффективных методов лечения большинства сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и ростом накопленной заболеваемости СН в популяции ожидается рост социально-экономического бремени данного синдрома для государства.

Высокую значимость приобретает организация системы оказания медицинской помощи пациентам с СН. Недавно опубликованные позиционные до — кументы Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов [2] и Американского общества по сердечной недостаточности [3] описывают основные принципы специализированной медицинской помощи при хронической СН. С учетом демографических и территориальных (климатических, транспортных) особенностей Российской Федерации (РФ) и ее субъектов, обоснован поиск оптимальной модели для каждого региона. В представленном документе суммировано мнение авторов об оптимальной для РФ модели оказания помощи пациентам с ССЗ высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), включая популяцию пациентов с СН. Обозначены ключевые компоненты медицинской помощи пациентам с СН (преемственность, маршрутизация пациентов, образовательные мероприятия), приведены примеры нормативных документов, протоколов, которые могут быть использованы в медицинских организациях субъектов РФ.

Система управления ССР

Подробно предпосылки к организации, основные уровни системы и таргетные группы пациентов были описаны ранее [4]. Органами управления здравоохранением каждого субъекта РФ в целях своевременной стратификации пациентов по риску, выявления пациентов с ССЗ и высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов и оказания им медицинской помощи создается региональная система управления ССР, объединяющая на основе информационных технологий организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с болезнями системы кровообращения (включая кардиологические кабинеты и отделения). На базе медицинских организаций третьего уровня субъектов РФ создаются Центры управления ССР для организационно-методической, консультативной поддержки медицинских организаций первого и второго уровней в сложных случаях, в т.ч. с применением телемедицинских и информационных технологий; организационно-методической поддержки регистров пациентов с болезнями системы кровообращения, анализа качества медицинской помощи пациентам групп высокого ССР на уровне субъекта РФ во взаимодействии с федеральными медицинскими учреждениями и Национальными медицинскими исследовательскими центрами.

Организация оказания медицинской помощи взрослым пациентам с СН

СН представляет собой гетерогенный синдром и может затрагивать пациентов любого возраста. Тем не менее, на сегодняшний день СН чаще диагностируется у пожилых и коморбидных пациентов, доля которых в структуре населения всего мира увеличивается [5]. Пациенты с СН характеризуются высокой потребностью в многопрофильной медицинской помощи и социальной поддержке, в то же время являясь группой, потенциально чувствительной к погрешностям в качестве ведения на любом из этапов оказания медицинской помощи, что может быть ассоциировано с неблагоприятными исходами.

Наибольшему риску неблагоприятных событий подвержены пациенты, госпитализированные с декомпенсацией СН, по сравнению с пациентами со стабильной хронической СН [6], и пациенты с высоким функциональным классом (ФК) СН по сравнению с низким. Уровень риска зависит от множества факторов, в т.ч. времени после госпитализации, ее длительности и суммарного количества госпитализаций, коморбидных состояний и показателей гемодинамики [7][8]. Риск смерти от всех причин в течение первых 30 дней после выписки в 6,18 раза выше, в период первых 3 мес. — в 4,39 раза выше и за 3-6 мес. — в 3,54 раза выше по сравнению с пациентами, которые не нуждались в госпитализации. Далее риск смерти снижается, однако остается в 1,93 раза выше в течение 2 лет после госпитализации [7]. Аналогично наибольший риск повторной госпитализации наблюдается в течение первых 30 дней после выписки [8].

Наибольшие значения риска неблагоприятных исходов в первые недели после выписки послужили основанием для условного обозначения данного периода как “уязвимого” [9][10], что подчеркивает высокую вероятность ухудшения клинического течения СН и критическую важность правильной организации медицинской помощи в этот период. Многократные попытки использования краткосрочных стратегий лечения острой декомпенсации СН не оправдали надежд на снижение риска неблагоприятных исходов после выписки [11], оставляя возможности улучшения долгосрочных исходов оптимальной медикаментозной терапии [12][13]. Чрезвычайно важно внедрение локальных протоколов внутрибольничной маршрутизации, мониторинга состояния и ведения пациента с СН, критериев для выписки, обучение пациентов и их родственников, преемственность медицинской помощи с организацией раннего (3-7 сут.) телефонного звонка или амбулаторного визита с контролем лабораторных параметров на 7-14 сут. после выписки.

Учитывая, что траектория течения СН распространяется от факторов риска до терминальной стадии заболевания, только формирование целостного подхода к организации помощи пациентам с ССЗ может обеспечить всесторонний контроль над заболеваемостью и смертностью от СН. Стратегия снижения глобального бремени СН должна распространяться не только на популяцию с подтвержденным диагнозом СН, но и на пациентов с высоким риском ее развития. Для пациентов с СН важным является смещение акцентов в организации медицинской помощи в сторону 1) профилактики развития СН, 2) организации бесшовной модели оказания медицинской помощи при диагностированной СН с обеспечением преемственности между госпитальным и амбулаторным этапами, а также специалистами различного профиля, и 3) создания сети специализированных центров лечения СН для своевременного оказания высокотехнологичной медицинской помощи, имплантации сердечных электронных устройств, устройств вспомогательной поддержки кровообращения или трансплантации сердца [2][14-17]. Реализация всех трех элементов возможна в рамках формирования в каждом регионе системы управления ССР и адаптации ее ключевых компонентов к региональным особенностям [4][17].

Целесообразной является подготовка на базе высших учебных заведений и медицинских колледжей специалистов в области СН [18] и организации медицинской помощи в рамках системы управления ССР. Необходимо межрегиональное взаимодействие с формированием сети учреждений, оказывающих помощь пациентам с СН и другими заболеваниями с высоким ССР (networking) для координации помощи, обмена опытом, лучшими практиками, усиления научного потенциала отрасли.

Словарь использованных терминов:

Тяжелая СН (терминальная) — наличие тяжелых симптомов и/или признаков СН в покое, повторных госпитализаций, несмотря на доказанную болезньмодицифирующую терапию, рефрактерность или непереносимость доказанной болезнь-модицифирующей терапии, требующие рассмотрения трансплантации сердца, механической поддержки кровообращения или паллиативной помощи [19].

Доказанная болезнь-модицифирующая терапия — лекарственные средства, продемонстрировавшие снижение риска смерти и повторных госпитализаций с СН:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов к ангиотензину II/ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы неприлизина;
• Бета-адреноблокаторы;
• Альдостерона антагонисты;
• Ингибиторы натрий-глюкозного-котранспортера 2 типа.

Оптимальная медикаментозная терапия — использование доказанной болезнь-модицифирующей терапии, оттитрованной до максимально переносимых пациентом доз [20].