Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
166
Статьи

Новые Российские рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях

0
139
Изображение статьи

Во всем мире ежегодно проводится >200 млн несердечных операций, примерно 100 млн операций — у пациентов старше 45 лет, у которых более высокий риск периоперационного инфаркт миокарда (ИМ). В ходе таких операций могут возникать нарушения гемодинамики, гиперкоагуляция, воспаление, симпатическая активация и кровотечение, что создает предрасположенность к развитию ишемических повреждений миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1][2]. Периоперационный ИМ является важным осложнением после несердечных операций и связан с худшим прогнозом [3]. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) составляют 33% периоперационных смертей и могут привести к дальнейшим смертям, продлевая пребывание в больнице и увеличивая больничные расходы. Более того, повреждение миокарда, связанное с несердечной хирургией (MINS), обычно не учитывается, потому что >90% протекает бессимптомно [3]. В многоцентровом исследовании среди пациентов, умерших в стационаре, ССО отмечались в 68% случаев, что было чаще инфекционных (50%) [4]. Данные национального регистра США показали, что периоперационный ИМ возникает у 0,9% пациентов, которым проводят большие несердечные операции, и четко связан с риском смерти после операции [5]. В последние годы выросло число пациентов с повышенным сердечно-сосудистым периоперационным риском (≥3 баллов по шкале RCRI) с 6,6 до 7,7% и с наличием ССЗ [6]. Таким образом, необходимость выявления пациентов с повышенным риском ССО перед несердечными операциями и разработка оптимальной диагностической и лечебной стратегии остаются актуальными задачами.

Текущие рекомендации Российского кардиологического общества (РКО) по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях представляют собой существенно переработанную версию предыдущих отечественных рекомендаций, опубликованных в 2011г [7][8]. Накопление новых данных в диагностике и лечении ССЗ и периоперационных повреждений миокарда привело к написанию нового варианта рекомендаций. В этой статье освещены наиболее актуальные новинки, в т.ч. отличия с недавно опубликованными международными рекомендациями [9].

В отличие от предыдущих европейских рекомендаций [10] при сохранении этапного подхода схема алгоритма упрощена, убраны противоречия и модифицирована с учетом тяжести заболеваний сердца и прогностических шкал (рис. 1). Также при разработке отечественного проекта был учтен опыт создания аналогичных рекомендаций других экспертных групп и предложения специалистов [11-14].

Рис. 1. Алгоритм периоперационного ведения пациентов при несердечных операциях (цит. по [8]).

На первых двух этапах алгоритма проводится оценка степени неотложности хирургического вмешательства (немедленное, срочное или плановое) и выявления острых и нестабильных ССЗ. При необходимости выполнения срочной операции нет возможности обследования больных, консультант кардиолог дает рекомендации по периоперационному медикаментозному лечению. При выявлении нестабильных и тяжелых болезней сердца плановая операция должна быть отложена до стабилизации состояния больных, а план лечения должен обсуждаться мультидисциплинарной командой, поскольку интервенции могут влиять на анестезиологическую и хирургическую тактику.

На III этапе в настоящих рекомендациях предлагается интегральная оценка риска ССО перед операциями с учетом как хирургических (объем и тяжесть оперативного вмешательства), так и клинических факторов (наличие у пациента тех или иных заболеваний). Кроме того, упрощенная классификация рисков включает операции с низким (<1%) и повышенным (≥1%) уровнем ССО, поскольку тактика обследования при операциях промежуточного и высокого риска не различается. Для этого используются клинические шкалы, последние версии клинических шкал включают как характеристики хирургического вмешательства, так и сведения о клиническом состоянии пациента: индекс RCRI (Revised Cardiac Risk Index) или более универсальная шкала Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest). Вместе с тем в рекомендациях использование шкал не было ограничено вышеупомянутыми популярными прогностическими инструментами, поскольку появились новые более эффективные модели, успешная независимая валидация которых может привести к замене традиционных шкал [15]. Кроме того, при некоторых типах операций лучше работают специализированные шкалы. При отнесении операции к вмешательствам низкого риска не требуется дополнительного обследования, операцию можно выполнять. При повышенном риске операции проводится оценка функционального состояния пациента.

В предыдущих европейских рекомендациях для оценки функционального состояния перед некардиальными операциями предлагалась простая субъективная шкала оценки, однако далее была показана ее низкая чувствительность (19,2%) в выявлении больных с низким максимальным потреблением кислорода (<14 мл/кг/мин) [10][16]. Наилучшим способом оценки функционального состояния является проведение кардиопульмональных нагрузочных тестов [16]. Однако до сих пор широкое внедрение таких тестов осуществление только в отдельных странах (например, в Великобритании) [17]. При невозможности проведения нагрузочных тестов следует использовать индекс DASI (Duke Activity Status Index), который лучше предсказывал риск смерти или ИМ, чем обычная оценка переносимости нагрузок [16]. Еще одной возможной альтернативой является проведение теста шестиминутной ходьбы, низкие значения пройденной дистанции при этом тесте были ассоциированы с большей 30-дневной и годичной смертностью [18]. Также высказывается мнение, что поскольку функциональное состояние является одним из модифицируемых факторов риска (ФР), то оптимальные физические упражнения в настоящее время изучаются в программах преабилитации пациентов [19].

При отличном функциональном состоянии операция проводится без дальнейшего обследования. При удовлетворительном функциональном состоянии бессимптомным или стабильным пациентам возможно проведение хирургического вмешательства без дальнейшего обследования с назначением медикаментозной терапии. При низком (<4 МЕТ) или неизвестном функциональном состоянии показан переход на V этап алгоритма, заключающийся в дополнительном обследовании пациентов.

Принципиальным отличием настоящих рекомендаций является направленность на проведение диагностических тестов. Указано, что нагрузочное тестирование с визуализацией миокарда целесообразно перед выполнением операций повышенного риска при сниженном функциональном состоянии (<4 MET), высокой вероятности ишемической болезни сердца (предтестовая вероятность >15%) или высоким клиническим риском (RCRI ≥1) (IB). Такой подход позволяет выявить больных с бессимптомной ишемией миокарда, и при необходимости — проводить превентивную реваскуляризацию миокарда [8]. Эти рекомендации основаны не только на отдельных рандомизированных зарубежных исследованиях [20], но и результатах исследований отечественных ученых [21][22].

Если вспомнить рекомендации Европейского общества кардиологов 2022г, то там предлагается выделить 3 группы риска на основе возраста (65 лет), сердечно-сосудистых ФР (включая гипертонию, курение, дислипидемию, диабет и семейный анамнез ССЗ) или установленных ССЗ [9]. Хотя наличие ФР ассоциируется с повышением риска периоперационного ИМ, нет убедительных доказательств, что добавление таких предикторов и возрастного порога улучшает прогноз, основанный на хорошо валидированных шкалах [23].

При таком подходе предлагается запись электрокардиограммы и исследование мозгового натрийуретического пептида/N-концевого промозгового натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP); проводить всем людям старше 65 лет перед некардиальной операцией среднего или высокого риска и у пациентов в возрасте от 45 до 65 лет без признаков, симптомов или ССЗ в анамнезе перед некардиальной операцией высокого риска. Такая стратегия направлена прежде всего на выявление периоперационного повреждения миокарда, которое является наиболее частым ССО, связанным с более высокой смертностью в течение первого месяца после операции [9]. То есть принципиальным недостатком такой стратегии является его направленность на выявление периоперационного повреждения, а не на его предупреждение, чего удается достигнуть при предоперационном обследовании, предлагаемого в рекомендациях РКО. В целом это вполне объяснимо, поскольку клинических исследований по оценке периоперационного риска мало, и, как правило, уровни рекомендаций соответствуют B и C. Поэтому неудивительно, что различные группы экспертов в разных странах предлагают столь отличающиеся подходы к оценке риска, основываясь на каких-то локальных исследованиях. Можно привести в качестве примера рекомендации Канадского общества кардиологов, которые не рекомендуют никакое предоперационное обследование, кроме изучения натрийуретических пептидов с последующим мониторированием уровня тропонина для выявления периоперационного повреждения миокарда [12]. Трудно понять такой взгляд канадских коллег, но можно вспомнить, что именно в Канаде было проведено исследование MANAGE, в котором изучалось применение дабигатрана при периоперационном повреждении миокарда [24].

Кроме того, ретроспективная оценка имплементации рекомендаций Европейского общества кардиологов 2022г показала низкую частоту применения эхокардиографии (в 21% случаев при наличии показаний) и оценки BNP/NT-proBNP (0%) в реальной клинической практике. Эти результаты ясно показывают резкий разрыв между самыми последними рекомендациями и повседневной практикой в данной клинике [25]. Фактически для реализации такого подхода потребуется существенное расширение существующих ультразвуковых лабораторий, однако до сих пор отсутствуют доказательства того, что оценка эхокардиографии снижает послеоперационные серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события и смертность. Повышение стоимости периоперационного обследования также настоятельно требует тщательного объяснения того, в чем заключается предлагаемый положительный эффект такого использования периоперационных сердечных биомаркеров [26].

В отличие от оценки периоперационного риска, для периоперационного фармакологического лечения существуют более убедительные научные данные, основанные на клинических исследованиях (особенно в отношении бета-блокаторов и антитромботической терапии). Так, рекомендации по периоперационному назначению некоторых фармакологических методов лечения, таких как ингибиторы натрий-глюкозного коранспортера-2 (SGLT-2), диуретики и ингибиторы рецепторов ангиотензинанеприлизина, являются новыми и полезными.

В настоящей статье представлены общие подходы к оценке и коррекции кардиального риска при некардиальных операциях, в самом тексте рекомендаций представлены также другие разделы, посвященные оценке периоперационного риска при различных конкретных ССЗ.

В рекомендациях впервые появился раздел, посвященный периоперационному повреждению миокарда. Под этот диагноз подпадает любое повышение уровня тропонина в первые 48 ч после некардиальной операции при отсутствии симптомов, изменений электрокардиограммы или сократительных изменений при визуализирующих тестах [14]. При наличии же вышеперечисленных признаков определяется периоперационный ИМ [27]. Поскольку периоперационное повреждение миокарда имеет неблагоприятное влияние как на 30-дневный, так и на отдаленный прогноз [3], то в рекомендациях предложены конкретные предложения по ведению таких больных в послеоперационный период.

Заключение

Новые рекомендации по оценке риска ССО и ведению пациентов при некардиальных операциях содержат простые и практичные ключевые идеи, облегчающие принятие решений в реальной клинической практике. Предложенный алгоритм ведения пациентов перед некардиальными операциями, ориентированный на интегральную оценку риска, оценку функционального состояния и биомаркеров, призван облегчить предоперационное ведение. Практический подход к антитромботической терапии при плановых некардиальных операциях более подробно описан в данных рекомендациях, включая практические цифры, основанные на используемом препарате и перипроцедурном риске. В рекомендациях также освещается периоперационное ведение наиболее частых ССЗ и особое внимание уделяется специфической помощи в соответствии с риском предшествующего клинического состояния пациента. Наконец, документ включает практические рекомендации по лечению послеоперационных осложнений, а также выделен новый раздел, посвященный периоперационному ИМ/травме миокарда. В целом предложенные рекомендации РКО позволят структурировать и унифицировать подготовку и принятие решений по оперативному лечению, хотя сравнительные исследования алгоритмов и практики по влиянию на клинические исходы отсутствуют. Поэтому алгоритм не должен восприниматься как обязательный и жестко детерминированный инструмент, поскольку не может учесть разнообразие возможных клинических ситуаций, а должен использоваться как возможный ориентир для обеспечения максимальной безопасности пациента во время хирургического вмешательства.

Отношения и деятельность. Работа выполнена при поддержке Комплексной программы фундаментальных исследований СО РАН в рамках темы фундаментальных исследований НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний № 0419-2022-0002 «Разработка инновационных моделей управления риска развития заболеваний системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий оказания медицинской помощи в промышленном регионе Сибири».

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

несердечные операции периоперационное повреждение/инфаркт миокарда предоперационная оценка сердечного риска предоперационное кардиологическое тестирование

Для цитирования

Сумин А.Н., Белялов Ф.И. Новые Российские рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях. Российский кардиологический журнал. 2023;28(4S):5704. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5704. EDN: GDZYZI For citation:

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше