Статьи

Почечная дисфункция у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии по данным регистра СИРЕНА

0
307
Изображение статьи

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее распространенных ургентных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении заболевания, сохраняется высокая частота неблагоприятных исходов [2][3].

В настоящее время у пациентов с острыми ССЗ большое внимание уделяется вопросам кардиоренальных взаимоотношений, что обусловлено повышенным риском развития и/или прогрессирования почечной дисфункции (ПД) [4-8] и ее неблагоприятным влиянием на прогноз [4][5][9]. Указанные взаимодействия описаны у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и сердечной недостаточностью и изложены в концепциях кардиоренальных синдромов и кардиоренального континуума [10][11]. Распространенность нарушения функции почек и ее прогностическое влияние при ТЭЛА изучены недостаточно, а имеющиеся данные ограничены небольшим числом исследований, преимущественно ретроспективных [12]. Оценка почечной функции у пациентов с ТЭЛА, учитывая применение антикоагулянтов, доза и кратность введения которых зависят от клиренса креатинина, носит обязательный характер, однако врачами нередко игнорируется [13]. Частота ПД при легочной эмболии, по имеющимся на сегодняшний момент данным, значительно варьирует, достигая 72% [14]. Принимая во внимание, что нарушение почечной функции увеличивает риск развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) [12][15], распространённость ее ожидается высокой.

Одним из способов снижения госпитальной летальности и смертности у пациентов с ТЭЛА является ранняя стратификация риска смерти. Предполагается, что оценка почечной функции при легочной эмболии, по аналогии с ОКС, где значение креатинина сыворотки крови служит одним из параметров оценки риска неблагоприятного исхода (шкала GRACE), позволит улучшить прогностические возможности существующего подхода.

В Российской Федерации до настоящего момента отсутствовали специальные многоцентровые регистрационные эпидемиологические программы (регистры) ТЭЛА, которые позволили бы объективно оценить, в т.ч., распространенность ПД у пациентов российской популяции. Получение результатов Российского многоцентрового регистра ТЭЛА “СИРЕНА” дает возможность для такого анализа.

Цель настоящей работы оценка частоты, выраженности и прогностического значения ПД у пациентов с ТЭЛА российской популяции. Определить значение ПД как маркера, улучшающего прогнозирующую способность имеющихся систем стратификации риска.

Материал и методы

Настоящая работа выполнялась ретроспективно и основана на данных Российского многоцентрового наблюдательного проспективного регистра “СИРЕНА”, который проводился в 20 стационарах 15 городов России (Биробиджан, Казань, Кемерово, Майкоп, Нижний Новгород, Пермь, Рязань, Самара, Санкт-Петербург, Сочи, Тверь, Томск, Ульяновск, Улан-Удэ). Особенности организации и проведения регистра подробно описаны в предшествующих публикациях [16]. В регистр включались все последовательно госпитализированные взрослые пациенты, у которых выявлены признаки, позволяющие диагностировать ТЭЛА, а также умершие в стационаре, у которых диагноз установлен при проведении патологоанатомического исследования. Набор пациентов осуществлялся с апреля 2018г по апрель 2019г. Протокол исследования был одобрен на заседаниях локальных этических комитетов. Все прижизненно включенные обследуемые дали информированное согласие на участие в регистре. У каждого пациента учитывались многочисленные параметры: демографические данные, симптомы при поступлении, факторы риска (ФР) ВТЭ, предшествующее госпитализации медикаментозное лечение, результаты методов исследования, терапевтическое ведение, осложнения и исход госпитализации.

В предыдущих статьях представлены данные, касающиеся обследуемых с прижизненной диагностикой ТЭЛА [16]. В настоящей работе в анализ добавлены пациенты с посмертно установленным диагнозом. Поскольку в статье рассматриваются вопросы, связанные с ПД, в изучаемую когорту вошли только те обследуемые, у кого в базе данных был зарегистрирован уровень креатинина сыворотки крови. Функция почек оценивалась по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI [17]. Принимая во внимание ограничения регистра СИРЕНА, когда за весь период госпитализации в базе данных фиксировалось только одно значение креатинина, затруднительно было дифференцировать хроническую болезнь почек (ХБП) от острого повреждения почек (ОПП) и можно говорить лишь о наличии ПД, которую диагностировали при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2.

Стратификация риска ранней (госпитальной или 30-дневной) смерти осуществлялась в соответствии с действующими клиническими Рекомендациями Европейского общества кардиологов (2019) [18]. Высокий риск летального исхода определялся при наличии персистирующей гипотензии и/или обструктивного шока при поступлении [18]. У остальных пациентов на основе клинических и демографических характеристик рассчитывали индекс тяжести ТЭЛА (PESI) и упрощенный индекс тяжести (sPESI) [18].

Проводилась оценка продолжительности госпитального периода. Осуществлялся анализ госпитальной летальности. Учитывались неблагоприятные события, развившиеся в течение стационарного этапа лечения.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc (США)) и MedCalc 11.6 (MedCalc Software bvba (Belgium)). Выбор вида распределения количественных данных осуществлялся по критерию ШапироУилка. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. В противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me — медиана, ИКР — интерквартильный размах: 25 процентиль — 75 процентиль. Качественные переменные описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Достоверность различий между двумя группами несвязанных переменных при нормальном распределении определяли по критерию t Стьюдента, в противном случае использовали Mann-Whitney U test. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ2 Пирсона. Для сравнения трех групп и более по одному независимому признаку использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Для прогнозирования вероятности развития события выполняли регрессионный анализ в модели пропроционального риска Кокса. Для оценки точности диагностического метода применяли ROC-анализ. Во всех случаях нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты

Всего в российский регистр ТЭЛА “СИРЕНА” было включено 660 пациентов. В последствии 56 обследуемых были исключены из анализа в связи с отсутствием данных об уровне креатинина сыворотки крови. В итоге исследуемая когорта составила 604 пациента, из которых мужчин было 293 (49%), женщин — 311 (51%), средний возраст — 64±15 лет.

ПД выявлена у 320 (53%) обследуемых, при этом тяжелое нарушение функции почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) отмечалось у каждого десятого (рис. 1). ХБП в анамнезе была зарегистрирована только у 61 (10%) пациента.

Рис. 1. Распределение пациентов с ТЭЛА в зависимости от уровня СКФ.
Сокращения: СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Исходная демографическая и клиническая характеристика, в зависимости от наличия ПД, представлена в таблице 1, результаты объективного осмотра, лабораторных, инструментальных методов исследования и оценки индексов тяжести ТЭЛА — в таблице 2, госпитальная летальность и неблагоприятные события во время госпитализации — в таблице 3.

Среди пациентов с нарушенной функцией почек преобладали лица мужского пола, они были старше, чаще имели в анамнезе заболевания, которые по большей части являются ФР ВТЭ (ССЗ, инфаркт миокарда, инсульт/транзиторная ишемическая атака, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, ХБП, хроническая обструктивная болезнь легких, рак) (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика, анамнез, ФР и клинические признаки у пациентов с ТЭЛА в зависимости от наличия ПД


Сокращения
: АГ — артериальная гипертензия, ИМ — инфаркт миокарда, ПД — почечная дисфункция, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

В группе обследованных с ПД симптомы заболевания в виде кровохарканья, кашля, боли в грудной клетке встречались реже, при этом объективные признаки (цианоз, увеличение шейных вен) наблюдались чаще (табл. 1). В случае нарушенной функции почек выявлялся более низкий уровень диастолического артериального давления, сатурации и более высокая частота дыхания (табл. 2). В общем анализе крови у пациентов с ПД уровень гематокрита и тромбоцитов был ниже, а лейкоцитов — выше (табл. 2). По данным эхокардиографии в группе обследованных с нарушенной функцией почек отмечался более низкий уровень фракции выброса левого желудочка и более высокий — систолического давления в легочной артерии (табл. 2).

Таблица 2

Результаты объективного осмотра, лабораторных, инструментальных методов исследования и оценки индексов тяжести у пациентов с ТЭЛА в зависимости от наличия ПД


Сокращения
: АД — артериальное давление, ИАГ — инвазивная ангиография, КТА — компьютерная томографическая ангиография, ПД — почечная дисфункция, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие, РКС — рентгеноконтрастные средства, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗДГ — ультразвуковая допплерография, ФВ — фракция выброса, ЧД — частота дыхания, ЧСС — частота сердечных сокращений, PESI — индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии, sPESI — упрощенный индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии.

Компьютерная томографическая ангиография для подтверждения ТЭЛА была выполнена у 501 (83%) пациента. Сцинтиграфия лёгких и ангиография легочной артерии применялись в обоих случаях у 5 обследуемых (по 0,8%). У пациентов с ПД методы, связанные с введением рентгеноконтрастных средств (РКС), использовались реже, при этом посмертная диагностика осуществлялась чаще (табл. 2).

71 (12%) из 604 пациентов с ТЭЛА имел высокий риск летального исхода, который определялся на основании наличия гипотензии и/или шока при поступлении. У остальных обследуемых с целью оценки риска смерти проводился расчет PESI и sPESI. Их уровень в случае ПД был достоверно больше, чем при ее отсутствии (табл. 2). Пациенты невысокого риска в зависимости от значения sPESI были разделены на группы промежуточного и низкого риска: в первую вошли 364 (61%), во вторую — 164 (27%) обследованных. Чем выше у пациентов с ТЭЛА был риск смерти, тем чаще диагностировалась ПД (рис. 2).

Рис. 2. Частота ПД у пациентов с ТЭЛА, в зависимости от риска смерти.
Сокращения: ПД — почечная дисфункция, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

В период госпитализации умерло 107 (18%) пациентов, при этом в группе высокого риска смерти — 32%, промежуточного — 20%, низкого — 7% (KruskalWallis: H=23,47; р<0,001). Уровень СКФ у умерших был ниже, чем у выживших (41,9 (27,1-58,3) и 61,1 (49,2-79,2) мл/мин/1,73 м2; соответственно, р<0,001), при этом число тех, кто умер, ступенчато возрастало по мере ее падения (рис. 3). ПД у умерших диагностировалась чаще (табл. 3), при этом значение СКФ ≤50 мл/мин/1,73 м2, идентифицированное с помощью ROC-анализа, надежно прогнозировало госпитальную смерть с чувствительностью 67% и специфичностью 72% (AUC=0,72; р<0,001).

Рис. 3. Госпитальная летальность пациентов с ТЭЛА в зависимости от уровня СКФ.
Сокращение: СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

С целью уточнения возможностей ПД в реклассификации риска смерти обследуемых невысокого риска разделили на 4 группы: в первую группу вошли пациенты со sPESI 0 баллов и без нарушения функции почек; во вторую — со sPESI 0 баллов и ПД; в третью — со sPESI ≥1 балла и без нарушения функции почек; в четвертую — со sPESI ≥1 балла и ПД. В случае sPESI 0 и при sPESI ≥1 балла наличие нарушенной функции почек вело к не менее чем 2-х кратному увеличению летальности, а самый высокий ее уровень наблюдался в четвертой группе (рис. 4). Многофакторный регрессионный анализ Кокса подтвердил, что ПД является предиктором госпитальной летальности (отношение рисков (ОР) 3,41 (95% доверительный интервал (ДИ): 2,15-5,41; р<0,001), независимо от наличия таких известных реклассификаторов риска смерти, как повышенный тропонин (ОР 1,31 (95% ДИ: 0,80-2,14; р=0,28)) и  дисфункция правого желудочка (ОР 1,23 (95% ДИ: 0,74-2,04; р=0,42)) (табл. 3).

Рис. 4. Госпитальная летальность пациентов с ТЭЛА в зависимости от значения sPESI и наличия ПД.
Примечание: * — p<0,05 — достоверность различий c группой пациентов без ПД.
Сокращения: ПД — почечная дисфункция, PESI — индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии, sPESI — упрощенный индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии.

В период госпитализации у  222 (37%) пациентов с  ТЭЛА развились неблагоприятные события в  виде шока, кровотечений, пневмонии, острой сердечной недостаточности (ОСН) и других более редких состояний. Частота указанных событий в  целом не зависела от функции почек, однако ОСН у  обследуемых с ПД наблюдалась чаще (табл. 3).

Таблица 3

Летальность и неблагоприятные события в стационаре у пациентов с ТЭЛА в зависимости от наличия ПД


Сокращение: ПД — почечная дисфункция

Таблица 4

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки ФР госпитальной летальности у пациентов с ТЭЛА


Примечание
: Хи-квадрат модели 34-97, р<0,001.
Сокращения: В — регрессионный коэффициент, SE — стандартная ошибка, ДИ — доверительный интервал.

Обсуждение

В представленной работе мы оценивали ПД у пациентов с ТЭЛА, под которой понимали СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2. Указанный подход нередко используется, когда требуется выявить нарушение функции почек и  изучить его влияние на прогноз, но недостаточно данных для того, чтобы дифференцировать ОПП от ХБП [14][19][20]. Действительно, отсутствие информации об уровне креатинина сыворотки крови перед индексным событием у экстренно госпитализированных пациентов является признанной проблемой [12]. Использование в этой ситуации расчетного креатинина (соответствующего СКФ 75 мл/мин/1,73 м2 по формуле MDRD) в  качестве исходного (базального) для диагностики повреждения почек не считается надежным методом, поскольку существует вероятность двунаправленной ошибки идентификации частоты и тяжести нарушения функции почек: недооценка, либо переоценка как ОПП, так и ХБП. В контексте анализа вариантов ПД следует обратить внимание на то, что часто невозможно установить, какое состояние было раньше: острая сердечно-сосудистая патология или острое ухудшение функции почек, поскольку каждое из них может потенцировать развитие другого [21][22].

Данные о  ПД при ТЭЛА ограничены несколькими исследованиями [12], при этом частота указанного состояния, по итогам самого крупного на сегодняшний момент обзора литературы, колеблется от 12 до 72% [14]. Столь большой диапазон значений объясняется различиями в  характеристиках обследуемых групп пациентов (возраст, раса, пол, сопутствующие заболевания и т.д.) и использованием разных формул для оценки СКФ [14][20]. По данным представленного нами Российского регистра, ПД выявлена у каждого второго обследуемого, что оказалось сопоставимо с  данными проспективных исследований Kostrubiec M, et al. (2012) [23] и Ouatu A, et al. (2015) [24], где СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 имела место в 48% и 37% случаев, соответственно. У пациентов с легочной эмболией нарушение функции почек может быть связано с предшествующей ХБП, в т.ч. не диагностированной ранее, и  ОПП как “de novo”, так и  в  виде ОПП на ХБП. У пациентов с  ХБП ВТЭ наблюдаются чаще, чем в популяции в целом [12][15]. Результаты анализа 32 млн выписных эпикризов из госпиталей, охваченных базой данных NIS (Nationwide Inbatient Sample), продемонстрировали, что риск развития ТЭЛА увеличивается по мере нарастания тяжести ПД [15]. Заболеваемость легочной эмболией растет с возрастом [18], который, по данным крупных регистров, составляет в  среднем 68 лет [3].

У пациентов с ТЭЛА высокая частота сопутствующих заболеваний, которые сами по себе ассоциированы с нарушением функции почек [4]. В представленном нами исследовании артериальная гипертензия имелась в  анамнезе у  2/3 пациентов, сахарный диабет — у 32%, ССЗ — у 27%, инсульт/транзиторная ишемическая атака — у 12%, сердечная недостаточность — у 25% и фибрилляция предсердий — у 23%. Учитывая, что признаки снижения СКФ и/или повреждения почек выявляются у 13% людей в популяции, а в возрасте старше 60 лет — у каждого третьего [25], следует ожидать высокой частоты ХБП при ТЭЛА. По нашим данным ХБП имела место в анамнезе всего у 10% пациентов, однако этот факт скорее демонстрирует недостаточную выявляемость, чем реальную ситуацию.

По итогам немногочисленных работ, в  основном ретроспективных, частота ОПП у пациентов с ТЭЛА колеблется от 5 до 30% [23][26][27]. По данным исследования, где диагностика осуществлялась по критериям KDIGO (2012), указанное осложнение было выявлено у  29,5% больных [27]. Среди механизмов, ведущих к  развитию ОПП при легочной эмболии, выделяют: почечную макро- и микроциркуляторную гипоперфузию, почечную венозную гипертензию и повышенную нейрогуморальную активацию [18][23][28]. Кроме того, повреждение почек может быть обусловлено внутривенным введением РКС во время выполнения компьютерной томографической ангиографии, которая в настоящее время является основным методом диагностики ТЭЛА. Ряд исследователей все случаи развития ОПП относят к контраст-индуцированному его варианту с частотой до 24% [29], однако указанный подход противоречит рекомендациям, которые требуют исключать другие причины развития осложнения [5]. Последние данные демонстрируют, что риск развития ОПП после введения РКС явно меньше, чем предполагалось ранее, и  не превышает 2% при исходной СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 [30].

ПД является важным прогностическим фактором у пациентов с ССЗ и связана с повышенной заболеваемостью и  смертностью [4][31]. В  настоящее время установлено, что снижение почечной функции при ТЭЛА ассоциировано с  увеличением 30-, 90-, 180-дневной и 1-, 2-х летней смертности, причем указанные данные получены не только в  отдельных ретроспективных или проспективных работах [24][32], но и в крупных многоцентровых исследованиях [33] и метаанализах [34][35]. Публикации, касающиеся связи ПД и госпитальной летальности у пациентов с легочной эмболией, единичны и носят противоречивый характер. Ретроспективный анализ Keller K, et al. (2017) продемонстрировал отсутствие связи между уровнем креатинина и смертью в стационаре [36]. Аналогичные данные получены Fabbian F, et al. (2013) в работе, основанной на анализе 24 тыс. случаев ТЭЛА [37]. По итогам крупного метаанализа, снижение функции почек вело к увеличению госпитальной летальности/30-дневной смертности, при этом указанная связь была обнаружена только для ОПП, но не для ХБП [34]. В представленном нами регистре СИРЕНА ПД у умерших диагностировалась чаще, при этом значение СКФ ≤50 мл/мин/1,73 м2 надежно прогнозировало госпитальную летальность. Вероятно, получению подобного результата способствовало то, что в работу допускалось включение умерших в стационаре пациентов, у которых ТЭЛА диагностировалась посмертно, что увеличило число летальных исходов.

При острых ССЗ ПД является важным ФР неблагоприятного исхода и входит в состав шкал, оценивающих прогноз: GRACE при ОКС, MAGIC — при ОСН. Индекс тяжести PESI, используемый для стратификации риска ранней смерти у пациентов с ТЭЛА, не содержит параметров, характеризующих функцию почек. В настоящее время с целью преодолеть ограниченную точность системы оценки неблагоприятного исхода при легочной эмболии, разработаны реклассификаторы, доказавшие свою прогностическую ценность: дисфункция правого желудочка, маркеры повреждения миокарда и гемодинамического стресса [18]. В представленном нами исследовании ПД оказалась предиктором госпитальной смерти, независимо от повышенного уровня тропонина и наличия дисфункции правого желудочка. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 была ассоциирована с более чем 2-х кратным увеличением летальности, которое наблюдалось как при низком (sPESI 0 баллов), так и при промежуточном (sPESI ≥1 балла) индексе тяжести ТЭЛА, что демонстрирует дополнительные возможности ПД в идентификации пациентов с высокой вероятностью неблагоприятного исхода. Следует подчеркнуть, что в отличие от сложных подходов к стратификации риска смерти, оценка почечной функции с использованием расчетной СКФ имеет значимые преимущества: она доступна, проста в использовании и воспроизводима.

Механизмы, посредством которых ПД влияет на клинический исход, скорее многофакторные и включают эндотелиальную дисфункцию, системное воспаление, повышенный риск кровотечений/тромбоэмболических осложнений и ограничения в использовании методов лечения [19]. Нарушение функции почек, вероятно, является интегрированным маркером высокого риска, отражающим наличие не только предшествующей ХБП или вновь развившейся ОПП, но и сопутствующих заболеваний, поскольку имеет тенденцию сочетаться с другими сердечно-сосудистыми ФР.

Ограничением настоящей работы является ее ретроспективный характер, обусловленный тем, что цель была сформулирована после окончания регистра. Кроме того, дизайн исследования СИРЕНА подразумевал фиксацию в базе данных только одного значения креатинина сыворотки крови с отсутствием информации о его динамике и догоспитальном уровне. Это не позволило оценить базовую функцию почек, дифференцировать ХБП от ОПП и привело к вынужденному использованию термина ПД. Частота ХБП в анамнезе, указанная исследователями, вероятно, недооценена, что связано с экстренным характером госпитализации и отсутствием амбулаторной медицинской документации. В исследование было включено 8% пациентов с посмертной постановкой диагноза ТЭЛА, что привело к увеличению относительного числа умерших и могло повлиять на результаты оценки прогностического значения ПД.

Заключение

У пациентов с ТЭЛА российской популяции наблюдается высокая частота ПД, которая диагностируется у каждого 2-го пациента и в 10% случаев является тяжелой. Наличие ПД связано со значительным увеличением госпитальной летальности, причем риск смерти возрастает по мере снижения СКФ. Добавление ПД, оцененной как снижение расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, к упрощенному индексу тяжести ТЭЛА (sPESI) улучшает стратификацию риска и позволяет идентифицировать группу пациентов с высоким риском госпитальной смерти. 

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

госпитальная летальность почечная дисфункция регистр СИРЕНА стратификация риска тромбоэмболия легочной артерии

Для цитирования

Мензоров М.В., Филимонова В.В., Эрлих А.Д., Барбараш О.Л., Бернс С.А., Шмидт Е.А., Дупляков Д.В. Почечная дисфункция у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии по данным регистра СИРЕНА. Российский кардиологический журнал. 2021;26(2S):4422. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4422

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше