Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: акцент на коррекцию поведенческих факторов риска

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 17,9 млн человек умирает от сосудистых осложнений, что составляет 31% от всех других причин смерти в мире. Более 75% смертей наступает среди населения стран с низким и средним уровнем экономического развития, при этом 85% летальных исходов от ССЗ обусловлены инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения [1]. Во многом это связано с неоптимальной реализацией профилактических стратегий и наличием неконтролируемых факторов риска (ФР) ССЗ у большинства взрослых. Возможность идентифицировать лиц, подверженных риску ССЗ, позволяет модифицировать ФР посредством первичной профилактики. Существует ряд факторов, которые влияют на риск развития ССЗ, включая возраст, пол, отягощенный семейный анамнез по ССЗ и этническую принадлежность, которые невозможно изменить. С другой стороны, к факторам, которые влияют на риск ССЗ и могут быть изменены, относят артериальную гипертензию, ожирение, табакокурение, нарушения липидного и углеводного обмена, потребление алкоголя и физическую активность (ФА). Современные рекомендации, направленные на первичную профилактику ССЗ, были рассмотрены Европейским обществом кардиологов (ЕОК), Российским кардиологическим обществом (РКО), Европейским обществом гипертензии и Американской ассоциацией сердца (AHA)/ Американским колледжем кардиологов (ACC) [1-4]. Представление и обобщение новых данных по первичной профилактике ССЗ с акцентом на коррекцию поведенческих ФР, отраженных в современных рекомендациях, являются целью данного обзора.

Методы исследования

В обзор вошли современные рекомендации по первичной профилактике ССЗ ЕОК, Европейского общества гипертензии, РКО и AHA/ACC. При поиске информации использовалось содержание этих руководств и анализировалась литература, представленная в данных рекомендациях, а также был выполнен поиск современной литературы за последние 5-7 лет по данной тематике с использованием поисковых запросов ФА, диета, курение, табак, электронная сигарета, алкоголь. Были оценены доказательства влияния изучаемых поведенческих ФР на ССЗ с сопоставлением в различных рекомендациях.

Курение

Курение остается одной из основных причин ССЗ во всем мире. Около 1 млрд человек курит во всем мире, что определяет 12% всех смертей от ССЗ, связанных с употреблением табака [5]. По данным одного из последних обзоров, глобальная распространенность курения составляла 33,5% среди мужчин и 6,8% среди женщин [6]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что курение меньшего количества сигарет в день снижает риск ССЗ, хотя в нескольких исследованиях между курильщиками в настоящее время наблюдалась взаимосвязь доза-ответ между количеством выкуриваемых сигарет в день и частотой ССЗ [7]. Риск ССЗ увеличивается даже у тех, кто является пассивным курильщиком. После отказа от курения их риск будет эквивалентен таковому у некурящего человека только через 10 лет после прекращения курения [8]. Отказ от курения — это наиболее экономически эффективное вмешательство, которое можно предпринять в рамках первичной профилактики для снижения риска ССЗ. Следовательно, абсолютно все руководства рекомендуют отказ от курения [1-4]. Фармакотерапия, включающая заместительную никотиновую терапию и бупроприон (ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина), помогает бросить курить примерно на 80% больше людей по сравнению с плацебо. Варениклин (частичный агонист никотина) удваивает шанс воздержания, а более ранние опасения относительно возможной связи между его назначением и серьезными нервно-психическими расстройствами были опровергнуты [9]. В недавнем Кохрановском обзоре было обнаружено, что усиление поведенческой поддержки в качестве дополнения к фармакотерапии для прекращения курения, вероятно, увеличивает шансы на успех на 10-20% по сравнению с незначительной поведенческой поддержкой или ее отсутствием [10]. Имеющиеся данные о применении электронных сигарет свидетельствуют о том, что они в меньшей степени оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, хотя при их употреблении все еще остается риск ССЗ, который опосредуется путем влияния на воспаление, агрегацию тромбоцитов и возникновение аритмий [11-14]. Несмотря на это, применение электронных сигарет не рекомендуется, поскольку отсутствуют данные о безопасности или пользе данного метода.

Таким образом, очевидно, что существует обеспокоенность по поводу риска для некурящих, но для активных курильщиков сигарет переход на электронные сигареты может быть полезной стратегией в снижении рисков ССЗ, что было показано в недавнем рандомизированном клиническом исследовании, где данная стратегия превосходила заместительную никотиновую терапию в долгосрочной перспективе по отказу от курения [15].

Алкоголь

В настоящее время остаются споры относительно предполагаемой пользы умеренного употребления алкоголя на риск возникновения ССЗ, несмотря на противоречивые доказательства связи его употребления с сердечно-сосудистым риском. Так, исследования, проведенные в Великобритании, продемонстрировали повышение риска ССЗ на фоне употребления алкоголя [16][17]. В то же время в метаанализе 2017г было показано, что профиль риска ССЗ значительно ниже у исследованных с носительством SNP-полиморфизма алкогольдегидрогеназы, который предрасполагает к потреблению меньшего количества алкоголя [18]. ЕОК, несмотря на то, что цитирует данный метаанализ, в своих рекомендациях не регламентирует безопасные дозы алкоголя [6]. AHA рекомендует 1 или 1-2 стандартные дозы/ день (стандартная доза — это такое количество алкогольного напитка, в котором содержится этиловый алкоголь в количестве, эквивалентном 10 г чистого спирта) для женщин и мужчин, соответственно, хотя доказательства предполагаемого кардиопротективного эффекта, вероятно, возникают при меньших ежедневных дозах [19]. В последние годы используется понятие “злоупотребление алкоголем”, которое определяется как потребление >21 стандартных доз в нед. или 7 доз в день для мужчин и >14 стандартных доз в нед. или 5 доз в день для женщин [20]. Эта мера отражает уровень потребления этанола, при котором значительно нарушаются психомоторные и когнитивные функции. Кроме того, было показано, что злоупотребление алкоголем ассоциировано с увеличением риска смертности [21].

Диета

Существует большое количество наблюдательных и эпидемиологических исследований, демонстрирующих влияние изменения в диете на снижение заболеваемости и смертности от ССЗ [21-23]. Средиземноморская диета состоит из большого количества свежего оливкового масла первого холодного отжима; овощей (особенно листовая зелень), фруктов, цельнозерновых, орехов и бобовых; умеренного потребления рыбы, нежирного мяса, нежирных молочных продуктов, птицы, вина; и низкого потребления красного мяса и сладостей. Взрослые, соблюдающие средиземноморскую диету, имеют более низкий риск смертности по сравнению с таковыми, придерживающимися стандартной западной диеты [24]. Диеты, богатые сахаром и рафинированными углеводами, транс- и насыщенные жиры, натрий, углеводы и мясные продукты (гамбургеры, хот-доги, мясные деликатесы) связаны с повышенным риском ССЗ [21][23]. Различия рекомендаций касаются ограничений транс-жиров: в соответствии с Российскими и Европейскими рекомендациями их содержание в рационе питания должно составлять <1%, тогда как в Американских рекомендациях подчеркивается полный отказ от их употребления [1][2]. В исследовании PREDIMED люди с высоким риском ССЗ имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий при назначении средиземноморской диеты с добавлением оливкового масла первого холодного отжима или орехов по сравнению с теми, кто придерживается диеты с низким содержанием жиров [25].

Диета DASH (диетические подходы к остановке гипертензии) аналогична, но акцент делается на низкое потребление натрия и транс-жиров, а также потребление калия, кальция, магния, клетчатки и увеличение белка. Это приводит к снижению артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Натрий и липидный профиль тесно коррелируют с их ограничением и простой заменой жиров [26].

В исследовании EVADE CAD (эффекты веганства по сравнению с рекомендациями AHA при ишемической болезни сердца) веганская диета снижает воспаление больше, чем диета AHA [27].

ЕОК рекомендует диету с низким содержанием насыщенных жиров с акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу как основу питания для профилактики ССЗ. Кроме того, эксперты советуют воздерживаться от алкоголя и сладких напитков с приверженностью к средиземноморской диете [2].

Рекомендации Американского кардиологического общества в 2019г были обновлены и теперь больше соответствуют рекомендациям ЕОК. Ранее рекомендуемая DASH диета теперь не входит в рекомендации, поскольку было обнаружено, что потребление молочных продуктов связано с увеличением показателей смертности от ССЗ по сравнению с растительным белком [21]. Теперь рекомендуется средиземноморская диета в сочетании с повышенным содержанием орехов, овощей, бобовых, фруктов и нежирного растительного или животного белка (желательно рыба) [1].

Учитывая дополнительный риск, связанный с пищевыми привычками, клиницисты должны консультировать людей по поводу возможных неблагоприятных последствий и рекомендовать по возможности модификацию диеты. Главная идея, которую врачи должны передавать пациентам с высоким риском ССЗ — это выбор здоровой диеты, которая подразумевает потребление овощей, фруктов, орехов, цельного зерна, нежирного растительного или животного белка и рыбы. Также важно минимизировать потребление транс-жиров, красного мяса, рафинированных углеводов и сладких напитков.

Физическая активность

Физические упражнения рекомендуются для снижения риска ССЗ [28][29]. ФА снижает системное воспаление и, как следствие, риск ССЗ. Существует обратная зависимость доза-реакция между уровнем ФА (от умеренной — не <150 мин в нед. по 30 мин 5 дней в нед. до высокой — не <75 мин в нед. по 15 мин 5 дней в нед.) и сердечно-сосудистыми событиями и смертельными исходами [30][31]. ЕОК рекомендует комбинацию аэробных и силовых упражнений, рекомендуется не <150 мин средней интенсивности или не <75 мин аэробных упражнений высокой интенсивности плюс не <2 тренировок по укреплению мышц в нед. [2]. AHA рекомендует ФА для снижения артериального давления и атерогенного холестерина — 3-4 сеанса умеренных и интенсивных упражнений продолжительностью 40 мин [1]. Более короткие по продолжительности упражнения, возможно, имеют такую же ценность (например, тренировки по 10 мин или более) [3][5]. Дополнительное снижение риска ССЗ происходит у тех, кто достигает более высокого уровня аэробной ФА (>300 мин в нед. аэробной ФА умеренной интенсивности или 150 мин в нед. аэробной ФА высокой интенсивности) [32]. Следует проявлять осторожность, рекомендуя очень высокие уровни ФА, поскольку может произойти снижение дополнительных преимуществ. Хотя, по-видимому, не существует нижнего предела количества ФА, следует приложить все усилия для содействия достижению минимального рекомендуемого объема ФА всеми взрослыми.

Немедикаментозная коррекция поведенческих ФР

Повседневные привычки оказывают значительное влияние на риск ССЗ в целом и ишемической болезни сердца в частности. Было доказано, что регулярная ФА, правильное питание, контроль веса и отказ от курения значительно снижают риск ССЗ [33][34]. В больших когортных исследованиях было продемонстрировано снижение риска ССЗ более чем на 80% и сахарного диабета 2 типа более чем на 90% у лиц, которые соблюдали рекомендации по здоровому образу жизни [35]. Несмотря на неопровержимые доказательства того, что образ жизни влияет на ССЗ, большинство людей не придерживается таких рекомендаций. Коррекция поведенческих ФР должна проводиться у всех лиц в группах повышенного риска. Профилактическое консультирование, основанное на когнитивно-поведенческих методах (комплексная форма психотерапии, сочетающая в себе когнитивную терапию с поведенческой терапией и представляющая собой краткосрочное, сфокусированное на навыках лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей, изменения поведения пациента либо изменения того и другого), эффективно в отношении коррекции поведенческих ФР и формирования здорового образа жизни [36-40]. Систематизация рекомендаций по немедикаментозной коррекции поведенческих ФР представлена в таблице 1.

В нашей стране с целью воздействия на поведенческие ФР в рамках приоритетного проекта “Формирование здорового образа жизни” проводится комплекс мер законодательного и информационнокоммуникационного характера. Одной из задач проекта является контроль приверженности населения здоровому образу жизни как инструменту эффективности профилактических мероприятий [41]. Первые результаты показали, что удовлетворительная приверженность здорового образа жизни имеется у каждого третьего мужчины и у каждой второй женщины. Поскольку индекс приверженности здорового образа жизни рассчитывается на основе наличия/отсутствия ФР у человека, следовательно, для его повышения необходимо снижение распространенности ФР в популяции [42].

Заключение

Несмотря на то, что доказательства, лежащие в основе изменения образа жизни для первичной профилактики ССЗ, развиваются медленно по сравнению с фармакотерапией, именно соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни оказывает существенное влияние на снижение риска и рекомендуется в качестве вмешательства первой линии. За последние годы изменились рекомендации по использованию электронных сигарет, применение которых в настоящее время кажется предпочтительнее табакокурения, но все же негативно влияет на сердечно-сосудистые риски. Пересмотрены позиции в отношении соблюдения средиземноморской диеты в противовес диете DASH, негативные стороны последней были показаны в сравнении с растительной диетой. Кроме того, не существует однозначной рекомендации по безопасному употреблению алкоголя. Выполнение современных рекомендаций по изменению образа жизни оказывает значимое влияние на снижение сердечно-сосудистого риска и рекомендуется в качестве вмешательства первой линии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.