Операция Дэвида после Росса: серия клинических случаев

У больных с тяжелым поражением аортального клапана (АК) протезирование клапана является методом хирургического лечения [1][2]. Были предложены различные типы протезов для АК, включая легочный аутотрансплантат (процедура Росса) [3]. Легочный аутотрансплантат в аортальной позиции является живым и динамичным клапаном, который обеспечивает отличную выживаемость и качество жизни пациентов, минимальную частоту клапан ассоциированных осложнений и превосходные гемодинамические характеристики как в раннем, так и в отдаленном периоде [4-8]. Однако у некоторых пациентов в отдаленном периоде после процедуры Росса может произойти дилатация легочного аутографта, что, в свою очередь, является одной из причин повторных операций [9-14]. У пациентов, которым требуется операция по поводу аннулоаортальной эктазии с недостаточностью АК или аневризмой корня аорты (или того и другого), с нормальными створками АК возможна операция Дэвида [15]. В этой статье мы сообщаем о четырех случаях выполнения операций Дэвида после ранее выполненной операции Росса.

Материал и методы

Пациенты, которым ранее выполнена операция Росса. В нашем центре с апреля 2009г по декабрь 2020г выполнено 212 операций Росса пациентам 18 лет и старше. Медиана возраста оперированных больных составила 34 (27-45) года. Основным показанием к операции был выраженный аортальный стеноз — 124 (58%), тяжелая аортальный регургитация — 88 (42%). Инфекционный эндокардит имелся у 55 (26%) пациентов. Двухстворчатый АК диагностирован у 131 (62%) больного. Во время операции Росса у 14 (2,2%) больных выполнялось вмешательство на восходящей аорте. Всем больным имлантация легочного аутографта выполнялась по методике “Full root replacement” и 54 (25%) пациентам выполнялась модифицированная операция Росса при помощи окутывания протезом или собственной аортой (табл. 1).

Популяция исследования. В отдаленном периоде 10 (4,7%) больным понадобилась повторная операция на АК и 7 (3,3%) из них понадобилось еще вмешательство на восходящей аорте вследствие дилатации аорты. Четырем из 10 пациентов выполнена операция Дэвида. Возраст больных от 23 до 45 лет. У трех пациентов в анамнезе имелась артериальная гипертония. Длительность наблюдения от операции Росса до операции Дэвида составила от 26 до 140 мес. Всем пациентам выполнялась трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (рис. 1), компьютерная томография аорты с контрастированием (рис. 2), пациентам старше 35 лет — коронарография.

Хирургическая техника. Все повторные операции выполнялись через срединную стернотомию. После тотального кардиолиза выполнялось подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме “Аорта-Полые вены”, дренирование левых камер сердце через правую верхнюю легочную вену. Аорта канюлировалась максимально дистально, ближе к дуге аорте. Все операции выполнялись в условиях нормотермии, для кардиоплегии использовался “Кустодиол”, 2000 мл. Доставка кардиоплегического раствора осуществлялась после поперечной аортотомии, антеградно через устья коронарных артерий. Корень аорты максимально мобилизовывался. Из выводного тракта левого желудочка наружу накладывались от 9 до 12 швов на прокладках (Ethibond 2/0”). Синтетический сосудистый протез имплантировался в корень аорты. Комиссуры и оставшаяся часть фиброзного кольца подшивалась непрерывным швом нитью “Premilene 3/0-4/0” к внутренней стенке протеза. В проекции левой и правой коронарных створок на протезе выкроены два отверстия, и в них имплантировались устья коронарных артерий на площадках непрерывным швом (Premilene 6/0). Дистальный анастомоз протеза формировался c восходящей аортой по типу “конец в конец” однорядным непрерывным швом (Premilene 4/0).

Результаты

Все пациенты имели расширение фиброзного кольца АК от 27 до 30 мм (табл. 2). Продолжительность ишемии миокарда во время операции составила от 87 до 142 мин, а длительность искусственного кровообращения — от 119 до 165 мин. Диаметр сосудистого протеза у двух пациентов был 30 мм, у оставшихся 32 мм. Время пребывания в реанимации составило от 16 до 23 ч (табл. 3-5). В раннем послеоперационном периоде ни у одного пациента не было послеоперационных осложнений: острой почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализа, периоперационного повреждения миокарда, инсульта, стернальной инфекции, дыхательной недостаточности, потребовавшей искусственной вентиляции легких ?24 ч, рестернотомии по поводу кровотечения и тампонады, а также не было госпитальной летальности. Во время выписки у всех пациентов отсутствовала аортальная регургитация. Период наблюдения за пациентами после операции Дэвида составил от 2 до 84 мес. Все пациенты живы, повторных операций не было. У одного пациента в отдаленном периоде возникла незначительная аортальная регургитация, у троих регургитация отсутствует.

Обсуждение

Операция Росса была предложена в хирургии АК как процедура, предоставляющая отличные гемодинамические показатели и свободу от приема антикоагулянтов [3][16][17]. Одним из недостатков операции Росса является дилатация неоаорты, которая может привести к недостаточности АК и расслоению стенки аорты [14][18][19].

Основная идея данной работы показать возможность выполнения повторной клапан-сберегающей коррекции после процедуры Росса при недостаточности АК и расширении аорты.

В литературе опубликованы единичные случаи клапан-сохраняющих операции Дэвида или Якуба после процедуры Росса [20-27]. Liebrich M, et al. опубликовали 18 случаев операции Дэвида после Росса. Средний период реоперации составил 11±3,2 лет. Средний возраст прооперированных больных 49,8±13,9 года, в основном — мужчины (83%). Не было госпитальной и 30-ти дневной летальности после операции Дэвида. В периоде наблюдения одному пациенту через 2,6 года понадобилась повторная операции по замене клапана из-за рецидива аортальной регургитации. Тем самым авторы пришли к выводу, что операция Дэвида выполнима после процедуры Росса с низким уровнем летальности и послеоперационных осложнений [27].

На наш взгляд, одним из нерешенных вопросов остается следующий — при каком диаметре неоаорты оперировать таких больных. Мы в своей практике ориентируемся на современные Европейские рекомендации по диагностике и лечению патологии аорты [28]. При отсутствии значимой аортальной регургитации хирургическое вмешательство нами выполняется при диаметре 55 мм, при значимой аортальной регургитации при диаметре неаорты 45 мм. Ряд авторов описали случаи диссекции аорты тип А после операции Росса [29-31]. Недавно Kalogerakos PD, et al. [32] пришли к выводу, что дилатация корня аорты более злокачественна, чем дилатация средневосходящей части аорты. По результатам данного исследования хирургическую коррекцию следует рассматривать при диаметре корня аорты от 50 мм, средневосходящей части аорты от 52,5 мм.

Несколько исследований подтвердили, что дооперационная аортальная регургитация, морфологически двухстворчатый АК являются независимыми факторами риска, приводящими к дилатации неаорты [16][20]. Исходя из этого, в качестве профилактики дилатации корня аорты мы в своей клинике, начиная с 2014г, всем больным стали выполнять модифицированные методики операции Росса при помощи окутывания дакроновым сосудистым протезом или окутывания собственной аортой [21]. Также нами были опубликованы среднесрочные результаты данной модификации [33].

Заключение

Прогрессирующая дилатация неосинуса является одним из осложнений после операции Росса. Клинические случаи, представленные нами, показывают, что операция Дэвида может безопасно и эффективно выполняться у значительного числа пациентов, требующих повторной операции на аутотрансплантате в связи с дилатацией неосинусов. В среднесрочной перспективе Дэвид-процедура показала хорошие результаты у этих пациентов со 100% выживаемостью и отсутствием аортальной регуляции и повторной операции.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.