Одностентовая стратегия стентирования бифуркационных поражений ствола левой коронарной артерии у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца: протокол рандомизированного исследования

Наличие гемодинамически значимого бифуркационного поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) — абсолютное показание к оперативному вмешательству [1]. Выбор оптимальной методики интервенционного лечения данной патологии до сих пор обсуждается в профессиональных сообществах [2]. В зависимости от типа бифуркационного поражения ствола ЛКА рекомендуют применять тот или иной подход к выполнению чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [3]. Одностентовая стратегия (provisional-стентирование) рекомендуется при наличии истинного или ложного поражения, когда как двухстентовый подход оправдан для сложного случая, определенного по критериям исследования DEFINITION II [4][5]. Алгоритм стентирования представлен в итоговом 16-ом документе Европейского бифуркационного клуба, опубликованном в 2022г, в котором в очередной раз поднимается вопрос о необходимости рутинного применения финальной киссинг-пластики (ФКП) при одностентовой стратегии [6].

Цель исследования — сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов стентирования с ФКП и без ФКП бифуркационного поражения ствола ЛКА у пациентов с хронической ИБС.

Материал и методы

Дизайн исследования. В открытое проспективное рандомизированное одноцентровое когортное исследование планируется включить 40 пациентов с бифуркационным поражением ствола ЛКА, которым будет выполняться одностентовая стратегия стентирования (с ФКП или без ФКП) с применением стентов с лекарственным покрытием II поколения. Рандомизация будет происходить после выполнения коронарографии (КГ), подтверждения критериев включения и отсутствия критериев невключения. Группа 1 — стентирование с ФКП. Группа 2 — стентирование без ФКП. Сроки ЧКВ будут определяться индивидуально мультидисциплинарной командой, основываясь на международных актуальных рекомендациях.

Исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и этическим аспектам Хельсинкскои? Декларации Всемирной медицинской ассоциации, п. 15 ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Локальный комитет по биоэтике рассмотрел цели и план проведения данного исследования и дал о нем свое положительное заключение. До включения в исследование у всех участников будет получено письменное информированное согласие.

Критерии включения. Пол (любой); возраст ?18 лет; хроническая ИБС (стабильная стенокардия напряжения, безболевая форма ишемии) с доказанной ишемией миокарда по данным неинвазивных и/или инвазивных (определение фракционного резерва кровотока (ФРК) и/или моментального резерва кровотока (МРК)) методов функциональной оценки кровотока; наличие или отсутствие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда (ИМ); фракция выброса левого желудочка >35%; «незащищенный» ствол ЛКА — отсутствие работающих аортокоронарных шунтов; наличие истинного или ложного бифуркационного поражения; техническая возможность и анатомически благоприятная анатомия для выполнения ЧКВ; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения. Диагноз острый коронарный синдром (ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ранняя постинфарктная стенокардия, нестабильная стенокардия); фракция выброса левого желудочка ?35%; «защищенный» ствол ЛКА; локальное поражение устья, проксимальной или средней трети, не затрагивающее бифуркацию и требующее выполнения ЧКВ в пределах ствола ЛКА; многососудистое поражение коронарного русла с SYNTAX Score >32; пациенты с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарного русла с SYNTAX Score >22; невозможность приема двойной антитромбоцитарной или двойной/тройной антитромботической терапии (антиагрегант + антикоагулянт), в случае наличия фибрилляции предсердий и/или протезирования клапана в анамнезе; тяжелая степень хронической обструктивной болезни легких: III-IV степень; острая сердечная недостаточность II-IV (Killip); психические заболевания; онкологические заболевания, ограничивающие ожидаемую продолжительность жизни; беременность и период лактации.

Включение в исследование. При поступлении потенциальному участнику исследования будет назначена стандартная медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, будут проведены все необходимые исследования, после подтверждения неинвазивных критериев включения и отсутствия критериев невключения с подозрением на бифуркационное поражение ствола ЛКА пациенту будет выполнена КГ. После выполнения КГ, в случае подтверждения инвазивных критериев включения и отсутствия критериев невключения, пациент получит полную информацию об исследовании и ему будет предложено подписать информированное согласие в 2 экземплярах (один из них получает на руки). Данные каждого участника исследования будут заноситься в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты пациента.

Рандомизация. Рандомизация будет проводиться методом конвертов в соотношении 1:1 интраоперационно после выполнения КГ и подтверждения всех критериев включения и отсутствия критериев невключения на две группы по 20 пациентов каждая. Группа 1 — стентирование с ФКП. Группа 2 — стентирование без ФКП. Хирургический доступ для выполнения ЧКВ будет определяться рентгенхирургом. Будут имплантироваться стенты с лекарственным покрытием, используемые в рутинной клинической практике. Предилатация целевого поражения остается на усмотрение оперирующего хирурга. Обязательное выполнение проксимальной оптимизации некомплаентным баллоном. Обязательная защита боковой ветви (БВ) вторым коронарным проводником. В случае компрометации БВ в группе 1 по ангиографическим данным QCA (Qualitative comparative analysis) и результатам инвазивных методов функциональных исследований (ФРК и МРК) — переход в вынужденное стентирование с ФКП. По окончании операции будет выставляться класс ангиографического результата ЧКВ, опираясь на разработанный способ определения послеоперационной тактики ведения пациентов с ИБС на основе выделенных классов ангиографических результатов ЧКВ. Двойная антитромбоцитарная терапия будет назначаться на 6 мес.

Телефонный контакт и очный визит. Общая длительность наблюдения составит 24 нед. (рис. 1). Исследовательский персонал свяжется с пациентами по телефону на 30 и 180 (±7 дней) день после операции. Будет собрана информация о состоянии пациента, общей выживаемости, событий комбинированных контрольных точек, коррекции медикаментозной терапии. На 6 мес. после операции пациент будет приглашен для выполнения мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. Если участники указывают, что произошло событие, оно фиксируется в специальных формах отчета о происшествии с исходными документами, собранными исследовательским персоналом.

Конечные точки. Будут оценены интраоперационные результаты и комбинированные точки. Комбинированная первичная конечная точка определена как MACE события: кардиальная смерть, развитие нефатального ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения и повторная реваскуляризация на целевом сосуде. Комбинированная вторичная конечная точка: тромбоз и гемодинамически значимый рестеноз стента.

Статистический анализ. Предполагается оценка сопоставимых результатов двух методик (non-inferiority). Статистическая обработка полученных данных будет проводиться с использованием пакета программ Statsoft Statistica 8 (США). Количественные переменные будут описываться числом пациентов, средним ± стандартное отклонение и медианой (95% доверительный интервал (CI)). Качественные переменные будут представлены в виде абсолютных и относительных (проценты) частот. Для изучения связи категориальных переменных будет использоваться точный тест Фишера, достоверность различий между количественными показателями будет оцениваться с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица. Во всех процедурах статистического анализа будет рассчитываться достигнутый уровень значимости (р), критический уровень значимости будет приниматься <0,05. Для сравнения времени до наступления события будет применяться логранговый тест. Свобода от событий будет оцениваться с помощью построения кривой по методу Каплана-Мейера.

Текущий статус исследования. В настоящее время идет набор пациентов в исследование.

Обсуждение

Совершенствование техник ЧКВ и внедрение современных стентов с лекарственным покрытием позволило эндоваскулярной хирургии занять свою нишу в оперативном лечении бифуркационного поражения ствола ЛКА наряду с аортокоронарным шунтированием у пациентов с хронической ИБС [7]. На сегодняшний день стентирование ствола ЛКА показало свою безопасность и эффективность у пациентов без сахарного диабета и с показателем SYNTAX Score ?32 [8]. Был проведен ряд клинических исследований, направленных на сравнение различных методик стентирования, по результатам которых было установлено, что выбор стратегии и техники у стабильных пациентов во многом зависит от типа бифуркационного поражения [3, 4, 6, 9]. Европейский бифуркационный клуб, как основной вектор развития бифуркационного стентирования, рекомендует рутинно применять provisional-стентирование, которое является наиболее простым в техническом плане, и не ограничивает хирурга в имплантации второго стента при необходимости, при истинных и ложных поражениях [4][6]. Однако остается актуальным вопрос применения ФКП, которая является классической техникой, направленной на оптимизацию стента и карины бифуркации. Различные исследования были проведены в этом направлении, самые крупные — RAIN-CARDIOGROUP VII (n=2742) и анализ базы данных исследования EXEL (n=948), результаты которых показывают сопоставимые результаты двух методик стентирования (с ФКП и без ФКП) [10, 11]. Опираясь на мировую тенденцию, Европейский бифуркационный клуб в 2022г пришел к выводу, что ФКП можно не выполнять в случае оптимального ангиографического результата после имплантации стента в главную ветвь (наиболее гемодинамически значимую ветвь бифуркации — переднюю межжелудочковую ветвь или огибающую артерию в случае бифуркации ствола ЛКА), причем независимо от угла отхождения БВ [6]. Здесь стоит отметить, что речь идет в первую очередь о бифуркационных поражениях, не затрагивающих ствол ЛКА, поэтому тема рутинного ФКП непосредственно при бифуркационном поражение самого ствола ЛКА остается малоизученной и актуальной.

Наша выдвигаемая гипотеза в работе заключается в том, что две методики одностентовой стратегии стентирования (с ФКП и без ФКП) бифуркационных поражений ствола ЛКА у пациентов с хронической ИБС будут иметь сопоставимые ближайшие и отдаленные результаты по контрольным точкам. Cтентирование без рутинного ФКП, которое по данным ранее проведенного ретроспективного анализа сокращает количество необходимого расходного материала, инструментария и достоверно уменьшает время оперативного вмешательства, может быть рекомендовано при ложном бифуркационном поражении с диаметром ствола ЛКА ??4 мм и независимо от угла отхождения БВ, при условии отсутствия компрометации БВ по ангиографическим данным QCA и результатам инвазивных методов функциональных исследований (ФРК и МРК). Тогда как выполнение ФКП должно оставаться обязательным условием операции при наличии истинного бифуркационного поражения ствола ЛКА независимо от угла отхождения БВ, ввиду высокого риска развития компрометации БВ.

Подобная гипотеза одностентовой стратегии стентирования, как видно из вышеописанного, распространяется только на истинные и ложные бифуркационные поражения ствола ЛКА. Другие поражения у стабильных пациентов, которые можно отнести к критериям сложного, по данным исследования DEFINITION II [5], могут требовать применения двухстентовой стратегии [4] или рекомендуются к реваскуляризации методом аортокоронарного шунтирования.

Ограничения исследования. Основными ограничениями будут являться одноцентровой характер исследования и небольшая выборка пациентов, а также не будут учитываться факторы разнообразия в строении ячеек стентов различных производителей, что является важным предиктором возможной компрометации БВ.

Заключение

Планируемое исследование позволит оптимизировать и систематизировать подход к выполнению рутинной ФКП при одностентовой стратегии стентирования в зависимости от типа бифуркационного поражения ствола ЛКА у пациентов с хронической ИБС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.