Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца с SARS-CoV-2 инфекцией: поиск оптимальной стратегии

Тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом-2 (SARS-CoV-2) был впервые описан в начале декабря 2019г, имел быстрое распространение в мире, что вызвало значительные перебои в предоставлении медицинских услуг во многих странах. Объемы кардиохирургической помощи также претерпели значительные изменения из-за перераспределения ресурсов коечного фонда, в связи с этим по всему миру наблюдается сокращение кардиохирургических операций. Хотя применяемые меры принесли пользу для лечения больных с инфекцией, вызванной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), необходимо учитывать последствия отсрочки выполнения плановых кардиохирургических операций больным с патологией сердечно-сосудистой системы. Можно полагать, что у этих пациентов будет прогрессировать основное заболевание, что приведет к увеличению числа больных, нуждающихся в экстренной кардиохирургической помощи.

В настоящее время появляются работы, в которых авторы сообщают об успешных случаях выполнения кардиохирургических операций больным с COVID-19 [1, 2]. Это очень полезный опыт, который позволяет понять, как кардиохирургия может быть адаптирована к работе в условиях пандемии.

В этой статье мы хотим представить наш опыт кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых в раннем послеоперационном периоде (3-5 сут.) манифестировала клиника инфекции, вызванной COVID-19. Учитывая, что инкубационный период развития этой инфекции имеет длительность до 14 дней, весьма вероятно, что большинству этих пациентов оперативное вмешательство было выполнено на фоне COVID-19.

Материал и методы

В 2020г 315 больным ИБС в кардиохирургическом отделении № 11 ГБУЗ “Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова” в плановом или срочном порядке было выполнено коронарное шунтирование (КШ) (изолированное или в сочетании с коррекцией клапанной патологии сердца). У 19 пациентов ранний послеоперационный период осложнился развитием COVID-19-ассоциированной вирусной пневмонии. Дооперационная характеристика этих пациентов представлена в таблице 1, а некоторые лабораторные показатели в таблице 2.

Таблица 1

Предоперационная характеристика больных

Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, КГ — коронарография, ЛЖ — левый желудочек, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ЭхоКГ — эхокардиография, NYHA — класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца.

Таблица 2

Динамика лабораторных показателей

Все пациенты, участвовавшие в нашем исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2013г), с одобрения этического комитета ГБУЗ “СОККД им. В.П. Полякова”.

Статистический анализ. Количественные переменные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением, категориальные переменные в виде значения и его процентного соотношения. Для анализа результатов использованы методы описательной (дескриптивной) статистики.

Результаты

В предоперационном периоде, за 3-5 сут. до операции, всем пациентам был выполнен анализ на определение РНК коронавируса SARS-CoV-2 в мазке со слизистой носоглотки и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени (ОТ-ПЦР). РНК этого вируса обнаружено не было ни у одного из пациентов.

Всем больным (19 человек), у которых ранний послеоперационный период после КШ осложнился развитием COVID-19, операции выполняли через срединную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. Трём пациентам из них (16%) помимо КШ выполняли коррекцию недостаточности митрального клапана (имплантировали опорное кольцо). Средняя продолжительность искусственного кровообращения у пациентов составила 58,3±11,2 мин, продолжительность искусственной вентиляции легких после операции — 8,3±2,2 ч. Рестернотомий по причине кровотечения в первые 24 ч после операции не было ни у одного пациента.

В раннем послеоперационном периоде (на 3-5 сут.) у этих пациентов манифестировала COVID-19. Общими для всех пациентов были следующие симптомы:

• фибрильная лихорадка, плохо поддающаяся купированию стандартными антипиретиками;
• общая слабость более выраженная, чем у пациентов, перенесших КШ, не осложнившееся COVID-19;
• выраженная одышка;
• снижение показателя сатурации крови от умеренного (92-95%) до более значительного (<90%).

По данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки только у одного пациента (на 4 сут. после операции) была диагностирована двухсторонняя пневмония, у остальных пациентов (на 3-5 сут. после операции) легочные поля были прозрачными, без патологических теней и инфильтрации.

По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки у всех пациентов была определена картина односторонней или двухсторонней полисегментарной пневмонии в виде участков уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла”. Площадь поражения легочной паренхимы варьировала от 10% до 55% (рис. 1, 2).

Рис. 1. КТ грудной клетки пациента на 4 сут. после КШ с признаками вирусной пневмонии.

Рис. 2. КТ грудной клетки пациента на 5 сут. после КШ с признаками вирусной пневмонии.

У всех пациентов по данным лабораторных методов исследования отмечали увеличение уровня фибриногена, ферритина, прокальцитонина, С-реактивного белка и Д-димера (табл. 2).

После появления подозрений на наличие COVID-19 пациентам повторно выполнен анализ на определение РНК коронавируса SARS-CoV-2 в мазке со слизистой носоглотки и ротоглотки методом ОТПЦР в режиме реального времени. РНК этого вируса обнаружена у 11 пациентов (57,8%).

Больные с подозрением на наличие COVID-19 были изолированы в отдельную палату — бокс. Консервативное лечение проводили в соответствии с рекомендациями Минздрава России [3]. Все пациенты в течение суток после выявления КТ-признаков вирусной пневмонии были переведены в инфекционные госпитали.

16 пациентов, переведенных в инфекционные госпитали, были в дальнейшем выписаны из стационаров в удовлетворительном состоянии на 14-17 сут. после перевода. 3 пациента погибли от различных осложнений COVID-19 в последующие 7-10 дней (летальность составила 16%). Двое из них — мужчины 65 и 72 лет, которым было выполнено изолированное КШ в плановом порядке, тяжелой сопутствующей патологии не имели. Третий погибший пациент — женщина 76 лет, перенесла сочетанную операцию — КШ и пластику митрального клапана. Из сопутствующей патологии у женщины были — ожирение I степени, хроническая болезнь почек IIIБ стадии, сахарный диабет, II типа.

Обсуждение

Пандемия COVID-19 привела к значительному уменьшению объемов плановой кардиохирургической помощи во всем мире. Кроме того, кардиологи и кардиохирурги столкнулись с необходимостью решения серьезной проблемы: следует соотносить риски, возникающие при откладывании операции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и риски выполнения операции в инкубационном периоде или возникновения нозокомиальной инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

В настоящее время в медицинской литературе опубликовано немного данных о результатах хирургического лечения больных с COVID-19. Lei S, et al. сообщили об исходах лечения 34 пациентов, перенесших различные операции в инкубационном периоде COVID-19. Авторы предположили, что операция может усугубить прогрессирование инфекции, т.к. уровень смертности среди таких пациентов составил 20,6%, выше, чем у хирургических больных без COVID-19 [4]. В международном мультицентровом когортном исследовании COVIDSurg Collaborative, в которое вошли 1128 пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19, перенесшие широкий спектр операций, 30-дневная летальность составила 23,8%, что также превышает этот показатель по сравнению с пациентами без COVID-19 [5].

В отчете Rescigno G, et al. [6] представлен результат экстренной операции КШ у бессимптомного пациента, который скончался в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений со стороны легочной системы, которые стали следствием развития инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Авторы признают, что недиагностированная инфекция могла вызвать рефрактерный патологический ответ после операции на сердце. Действительно, недавние исследования предположили, что пациенты с COVID-19 относятся к группе более высокого риска развития тромбоэмболий. Кроме того, существует консенсус, что SARS-CoV-2 имеет прямое неблагоприятное воздействие на миокард за счет высокой экспрессии ангиотензинпревращающего фермента-2 [7].

Таким образом, на основании имеющихся в настоящее время данных, можно предположить, что кардиохирургическое пациенты — наиболее уязвимая когорта больных, которые имеют худшие результаты при наличии сопутствующей инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Это подтверждают и наши результаты кардиохирургического лечения больных в инкубационном периоде COVID-19. Летальность после КШ среди таких пациентов составила 16%, в то время как средняя летальность после аорто-коронарного шунтирования во всем мире — ~1%.

В то же время ряд авторов сообщили об относительно удовлетворительных результатах выполнения КШ больным в инкубационном периоде COVID-19, а также в разгар этой инфекции [1, 2]. Анализ этих работ необходим для выработки определенной тактики ведения кардиохирургических больных в условиях пандемии COVID-19.

Полученные нами и зарубежными авторами результаты КШ больных ИБС с COVID-19 позволяют определить следующие рекомендации:

1. Все пациенты, которым показано выполнение кардиохирургических операций, должны пройти полное предоперационное обследование, рассмотрев результаты которого, мультидисциплинарная команда специалистов (так называемая Heart Team) должна дать оценку относительно срочности выполнения операции;

2. Для уменьшения возможности нозокомиальной инфекции SARS-CoV-2 больные должны находиться в стационаре перед операцией как можно меньшее количество времени, а после операции необходимо минимизировать количество контактов пациента с окружающими;

3. Плановое тестирование на наличие инфекции, вызванной SARS-CoV-2, должны проходить все пациенты, готовящиеся к операции для выявления бессимптомного и субклинического течения заболевания;

4. Учитывая, что чувствительность исследования мазка из носоглотки с ОТ-ПЦР на обнаружение SARS-CoV-2 <70% (по некоторым данным — 30- 40%), необходимо анализировать уровень лабораторных маркеров активности инфекции (С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин, фибриноген, D-димер), а также данные дополнительных методов исследования, таких как измерение уровня сатурации крови, в сомнительных ситуациях — КТ органов грудной клетки;

5. Любые клинические изменения, указывающие на вероятность COVID-19 в периоперационном периоде, являются показанием к повторному исследованию мазка из носоглотки и выполнению КТ грудной клетки (КТ-скрининг грудной клетки имеет более высокую чувствительность (98%), чем ОТ-ПЦР мазка из носоглотки на определение наличия инфекции, вызванной SARS-CoV-2;

6. При подтверждении наличия COVID-19 необходимо как можно раньше начать лечение в соответствии с территориальными рекомендациями (в Российской Федерации — рекомендациями Минздрава России).

Заключение

Несмотря на пандемию COVID-19, необходимо продолжать оказывать кардиохирургическую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Разработка новых стратегий скрининга, стандартных рекомендаций и протоколов по ведению таких пациентов в условиях пандемии и внедрение их в повседневную клиническую практику будут способствовать более раннему выявлению инфекции, вызванной SARS-CoV-2 у кардиохирургических больных и, соответственно, своевременному изменению тактики лечения.