Handgrip-тест в диагностике синдрома удлиненного интервала QT

Аннотация

Основой диагностики синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT) является его оценка с использованием формулы QT/ÖRR (т.н. формула Базетта) и вычислением корригированного QT (QTc). Однако данная формула достоверно оценивает интервал QT в диапазоне частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 60-90 уд./мин, что затрудняет диагностику СУИQT у пациентов с синусовой брадикардией, типичной для данного заболевания.

Цель. Улучшение диагностики СУИQT у пациентов с синусовой брадикардией с использованием пробы с кистевым эспандером (handgrip-теста).

Материал и методы. Обследовано 188 пациентов в возрасте 5-53 лет (16 [13;17]): I группа — 40 здоровых детей 9-17 лет 14 [12;16]; II группа — 98 спортсменов с синусовой брадикардией <60 уд./мин 16 [16;17] лет и III группа — 50 пациентов с СУИQT 5-53 лет (12 [10;16]) лет. Методика handgrip-теста заключалась в регулярном ритмичном сжатии кистевого эспандера с сопротивлением 20 кг до увеличения ЧСС >60 уд./мин. Пациентам дважды снималась электрокардиограмма до и после handgrip-теста. Анализировались ЧСС, интервалы QT и QTс.

Результаты. Во всех группах после работы эспандером достоверно отмечен прирост ЧСС, укорочение интервала QT и удлинение интервала QTс. Удлинение интервала QTс после handgrip-теста >460 мс явилось высокочувствительным маркером СУИQT (Se 96%, Sp 60%).

Заключение. Проведение при синусовой брадикардии handgrip-теста по предложенной методике позволяет повысить ЧСС, что обеспечивает более корректное использование формулы Базетта для оценки корригированного интервала QT (QTс). Удлинение интервала QTc свыше 460 мс после handgripтеста является высокочувствительным дополнительным маркером для выявления больных с СУИQT.

Основой диагностики синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT) является вычисление корригированного QT (QTc) с использованием формулы QT/√RR (т. н. формула Базетта) [1]. Однако оптимальная коррекция интервала QT по частоте сердечных сокращений (ЧСС) при использовании этой формулы достигается в диапазоне ЧСС от 60 до 90 уд./мин, что затрудняет ее использование при брадикардии, которая часто встречается у больных с СУИQT [1], при «спортивной» брадикардии [2]. В руководстве по оценке интервала QT у тренированных спортсменов c брадикардией рекомендуется сделать несколько неинтенсивных аэробных физических упражнений для поднятия ЧСС >60 уд./мин [3], но какие упражнения для этого могут быть использованы в рекомендациях не уточняется. Для поднятия ЧСС может быть использована проба с ортостазом или нагрузочные пробы (велоэргометрии или тредмил-тест), однако физиологические условия проведения этих проб отличаются от условий, принятых для снятия базовой электрокардиограммы (ЭКГ) в положении лежа, нормативные параметры интервала QTс другие [4][5]. С 70-х годов прошлого столетия в некоторых исследованиях для оценки показателей гемодинамики предложено было использовать кистевой эспандер (handgrip-тест). Работа кистевым эспандером приводила к увеличению ЧСС, артериального давления и других параметров гемодинамики в различных группах обследуемых [6][7]. В исследованиях, проводимых нами ранее, мы использовали кистевой эспандер с целью подъема ЧСС и артериального давления у больных во время развития синкопальных состояний [8], у здоровых тренированных спортсменов для более точной оценки интервала QT при брадикардии [9]. Однако протокол теста не был определен, нормативные лимиты интервала QTс для этой пробы у больных СУИQT с брадикардией ранее не изучены.

Целью настоящего исследования явилось оценить возможность использования handgrip-теста (теста с кистевым эспандером) в диагностике СУИQT.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ ФНКЦ детей и подростков ФМБА России. Все пациенты, включенные в исследование, подписали письменное информированное согласие.

В центре синкопальных состояний и сердечных аритмий ФНКЦ детей и подростков ФМБА России (ЦСССА ФМБА России) было обследовано 188 человек (58% мужского пола) в возрасте 5-53 лет (16 [ 13;17]): I группа — 40 здоровых детей 9-17 лет, средний возраст 14 [ 12;16]; II группа — 98 спортсменов 15-17 лет с синусовой брадикардией <60 уд./мин, средний возраст 16 [ 16;17] лет и III группа — 50 пациентов с СУИQT 5-53 года, средний возраст — 12 [ 10;16] лет. Среди больных с СУИQT 41 с выявленными молекулярно-генетическими изменениями: мутации в гене KCNQ1 — 20 человек, KCNH2 — 11 человек, SCN5A — 6 человек, 42 (84%) получали терапию бета-блокаторами на момент обследования.

Всем исследуемым проводилась стандартная 12 канальная ЭКГ после 5 мин отдыха в положении лежа на спине, затем выполнялся handgrip-тест по следующей методике: не меняя положения тела, пациент доминантной рукой в течение 20-30 сек ритмично сжимал кистевой эспандер с сопротивлением 20 кг (Decathlon, Франция) до повышения достижения ЧСС >60 уд./мин. После чего вновь регистрировалась 12 канальная ЭКГ. На обеих ЭКГ определялись стандартные показатели: ЧСС в уд./мин, продолжительность интервала QT в мс (от начала зубца Q до окончания зубца Т, зубец U из анализа исключался) определялась методом наклона во II стандартном или V₅ отведениях, рассчитывался QTc по общепринятой формуле Базетта: QTc (мс) = QT (мс)/√R-R (сек).

Статистический анализ полученных данных осуществлялся на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistika for Windows 7.0 (StatSoft, США). Вычислялись следующие показатели: медианна, размах выборки с определением 25-75-го процентилей распределения. Для сравнения групп использовались методы непараметрической статистики (тест Колмогорова-Смирнова). Статистически значимыми считались различия при p<0,05. С целью разграничения нормальных и патологических значений продолжительности интервала QTc после работы эспандером проводился ROC-анализ с определением чувствительности (Se), специфичности (Sp), площади под кривой (AUC).

Результаты

В целом группы пациентов, включенных в анализ, были сопоставимы по полу, средний возраст пациентов из 2 группы был достоверно выше в сравнении с другими группами. Результаты проведенного обследования представлены в таблице 1.

Исходные значения ЧСС практически не различались в группе здоровых и больных с СУИQT и были достоверно ниже у спортсменов. После работы кистевым эспандером прирост ЧСС отмечен во всех группах, однако среди спортсменов он оказался более заметным (рис. 1, табл. 1). Ожидаемо интервал QT уменьшился во всех группах, наиболее заметное укорочение наблюдалось в группе больных с СУИQT (рис. 1, табл. 1). Однако интервал QTс удлинился у всех обследованных, значимо более выраженное удлинение наблюдалось в группе детей, интенсивно занимающихся спортом (рис. 1, табл. 1).

С целью разграничения нормального и избыточного удлинения интервала QTс на фоне работы эспандером мы провели RОС анализ, результаты которого представлены на рисунке 2. Увеличение продолжительности QTс >460 мс явилось оптимальной точкой разделения больных с СУИQT и здоровых с высокой чувствительностью и специфичностью и с высокой чувствительностью и умеренной специфичностью для высокотренированных спортсменов с синусовой брадикардией (табл. 2).

Обсуждение

СУИQT — заболевание, сопряженное с риском возникновения жизнеугрожающих состояний. Однако от 42 до 52% больных с генетически доказанным СУИQT имеют нормальные значения интервала QTс на стандартной ЭКГ или его пограничное удлинение, что диктует необходимость разработки дополнительных тестов с целью выявления этого опасного заболевания [10][11]. Основным диагностическим критерием постановки диагноза СУИQT является удлинение QTс, вычисленного с использованием формулы QT/√RR (т. н. формула Базетта) [1], однако в условиях синусовой брадикардии, которая также характерна для пациентов с этим диагнозом, формула Базетта может «недооценивать» реальную продолжительность интервала QT. Согласно существующим Международным рекомендациям по оценке интервала QT у спортсменов с брадикардией рекомендуют использовать небольшую физическую нагрузку с целью подъема ЧСС [3], однако характер нагрузки не уточнен. В нашем исследовании прирост ЧСС после работы кистевым эспандером был зарегистрирован во всех группах и максимально выражен в группе высоко тренированных спортсменов, которые были включены в это исследование в качестве физиологической модели синусовой брадикардии. Прирост интервала QTс после работы кистевым эспандером (handgrip-тест) у спортсменов был более выраженный, чем в других группах, однако это не повлияло на результаты ROC анализа, в обеих группах мы получили одинаковые значения продолжительности интервала QTс (>460 мс), разграничивающие больных и здоровых.

Схожее обследование нами было проведено в 2019г по оценке изменений интервала QT в ранний период ортостаза, где также отмечается прирост ЧСС [4]. Надо отметить, что в этом исследовании ЧСС в ортостазе у здоровых в среднем составила 95±12 уд./мин, увеличиваясь до 115 уд./мин, а в группе больных с СУИQT 86±14 уд./мин, достигая 110 уд./мин, что также может влиять на адекватность использования формулы Базетта. Отчасти и в этом кроется полученный результат того исследования, что только QTс >500 мс явилось разграничительным фактором больных СУИQT и здоровых пациентов [4].

Увеличение ЧСС также достигается проведением пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест), а удлинение интервала QTс >480 мс на 4 минуте восстановления добавляет 1 балл в критерии постановки диагноза СУИQT согласно таблице Шварца [12]. Однако проба с дозированной нагрузкой приводит к значительному увеличению ЧСС, >90 уд./мин, что также может искажать результаты подсчета QTc с использованием формулы Базетта и давать ложноположительные результаты. В исследовании Benatar A, et al. (2001) [13] показано, что на физической нагрузке для оценки интервала QT целесообразнее использовать формулу Фридеричи или Ходжиса, т. к. они более корректно отражают изменения интервала QT на нагрузке. К тому же, проведение пробы с дозированной физической нагрузкой требует специального помещения, дорогостоящего оборудования и участия квалифицированных специалистов, владеющих этой методикой. Выбирая способ увеличения ЧСС, нам было важно, чтобы ЧСС находилась в пределах 60-90 уд./мин.

В настоящем исследовании, как и в предыдущих [4][5], мы наблюдали удлинение интервала QTс при увеличении ЧСС. Основной причиной этого удлинения служит разрыв между приростом ЧСС и укорочением интервала QT, так называемый гистерезис интервала QT [14]. То, что укорочение интервала QT в ответ на внезапное ускорение сердечного ритма не происходит мгновенно, известно давно. Еще в 1920г Базетт [15] подчеркивал, что при физической нагрузке ЧСС увеличивается быстро, а интервал QT укорачивается медленнее. В ранее проведенных исследованиях было показано, что после резкого увеличения частоты желудочковой стимуляции проходит до 2 мин, прежде чем рефрактерный период желудочков и интервал QT приспособятся к изменениям ЧСС [14][16], что мы и наблюдали в наших исследованиях.

Ограничением нашего исследования явилось отсутствие стандартизации выполнения предложенной пробы, т. к. пациенты, вошедшие в наше исследование, сильно различались по возрасту, силе руки, физической подготовке, что ограничивало использование одинакового темпа и времени сжатия эспандера у всех пациентов. Также часть больных СУИQT получала терапию бета-блокаторами, влияние которой на результаты теста остается неопределенным. Не было оценено различие в результатах теста у больных с разными молекулярно-генетическими вариантами СУИQT.

Предложенный нами handgrip-тест может использоваться не только в качестве дополнительной диагностики СУИQT, но и позволит выявить спортсменов с удлиненным интервалом QT, что может быть обусловлено, с одной стороны, большей массой миокарда у лиц, занимающихся спортом, а с другой стороны, может явиться критерием их перетренированности [17][18]. Вовремя выявленные изменения в этой группе позволят скорректировать тренировочный процесс и избежать опасных осложнений у спортсменов с удлинением интервала QT.

Заключение

1. Использование handgrip-теста (проба кистевым эспандером) повышает ЧСС, что позволит обеспечить более корректное использование формулы Базетта для оценки QTc у пациентов с синусовой брадикардией.
2. Удлинение интервала QTc свыше 460 мс может служить дополнительным маркером для выявления больных с СУИQT.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.