Ассоциированная легочная артериальная гипертензия: сложности диагностики и ведения

Аннотация

Введение. Несмотря на современные достижения в вопросах диагностики и лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), в т.ч. на фоне системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), в клинической практике сохраняется поздняя постановка диагноза. У впервые выявленных пациентов с ЛАГ на фоне СЗСТ отмечаются значительные функциональные и гемодинамические нарушения, высокий риск летальности. Прогноз данной категории пациентов значительно хуже, чем при других формах ЛАГ. ЛАГ является редким, но тяжелым осложнением системной красной волчанки, точный этиопатогенез которого остается неизвестным.

Краткое описание. В статье представлен клинический случай пациентки, 54 лет с диагностированной ишемической болезнью сердца, стентированием коронарных артерий и ведущей жалобой на одышку, маскирующую на самом деле проявление СЗСТ. По эхокардиографии диагностированная легочная гипертензия интерпретировалась долгое время как проявление хронической сердечной недостаточности, несмотря на отсутствие ремоделирования левых камер сердца. При проведении дополнительного обследования у пациентки верифицирована системная красная волчанка и ассоциированная ЛАГ, далее при назначении ЛАГ-специфической терапии с положительной динамикой основных критериев риска.

Дискуссия. Данный клинический пример подчеркивает необходимость тщательного сбора жалоб и анамнеза, не только связанных с очевидной клиникой со стороны сердечно-­сосудистой системы, но и со стороны других систем и органов, а также более детальной оценки параметров эхокардиографии с проведением дифференциальной диагностики частых причин одышки с более редкими.

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) — это патология, характеризующаяся повышением давления в лёгочной артерии, возникающем в результате целого ряда заболеваний, и которое ухудшает качество жизни и приводит к быстрому летальному исходу при отсутствии терапии [1].

ЛГ, ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ), является второй по распространенности причиной патологий после идиопатической формы. В структуре СЗСТ наиболее часто с ЛГ связна — системная склеродермия (СС), значительно реже системная красная волчанка (СКВ) и другие варианты патологии соединительно ткани [2]. Известно, что СКВ — это хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое может поражать любой орган [3].

В настоящее время есть данные о том, что генетическая предрасположенность, воздействие окружающей среды и нарушение регуляции иммунной системы играют ключевую роль в этиологии ЛГ, возникающей на фоне СКВ [4]. Гемодинамические и клинические проявления становятся очевидными, когда повышается легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и возникает правожелудочковая недостаточность. Так, ЛГ, связанная с СКВ, проявляется неспецифическими симптомами, такими как прогрессирующая одышка при физической нагрузке, общая усталость и астения [5]. В большинстве случаев, лечение легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) у пациентов с СКВ аналогично лечению идиопатической ЛАГ.

Однако, несмотря на достижения в вопросах диагностики и лечения СКВ, ЛГ диагностируется у данной категории пациентов поздно, что и определяет неблагоприятный прогноз.

Клинический случай

Пациентка Л., 54 лет, впервые госпитализирована в Региональный центр хронической сердечной недостаточности (ХСН) на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера в октябре 2024г с клиникой одышки на уровне 4 функционального класса.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые жалобы появились около 10 лет назад, когда пациентка стала отмечать онемение и цианоз кистей, стоп и голеней при физических нагрузках или нахождении на холоде, быструю утомляемость, пониженное потоотделение, боль в грудной клетке при вдохе, боли в эпигастрии. За этот период похудела на 23 кг. Обследовалась у терапевта, невролога, гастроэнтеролога. Каких-либо значимых отклонений при проведении общеклинического обследования выявлено не было. Данные жалобы были расценены как проявления психогенной вегетативной дистонии на фоне тревожно-невротического синдрома.

Впервые стала отмечать одышку при ранее переносимой нагрузке с февраля 2023г с постепенным прогрессированием. Эхокардиография (ЭхоКГ) не проводилась. В ноябре 2023г перенесла не-Q инфаркт миокарда (ИМ) (предшествовала клиника стенокардии в течение 1 мес., за медицинской помощью не обращалась), по результатам коронароангиографии проведено стентирование правой коронарной артерии. Далее, в декабре 2023г возобновление клиники стенокардии и проведено стентирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и ветви тупого края (ВТК). При анализе ЭхоКГ в тот период обращает на себя внимание повышение систолического давления в правом желудочке (СДПЖ) 45 мм рт.ст.

После выписки боли за грудиной ангинозного характера не рецидивировали, однако пациентка постепенно стала отмечать нарастание одышки при ранее переносимой физической нагрузке.

В феврале 2024г вновь госпитализирована в кардиологическое отделение по месту жительства с жалобами на выраженную одышку. По ЭхоКГ: конечно-диастолический размер 44 мм, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 69%, СДПЖ 48 мм рт.ст. Умеренная трикуспидальная регургитация, зон локального гипокинеза не выявлено. Проведена контрольная коронароангиография — стенты ПМЖА, правой коронарной артерии, ВТК — без потери просвета. При оценке N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) 850 пг/мл. Состояние пациентки расценено как ХСН с сохраненной ФВ (ХСНсФВ) ЛЖ после ИМ. При выписке рекомендовано продолжить терапию ишемической болезни сердца, ХСН согласно современным рекомендациям.

После выписки на фоне назначенной терапии прогрессирующее ухудшение состояния с нарастанием одышки и выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, далее появились отеки, цианоз носогубного треугольника.

При поступлении в региональный центр ХСН (октябрь 2024г) по данным физикального обследования состояние пациентки тяжелое. Отмечалось снижение сатурации О₂ в капиллярной крови до 80%, цианоз носогубного треугольника, цианоз кистей, иктеричность склер. Лимфатические узлы увеличены при пальпации в области шеи, видимой патологии костно-суставной и мышечной системы не было отмечено. Отмечались симметричные отеки голеней и стоп. Над легкими выслушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было. При аускультации сердца обращал внимание акцент второго тона над лёгочной артерией, систолический шум под мечевидным отростком. Ритм сердца был правильный, с частотой сердечных сокращений 88 уд./мин, артериальное давление 80/50 мм рт.ст.

Лабораторно: зарегистрировано повышение уровня NT-proBNP до 2550 пг/мл, гипербилирубинемия 78,9 мкмоль/л (за счёт непрямой фракции), в остальном без существенных отклонений.

Тест 6 минутной ходьбы проведен не был в связи с тяжестью состояния.

По электрокардиографии (рис. 1): синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 95 уд./мин, отклонение электрической оси сердца вправо. Изменение предсердного компонента по типу p-pulmonale, признаки гипертрофии правого желудочка.

По ЭхоКГ были выявлены признаки ЛГ (табл. 1, рис. 2).

По мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (рис. 3) были выявлены признаки ЛГ, а именно: мозаичная плотность паренхимы легких, мелкие извитые периферические сосуды, представляющие плексогенную артериопатию, по всем легочным полям множественные центролобулярные изменения по типу «матового стекла», плевральный выпот, преобладание правых отделов сердца над левыми, расширение легочной артерии. Отсутствовали данные за перенесенную тромбоэмболию легочной артерии (на снимках МСКТ визуализировались четкость, ровность контуров сосудов, отсутствие дефектов контрастирования).

По ультразвуковому исследованию органов брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузно-неоднородные изменения структуры печени. Асцит. Гидроперикард. Минимальный двухсторонний гидроторакс.

По спирографии — жизненная емкость легких не снижена, проходимость дыхательных путей не нарушена, тест с сальбутамолом отрицательный.

Эластометрия печени — без патологии.

По рентгенографии костей кистей и стоп: Рентгенологические признаки артроз 1-2 степени суставов стоп и кистей.

При дообследовании были исключены тромбоэмболия легочной артерии (МСКТ ангиопульмонография), врожденные пороки сердца (чреспищеводная ЭхоКГ), вирус иммунодефицита человека.

Также в период госпитализации впервые пациентке проведено исследование крови на антинуклеарный фактор, выявлено значимое повышение (титр 1:1280) и далее продолжено дообследование у ревматолога. По результатам исследование панели на антитела при СС, IgG блот от 26.10.2024 были выявлены положительные тесты (качественно) на СENP A (+++) и CENP B (+++).

Диагноз СС сомнителен. Продолжено дообследование для исключения СКВ. Были определены повышенные значения антител к двуспиральной ДНК — 32, антитела к фосфолипидам отрицательны, Ig А — 4,64 г/л, Ig М — отрицательный, Ig G — отрицательный, АНЦА отрицательный, антитела к митохондриям отрицательные, С3-1,3 мг/дл, С4-0,35 мг/дл.

Выполнена катетеризация правых отделов сердца (табл. 2): среднее давление в лёгочной артерии 68 мм рт.ст., давление заклинивания в легочной артерии 11 мм рт.ст., сердечный индекс 1,6 л/мин/м², сердечный выброс 2,0 л/мин, ЛСС 20,4 ед. Вуда.

Пациентке выставлен клинический диагноз (рис. 4): СКВ, рецидивирующе-интермиттирующее течение (SELENA 2 к 4 балла), синдром Рейно 2 ст., наличие антител к двуспиральной ДНК. Вторичный системный артроз.

ЛАГ, ассоциированная с СКВ 4 функционального класса по классификации Всемирной организации здравоохранения. ХСНсФВ (правожелудочковая). Выраженная относительная трикуспидальная недостаточность. Выпот в полость перикарда. Асцит.

Сопутствующее заболевание: Ишемическая болезнь сердца: Постинфарктный кардиосклероз (07.11.2023). Чрескожная коронарная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии (07.11.2023), ПМЖА и ВТК от 15.12.2023.

С учетом наличия критериев высокого риска летальности по шкале ESC/ERS [5] по жизненным показаниям назначена тройная комбинированная ЛАГ-специфическая терапия согласно клиническим рекомендациям: в условиях стационара силденафил 20 мг × 3 раза/сут., мацитентан 10 мг × 1 раз/сут., а также на амбулаторный этап рекомендации приема селексипага с начальной дозы 200 мкг 2 раза/сут. с последующей титрацией. Также пациентке назначена базовая терапия СКВ в виде глюкокортикостероидов.

На фоне терапии в течение 2 нед. нахождения в отделении уже отмечалась значимая положительная динамика в виде уменьшения одышки, отменена кислородотерапии, прирост толерантности к физической нагрузке (тест с 6 минутной ходьбой 80 м), снижение уровня NT-proBNP 1238 нг/мл.

При контрольном осмотре через 4 мес. на ЛАГ терапии: одышка на уровне 2 функционального класса по классификации Всемирной организации здравоохранения, тест с 6 минутной ходьбой 210 м, NT-proBNP 756 нг/мл. При оценке риска летальности по шкале ESC/ERS в динамике — риск промежуточный.

Обсуждение

Одной из основных сложностей в постановке диагноза ЛАГ на фоне СЗСТ является неспецифичность симптомов, появление выраженных жалоб на поздних стадиях заболевания. Ретроспективное исследование, проведенное во Франции, с участием 51 пациента с ЛАГ, ассоциированной с СКВ, продемонстрировало, что 3-летняя и 5-летняя выживаемость составила 89,4% и 83,9% [6]. В более ранних исследованиях были зафиксированы более низкие показатели 5-летней выживаемости (от 60,2% до 85%) и 3-летней выживаемости (от 74% до 88%) [7]. Частота летальных исходов при СКВ в 2,6 раза выше, чем в общей популяции, и одной из основных причин гибели было поражение сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время патогенез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СКВ до конца не изучен, но считается, что системное воспаление может привести к нарушению липидного профиля в виде повышения уровня триглицеридов, общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Кроме того, системное воспаление при СКВ способствует развитию эндотелиальной дисфункции и ведет к прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов [8][9]. При СКВ присутствуют функциональные и фенотипические отклонения почти во всех типах иммунных клеток, которые могут влиять на прогрессирование ССЗ [10].

Так, зачастую в клинической практике под «маской» ХСНсФВ ЛЖ скрывается большое количество гетерогенных состояний. В описанном случае тяжесть состояния пациентки длительное время расценивалось как течение ХСНсФВ на фоне перенесенного ИМ, несмотря на отсутствие по ЭхоКГ признаков высокого конечно-диастолического давления в ЛЖ (не было дилатации левого предсердия, гипертрофии стенок ЛЖ, патологической регургитации на митральном клапане).

Несмотря на значительное увеличение риска развития ССЗ, эпидемиологические данные о ХСН при СКВ в литературе довольно ограничены. По некоторым данным частота развития ХСН при СКВ в 3-4 раза выше, чем в популяции. Для ранней диагностики ХСН у пациентов с СКВ необходим ежегодный скрининг, включающий лабораторную диагностику (NT-proBNP), проведение ЭхоКГ с оценкой систолической и диастолической дисфункции [11].

До настоящего времени не ясно, насколько эффективна терапия у пациентов с СКВ, направленная на традиционные сердечно-сосудистые факторы риска. Но, так как основной причиной развития ССЗ является аутоиммунное воспаление, ведущим направлением терапии кардиоваскулярных проявлений СКВ следует считать патогенетическое лечение основного заболевания.

Заключение

Таким образом, характерной особенностью СКВ являются многообразие клинических проявлений, полиорганность поражения и непредсказуемость течения. Дебюты и варианты течения СКВ могут существенно различаться, что обуславливает сложности ранней диагностики в реальной клинической практике. У данной пациентки проявления СКВ манифестировали задолго до острого коронарного события и быстро прогрессирующей ЛГ. Так, такие проявления, как синдром Рейно, артрит, мышечные боли, общая слабость, локальная лимфаденопатия, снижение массы тела, коронариит, прогрессирующая одышка, указывали на полисистемность поражения задолго до дебюта ИМ.

Неспецифичность симптомов одышки, нацеленность врачей на более распространенные диагнозы и ограничение интерпретации параметров ЭхоКГ — приводят к поздней диагностике редких состояний и как следствие неблагоприятному прогнозу. Поэтому редкая частота встречаемости ЛАГ ассоциированных состояний делает необходимым повышение информированности врачей первичного звена о данной патологии и возможностях маршрутизации в конкретном регионе.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (от 27.06.2025).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.