Хронический экссудативный перикардит как проявление IgG4-ассоциированного заболевания

Аннотация

Введение. IgG4-ассоциированное заболевание (IgG4-АЗ) представляет собой хроническое иммуноопосредованное состояние, способное поражать различные органы, включая перикард. Поражение перикарда может проявляться как хронический выпот, рефрактерный к стандартной терапии, и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Диагностика требует морфологического подтверждения и иммуногистохимического анализа.

Клинический случай. Представлен случай 70-летнего пациента с хроническим экссудативным перикардитом, рецидивирующим на фоне терапии колхицином и нестероидными противовоспалительными средствами. Проведено исключение инфекционных, опухолевых и аутоиммунных причин. На фоне сохраняющегося массивного перикардиального выпота выполнена видеоторакоскопическая перикардэктомия. Гистологическое исследование выявило плотную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с преобладанием CD38+ и IgG4+ плазматических клеток (до 170 клеток в поле зрения, соотношение IgG4/IgG — 64%). Эти данные позволили интерпретировать случай как вероятное IgG4-АЗ перикарда.

Обсуждение. IgG4-перикардит часто диагностируется ретроспективно и требует морфологического подтверждения. В данном случае перикардит был первым и единственным проявлением системного IgG4-АЗ. Необходимо сохранять настороженность в отношении данной группы заболеваний при рефрактерном течении перикардита. Клинический случай подчеркивает важность использования морфологических и иммуногистохимических критериев для постановки диагноза.

Заключение. Описанный случай подчёркивает сложность диагностики IgG4-АЗ перикардита и значимость морфологического подтверждения. Своевременная диагностика позволяет своевременно начать терапию и предотвратить развитие осложнений.

Введение

IgG4-ассоциированное заболевание (IgG4-АЗ) — группа хронических иммуноопосредованных состояний, характеризующихся воспалительной инфильтрацией тканей плазматическими клетками, секретирующими иммуноглобулины G4 (IgG4). Впервые заболевание было описано в 2001г у пациентов со склерозирующим холангитом и повышенным уровнем IgG4 в сыворотке крови [1]. В последствие к числу IgG4-АЗ отнесли также аутоиммунный панкреатит, болезнь Микулича, тиреоидит Риделя, гипофизит и другие состояния с общими клинико-лабораторными признаками.

Клинические проявления варьируют в зависимости от вовлечённого органа. Для болезни может быть характерно повышение уровня IgG4 в сыворотке крови и инфильтрация IgG4-позитивными плазматическими клетками, часто с формированием типичного сториформного фиброза [2].

В ряде клинических наблюдений показано, что IgG4-перикардит чаще проявляется как хронический выпот в полости перикарда, плохо поддающийся стандартной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и/или колхицином и сопровождается типичной гистологической картиной. Отмечено, что у части пациентов перикардит может быть первым или единственным проявлением системного IgG4-АЗ [3]. С учетом строгих критериев диагностики, многоликости клинических проявлений распространенность заболевания неизвестна [4]. Представленный клинический случай описывает пациента с IgG4-АЗ под маской рефрактерного к терапии хронического экссудативного перикардита. Этот случай подчёркивает важность клинической настороженности врачей в отношении IgG4-АЗ и строгой критериальной диагностики.

Клинический случай

Анамнез заболевания. Пациент Ж., 70 лет, без анамнеза болезней системы кровообращения. В 2021г впервые отметил одышку при умеренной физической нагрузке, отёки нижних конечностей с постепенным нарастанием их в динамике. В ходе амбулаторного обследования на электрокардиограмме выявлена фибрилляция предсердий, попыток кардиоверсии не предпринималось, назначена ритмурежающая терапия. В декабре 2021г пациент обследован в условиях диагностического центра НМИЦ им В. А. Алмазова, где впервые выявлен массивный перикардиальный выпот до 55 мм, рестриктивный фенотип (индекс объема левого предсердия 93 мл/м², индекс объема правого предсердия 72 мл/м², конечно-диастолический размер левого желудочка 46 мм, базальный размер правого желудочка 37 мм, давление наполнения левого желудочка E/e’ 18, расчетное систолическое давление в легочной артерии 75 мм рт.ст.). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки определялся циркулярный перикардиальный выпот толщиной до 54 мм, неизмененный перикард и увеличение предсердий (рис. 1). Данных за неопластические процессы в органах и тканях грудной клетки не получено. Пациенту предложена госпитализация, от которой он отказался. 28 декабря 2021г пациент был госпитализирован в городской стационар. В связи с расхождением листков перикарда до 79 мм выполнен перикардиоцентез. По данным исследования перикардиальная жидкость расценена как экссудат (белок 55 г/л, лактатдегидрогеназа 600 Ед/л, проба Ривальты положительная), атипичных клеток не выявлено. Бактериологическое исследование отрицательное. Противовоспалительная терапия не назначалась.

В январе 2022г пациент госпитализирован в НМИЦ им. В. А. Алмазова для дообследования. Отмечено расхождение листков перикарда до 42 мм, спадение нижней полой вены <50% при её нормальном диаметре. Признаков коллабирования камер сердца не выявлено.

В рамках уточнения генеза перикардита выполнен полный объём диагностических мероприятий:

• для исключения инфекционного генеза: проба Манту отрицательная, полимеразная цепная реакция перикардиальной жидкости на комплекс микобактерий туберкулёза отрицательный. Скрининг на бактериальную и вирусную инфекцию при исследовании перикардиальной жидкости отрицательный.
• для исключения онкопатологии: проведены позитронная эмиссионная томография/компьютерная томография всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (картина внутригрудной лимфаденопатии с умеренно повышенным накоплением радиофармпрепарата), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастро- и колоноскопия, контроль онкомаркеров. Очагов патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено, цитология выпота — без клеточной атипии. Диагноз паранеопластического перикардита исключён.

Клинических признаков диффузных заболеваний соединительной ткани не выявлено. Воспалительные спондилоартропатии исключены.

Таким образом, в процессе обследования исключены диффузные болезни соединительной ткани, саркоидоз, паранеопластический и туберкулёзный перикардит, включая лимфопролиферативные заболевания. В целях дифференциальной диагностики выполнена манометрия камер сердца. Подтвержден посткапиллярный характер легочной гипертензии (среднее давление в легочной артерии 29 мм рт.ст., давление заклинивания легочной артерии 21 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление 2,09 ед. Вуда), характерный для констриктивного перикардита паттерн не выявлен. Ввиду сохраняющегося выпота в полости перикарда выполнен повторный перикардиоцентез. Получена перикардиальная жидкость экссудативного характера: белок 55 г/л, цитоз 600*10^9, нейтрофилы 68%, глюкоза 6,03 ммоль/л, лактатдегидрогеназа 427 Ед/л. Клетки мезотелия без признаков атипии. Инициирована терапия колхицином 1 мг/сут.

Несмотря на длительную терапию колхицином, по данным контрольной эхокардиографии выявлен массивный выпот в полости перикарда с признаками сдавления правых отделов сердца, что требовало выполнения видеоторакоскопической частичной перикардэктомии 18.11.2023. Фрагмент перикарда с наложениями фибрина на внутренней и наружной поверхностях был направлен для гистологического исследования. Микроскопически выявлялись плотные инфильтраты, сгруппированные преимущественно вокруг сосудов, с преобладанием плазмоцитов, а также с примесью лимфоцитов, макрофагов и немногочисленных эозинофилов (рис. 2). В отдельных участках отмечался продуктивный васкулит мелких сосудов. Мезотелиальная выстилка с обеих сторон субтотально слущена и замещена плотной макрофагальной инфильтрацией с примесью гранулоцитов и наложениями фибрина на поверхности (рис. 2 A-В). При иммуногистохимическом исследовании определялось преобладание CD38+ плазмоцитов в составе инфильтрата — до 480 клеток/мм². Из них большая часть экспрессировала IgG, а до 170 клеток в одном поле зрения при максимальном увеличении, — IgG4, соотношение IgG4/IgG было оценено в 64% (рис. 2 Г-Е).

Гистологическая диагностика IgG4-опосредованного заболевания проводилась в соответствии с международным консенсусом по патоморфологии IgG4-АЗ [5], согласно которому для постановки диагноза необходимо наличие как минимум двух из трёх морфологических критериев: плотная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, сториформный фиброз и облитерирующий флебит.

Эти критерии применимы к IgG4-АЗ вне зависимости от локализации. Однако для некоторых органов, таких как почки или лимфатические узлы, наличие сториформного фиброза не является обязательным. Более того, учитывая анатомические особенности перикарда, облитерирующий флебит также не может рассматриваться как диагностический признак — в этой ткани отсутствуют крупные венозные сосуды.

Таким образом, в представленном случае присутствует один из основных критериев IgG4-АЗ — выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, а также подтверждающие данные иммуногистохимического исследования. Следует отметить, что на данный момент отсутствует установленный порог числа IgG4+ клеток в одном поле зрения, который бы считался патогномоничным для перикарда, что усложняет интерпретацию результатов. В связи с этим для ориентировки использовались данные по близким локализациям — плевре и аорте, где для диа-
гностики требуется не менее 50 IgG4+ клеток в одном поле зрения при максимальном увеличении. Этот же порог был применён и в данном случае. Дополнительно учитывался относительный показатель: соотношение IgG4/IgG >40%, что также рассматривается как дополнительный диагностический критерий.

Таким образом, у пациента выявлены:

• один морфологический критерий (плотная лимфоплазмоцитарная инфильтрация),
• неспецифический паттерн фиброза,
• иммуногистохимические признаки, соответствующие диагностическим порогам.

В совокупности это позволяет трактовать случай как вероятное IgG4-АЗ перикарда, согласно современным критериям гистологической диагностики.

Обсуждение

Клинические проявления IgG4-АЗ крайне вариабельны и зависят от локализации поражения. IgG4-ассоциированное поражение перикарда описано в виде как экссудативного, так и констриктивного перикардита. Данное заболевание диагностируется, как правило, ретроспективно, после получения морфологического и иммуногистохимического подтверждения. Это связано с тем, что клиническая картина IgG4-перикардита неспецифична и может имитировать другие причины хронического выпота: инфекционные, паранеопластические, аутоиммунные, метаболические.

По данным магнитно-резонансной томографии сердца были выявлены признаки умеренных интрамуральных фиброзных изменений в миокарде (рис. 3). По данным литературы описаны редкие случаи патологии миокарда в рамках IgG4-ассоциированного миокардита или периартериита [6, 7]. В обоих случаях в основе патологического процесса лежит формирование диффузного фиброза как ишемического, так и неишемического характера. С учетом семиотики поражения сердца (рестриктивный фенотип), посткапиллярного характера легочной гипертензии и отсутствия констриктивного паттерна при катетеризации камер сердца можно предположить вовлечение миокарда в патологический процесс.

Поражение перикарда при IgG4-АЗ описано в литературе в рамках отдельных клинических случаев, как правило у пациентов с поражением других органов, например, на фоне аутоиммунного панкреатита [8], болезни Микулича [9]. У данных пациентов на фоне терапии глюкокортикостероидами удавалось достичь контроля над заболеванием, избежать развития осложнений. В ряде статей, описывающих изолированное поражение перикарда, представлены пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью преимущественно по правожелудочковому типу ввиду формирования констриктивного перикардита. Этим пациентам диагноз верифицирован ретроспективно после выполнения перикардэктомии с учетом результатов морфологического и иммуногистохимического исследования [10-12].

Заключение

Описанный случай подчёркивает сложность диагностики IgG4-АЗ перикардита и значимость морфологического подтверждения. Своевременная диагностика позволяет своевременно начать терапию и предотвратить развитие осложнений.