Высокий кальциевый индекс у пациента 83 лет с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и отсутствием гемодинамически значимого поражения коронарных артерий

Аннотация

В настоящее время мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий занимает ведущие позиции в диагностике ишемической болезни сердца у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST низкого или умеренного риска. Высокие значения индекса коронарного кальция (КИ), полученные при МСКТ, свидетельствуют о большой вероятности ишемической болезни сердца и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. В представленном клиническом случае у пациента 83 лет с нестабильной стенокардией по данным МСКТ КИ составил 1394, и были выявлены гемодинамически значимые стенозы. Однако по данным селективной коронарографии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не обнаружено. Наличие высокого КИ предполагает плохое качество изображения при МСКТ коронарографии. Повышенный КИ выявляется у большинства людей старше 70 лет. Очевидно, что у данного пациента высокий КИ преимущественно определяется возрастом. Большинство исследований по КИ не включали пациентов старше 80 лет. При принятии решения о проведении МСКТ коронарографии необходимо учитывать индивидуальные характеристики конкретного пациента, которые могут повлиять на интерпретацию результатов.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST 2020г мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сосудов сердца рассматривается в качестве альтернативы инвазивной коронарографии для исключения ОКС низкого или промежуточного риска с сердечными тропонинами и/или электрокардиограммой (ЭКГ) в норме или без изменений с классом рекомендаций I и уровнем доказательности A. Подчеркивается, что МСКТ сосудов сердца имеет высокую отрицательную прогностическую ценность [1]. Данное положение основывается на результатах нескольких рандомизированных клинических исследований (SCOT-HEART, BEACON, PROMISE), в которых сравнивали МСКТ сосудов сердца со «стандартной помощью» у пациентов промежуточного и низкого риска, поступающих с острой болью в груди в отделения неотложной помощи без признаков ишемии на ЭКГ и нормальными сердечными тропонинами [2-4]. Однако в большинстве приведенных выше исследований определяли уровень умеренно-чувствительного, а не высокочувствительного тропонина, что могло оказать определенное влияние на результат. Кроме этого, в данные исследования не включали пациентов, перенесших ранее стентирование или операцию коронарного шунтирования. В метаанализе были продемонстрированы сопоставимые результаты выполнения МСКТ сосудов сердца и инвазивной коронароангиографии (КАГ) (отсутствие разницы в частоте развития инфаркта миокарда, количестве обращений в отделения неотложной помощи после выписки или повторных госпитализациях) [5]. Следует помнить, что МСКТ сосудов сердца имеет ограничения в проведении у пациентов с тахикардией, нерегулярным ритмом, а также в случае выраженной кальцификации коронарных артерий. Степень кальциноза коронарных артерий количественно определяется с помощью индекса коронарного кальция (КИ) по A. S. Agatston. Показатель рассчитывается с помощью умножения площади кальцинированного поражения коронарной артерии на условный фактор плотности. Фактор плотности вычисляется по максимальной плотности зоны кальциноза и выражается в единицах Хаунсфилда — HU. Принимается за 1 единицу для кальцинатов плотностью 130-199 HU, 2 ед. для кальцинатов плотностью 200-299 HU, 3 ед. для кальцинатов плотностью 300-399 HU, и более [6]. Высокий КИ (>400 HU) ассоциируется с наличием артефактов при МСКТ коронарографии, что сопряжено с недостоверной интерпретацией состояния коронарного русла [6].

Вместе с тем оценка КИ в разных возрастных группах может иметь разные последствия [7][8]. Поэтому принятие решения о проведении инвазивной КАГ у пациентов с ОКС должно основываться не только на риске самого ОКС, но и возрасте пациента.

Клинический случай

17 ноября 2021г в приемное отделение был доставлен мужчина 83 лет, с жалобами на давящие боли за грудиной в течение двух часов, без иррадиации, с чувством нехватки воздуха, выраженной общей слабостью и повышением артериального давления (АД) до 180/90 мм рт.ст. На протяжении многих лет отмечал повышение АД, эпизодически принимал клонидин и телмисартан. Ангинальные боли отмечает в течение трех последних лет, чаще на фоне повышения АД.

В связи с отсутствием классической клинической картины, а также проявлений, характерных для ОКС высокого риска, было принято решение выполнить МСКТ коронарных артерий. КИ составил 1394 (V группа по Агатстону — выраженная кальцинация коронарных артерий). Несмотря на чрезвычайно высокий КИ, было принято решение о выполнении полного протокола МСКТ: поражение проксимального сегмента правой коронарной артерии составило 60-70%, ствола левой коронарной артерии — до 30%, проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии до 40-50%, проксимального сегмента огибающей артерии до 65% (рис. 2). Учитывая полученные данные, пациент был направлен на селективную КАГ: левый тип кровоснабжения, неровность контуров ствола левой коронарной артерии, огибающей артерии, стеноз передней межжелудочковой ветви до 25% в проксимальном сегменте, правая коронарная артерия развита слабо (рис. 3).

Последующий анализ электролитного состава крови не выявил каких-либо отклонений: кальций 2,41 ммоль/л (2,2-2,65 ммоль/л), магний 0,73 ммоль/л (0,7-1,05 моль/л), натрий 139 ммоль/л (136-146 ммоль/л), калий 4,0 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), хлор 104 ммоль/л (98106 ммоль/л). Таким образом, несмотря на высокие значения КИ и описанные гемодинамически значимые стенозы при МСКТ коронарных артерий, селективная КАГ не выявила признаков значимого поражения, а результат МСКТ оказался ложноположительным. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии с диагнозом: «Гипертоническая болезнь II стадия, высокий риск. Гипертонический криз от 17.11.2021г. Коронарография 19.11.2021г. Кардиалгия. Н I NYHA II ФК. Атеросклероз аорты». В отделении проводилось лечение следующими препаратами: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бисопролол, моксонидин, лозартан, гидрохлортиазид, аторвастатин, амлодипин, глицин, омепразол, этилметилгидроксипиридина сукцинат, изосорбида динитрат, натрия хлорид, эноксапарин. При выписке рекомендовано продолжить прием лозартана 100 мг утром, гидрохлортиазида 12,5 мг утром, моксонидина 0,4 мг днем, амлодипина 10 мг вечером.

Обсуждение

Известно, что усвоение кальция снижается с возрастом человека, причем чаще всего при дефиците витамина D [9]. Дефицит кальция в организме часто связан с малой растворимостью большинства его солей, что, в свою очередь, приводит к кальцификации стенок артерий, образованию камней в желчном пузыре и т.д. Считается, что кальцификация артериальной стенки при отсутствии тяжелых гормональных нарушений и терминальной почечной недостаточности является объективным маркером старения. На основании этого мы можем предположить, что отложение солей кальция в коронарных артериях приводит к снижению способности к вазодилатации, дисбалансу функционирования венечных артерий и, как следствие, развитию клиники стенокардии.

Высокий КИ традиционно является предиктором высокого риска развития сердечно-сосудистых событий [10]. Вместе с тем средний возраст пациентов, которые включались в подобные «скрининговые» исследования, не превышал 75 лет. В то же время хорошо известно, что значение КИ увеличивается с возрастом пациентов [11].

Предлагая возможность проведения МСКТ коронарных артерий пациентам с ОКС низкого и промежуточного риска, мы должны понимать, что среди них окажется большое количество пациентов в возрасте старше 70-75 лет. В то же время у большинства подобных пациентов значение КИ будет превышать 400 ед., что считается препятствием для получения диагностической информации о состоянии венечного русла при проведении МСКТ-ангиографии [12][13], к тому же, учитывая высокую вероятность значимого стеноза коронарных артерий, проведение МСКТ-ангиографии нецелесообразно, т.к. возникает необходимость в селективной КАГ. Таким образом, по нашему мнению, при принятии решения о проведении МСКТ коронарографии у пациентов с ОКС низкого и промежуточного риска по меньшей мере должны учитываться возраст пациента и связанные с ним риски ложноположительного результата, а также риски двойной нагрузки пожилого пациента рентгенконтрастным препаратом. Необходимо проведение специально спланированных исследований у пациентов с ОКС в старших возрастных группах для изучения целесообразности проведения у них МСКТ коронарографии, как метода первой линии диагностики.

Заключение

Представленный клинический случай пациента старческого возраста с ОКС без подъема сегмента ST — промежуточного риска демонстрирует необходимость персонализированного подхода для принятия решения о проведении МСКТ коронарографии, учитывая ограничения метода и сложности интерпретации при высоких значениях КИ, ассоциированных с возрастом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.