Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0
82

Обзор и анализ клинических рекомендаций по нарушениям липидного обмена 2023 года

В начале 2023г Минздравом России были приняты Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена», код по МКБ 10: E78.0/ E78.1/ E78.2/ E78.3/ E78.4, возрастная группа: взрослые [1]. Рекомендации разработаны рядом профессиональных медицинских организаций под курацией Российского кардиологического общества. С 2024г данный документ приобретает законодательный характер. Рассмотрим основные позиции, отличия данных рекомендаций от предыдущей версии и от аналогичных рекомендаций EAS/ESC 2019г [2].

Дано определение понятию дислипидемия и сделан акцент на том, что именно эта патология лежит в основе сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (АССЗ). Следует отметить появление нового термина — АССЗ. Это важно, т. к. большинство врачей не ассоциируют атеросклероз с сердечно-сосудистыми осложнениями. Как вторичную, так и первичную профилактику проводят без акцента на дислипидемию, что не позволяет не только эффективно, но и просто влиять на болезни системы кровообращения.

Определены 4 категории сердечно-сосудистого риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий. Кроме того, в категории очень высокого риска выделяем категорию экстремального риска — группу больных, у которых регистрируется 2 сердечно-сосудистых осложнения за последние 2 года.

По сравнению с предыдущей версией Российских рекомендаций сделаны важные изменения: использована шкала стратификации риска SCORE2, прописаны новые целевые уровни холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) (унифицировано с рекомендациями EAS/ESC, таблица 1), создан алгоритм лечения пациентов с гипертриглицеридемией, включён новый препарат инклисиран. Следует отметить, что достижение целевых уровней требуется только для ХС ЛНП и триглицеридов, для других показателей демонстрируются оптимальные значения. При терапии пациентов очень высокого и экстремального риска акцент сделан на старт с комбинированной гиполипидемической терапии статина с эзетимибом как в виде свободной, так и фиксированной комбинации. У пациентов экстремального риска целесообразно изначально проводить тройную терапию — статин+эзетимиб+ингибитор PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб, инклисиран). В последних публикациях рабочей группы EAS данная категория вводится и включается в алгоритм ведения пациентов, но в самих Европейских рекомендациях отсутствует.

Таблица 1

Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска

Параметр

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

Очень высокий риск

Общий ХС, ммоль/л

рекомендовано измерение для расчета риска по SCORE

ХС ЛНП, ммоль/л

<3,0

<2,6

<1,8*

<1,4*

ХС ЛВП, ммоль/л

мужчины >1,0; женщины >1,2

ТГ, ммоль/л

<1,7

Лп(а), мг/дл

<50

<30

Примечание: * — снижение >50% от исходного.
Сокращения: ЛВП — липопротеиды высокой плотности,
ЛНП — липопротеиды низкой плотности,
Лп(а) — липопротеид (а), ТГ — триглицериды, ХС — холестерин.

Много дискуссий вызвало внедрение шкалы SCORE2. Если у пациента имеется АССЗ или сахарный диабет, или хроническая болезнь почек, или семейная гиперхолестеринемия, или атеросклеротическая бляшка со стенозом >25%, то использовать данную шкалу не требуется, т. к. категория риска уже будет высокой или очень высокой. Во всех других случаях у лиц старше 40 лет необходимо использовать SCORE2. Основные отличия данной шкалы от предыдущей — указан не риск смерти пациента в течение ближайших 10 лет (в %), а риск фатальных и не фатальных осложнений; вместо общего ХС используется ХС, не связанный с липопротеидами высокой плотности (неЛВП), верхняя граница возраста 89 лет, имеются 3 категории риска. Предметом критики стали: редкое представление в Российской Федерации ХС неЛВП (впрочем, его легко рассчитать, поэтому данный аргумент не вполне обоснован), наличие 3 категорий риска по SCORE2, тогда как их 4 (и даже 5 с учётом экстремального риска); попадание большинства пациентов в категории высокого и очень высокого риска, что требует гиполипидемической терапии. Последний аргумент достаточно серьезен. Действительно нами используется шкала для стран очень высокого риска. Но получается, что категория риска уже обусловлена возрастом и страной. В любом случае, необходимы уточнения для разрешения данной ситуации.

Наиболее оптимальным решением может послужить применение инструментальных методов диагностики атеросклероза, и в случае его отсутствия вероятна рестратификация риска в сторону его уменьшения. Мы впервые включили наличие гемодинамически значимых стенозов в систему стратификации риска. Последняя версия Рекомендаций Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) также содержит характеристику субклинического атеросклероза со стенозами 25-49%. Эти пациенты попадают в категорию высокого риска, чего нет в рекомендациях EAS/ESC. Хотя нет рандомизированных клинических исследований, в которых верифицируется данный вопрос, эксперты пришли к решению, что больные с таким атеросклеротическим поражением имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Наличие же стеноза >50% в любом сосудистом бассейне позиционирует пациента в категорию очень высокого риска.

Следующим важным отличием является класс доказанности IA для препарата малой интерферирующей РНК (миРНК) инклисиран. Исследование ORION 4, в котором оценивается влияние терапии инклисираном на твёрдые конечные точки у пациентов с АССЗ, будет завершено в 2025г. Однако проведен метаанализ трех исследований третьей фазы ORION 9, 10, 11, демонстрирующий снижение относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 24% при использовании лишь 4 инъекций инклисирана за 18 мес. [3]. Поэтому, учитывая непростую ситуацию с достижением целевых уровней ХС ЛНП в РФ [4], целесообразно рекомендовать данный препарат к использованию в настоящее время.

В российских рекомендациях большое значение уделено коррекции гипертриглицеридемии. Нами разработан алгоритм ведения таких больных (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с гипертриглицеридемией.
Сокращения: ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты,
ТГ — триглицериды.

Для фенофибрата нами определён класс доказанности IIa, в отличие от рекомендаций EAS/ESC, где класс доказанности IIb. Мы основываемся на результатах как рандомизированных, так и когортных исследований у пациентов с АССЗ как с наличием, так и отсутствием сахарного диабета [5-9].

Демонстрируется роль липопротеида (а), как генетически детерминированного атерогенного и тромбогенного фактора риска АССЗ, снижение которого не происходит при терапии статинами или эзетимибом. Каждому взрослому показано определение уровня липопротеида (а) хотя бы раз в жизни.

Представлена тактика лечения для отдельных категорий пациентов с дислипидемией: пожилые, женщины, пациенты с острым коронарным синдромом, с хронической болезнью почек. Большое место занимает лечение пациентов сахарным диабетом, поскольку, помимо достижения целевого уровня ХС ЛНП в зависимости от категории риска, требуется назначения эмпаглифлозина/дапаглифлозина и/ или лираглутида/семаглутида (правильнее указывать конкретные препараты, а не группу, поскольку не все представители данных классов доказали влияние на твёрдые конечные точки и безопасность).

Крайне важны рекомендации по диагностике и лечению семейной гиперхолестеринемии, которой посвящена отдельная глава. Акцент делается на использовании комбинированной гиполипидемической терапии, при этом рекомендовано назначать статины в высокой дозе. В тяжелых случаях требуется решить вопрос о проведении афереза липопротеидов, показания к которому также указаны.

В рекомендациях в соответствии с требованиями Минздрава России внесены критерии качества оказания медицинской помощи, что позволяет рассчитывать не просто на назначение гиполипидемической терапии врачами, но на достижение целевых уровней атерогенных липопротеидов.

Таким образом, нами создан инструмент, направленный на борьбу с наиболее важным фактором риска — гиперлипидемией, что должно оказать влияние на снижение заболеваемости и смертности от АССЗ. Также НОА создан калькулятор сердечно-сосудистого риска Атеростоп (Aterostop) [10], доступный для использования на мобильных устройствах и разработанный на основе настоящих рекомендаций.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.