Статьи

Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В ...

С. В. Виллевальде А. Е. Соловьева еще 10

0
219

Возможности диастолического стресс-теста при обследовании пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами

Объем и виды предоперационных обследований у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями при внесердечных хирургических вмешательствах остаются темой профессиональной дискуссии среди специалистов хирургического, терапевтического и анестезиологического профиля. Предоперационная оценка соматического статуса пациента, которому предстоит плановое внесердечное хирургическое вмешательство высокого риска, требует выявления факторов, связанных как с типом хирургического вмешательства, так и с особенностями коморбидного фона каждого пациента. Определение клинически значимых отклонений эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей от нормы, даже при отсутствии выраженных симптомов, может способствовать изменению тактики ведения или пересмотра запланированных сроков и объемов операции [1]. Трансторакальная ЭхоКГ является доступным методом диагностики, часто используемым перед большими плановыми хирургическими вмешательствами у пациентов высокого риска, однако аспекты определения ЭхоКГ критериев потенциальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде, особенно, у малосим- птомных пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), представляют собой важную клиническую проблему [2]. Диастолический стресс- тест (ДСТ), относительно новый вид нагрузочного тестирования, в настоящее время является дополни — тельным диагностическим инструментом, позволяющим выявить сердечную недостаточность (СН) с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) у пациентов с ФВ ЛЖ >50%, даже при отсутствии симптомов в покое [3]. Перспективы рационального использования трансторакальной ЭхоКГ покоя и ДСТ у хирургических пациентов мы обсудим в этой статье.

Определение критериев высокого риска периопера- ционного повреждения миокарда является сложной задачей, поскольку почти половина всех осложнений отмечается у пациентов, исходно не рассматриваемых как группа высокого риска или даже без диагностированных ранее заболеваний сердца [4]. Современные рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска у хирургических пациентов традиционно основаны на исключении активных или прогрессирующих изменений структуры миокарда и внутрисердечных структур, определении риска самой операции, функциональных возможностей пациента и наличия сопутствующих факторов риска [5]. Трансторакальная ЭхоКГ рассматривается европейскими и американскими экспертами как основной диагностический метод у пациентов высокого риска [5][6]. Особенность протокола ЭхоКГ обследования у пациентов перед плановым внесердеч- ным хирургическим вмешательством заключается в том, что это не скрининговый подход к рутинной ультразвуковой оценке всех показателей. Это прицельное углубленное исследование, направленное на выявление потенциальных ЭхоКГ маркеров возможного риска развития осложнений в условиях большой операции, ассоциированной с эндотрахеальной анестезией, активацией симпатоадреналовой системы, активной внутривенной инфузией в рамках восполнения объема циркулирующей крови при кровопотере, синдромом системного воспалительного ответа и т.д. Поэтому, протокол ЭхоКГ исследования у пациентов перед внесердечным хирургическим вмешательством высокого риска должен максимально подробно отражать параметры гемодинамики, особенно, у ранее необследованных пациентов, пациентов старшей возрастной группы, пациентов с коморбидной патологией. Текущие рекомендации регламентируют обязательное проведение предоперационной трансторакальной ЭхоКГ у следующих категорий плановых хирургических больных

  • с одышкой неизвестного происхождения или недавним усилением симптомов СН, или прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке;
  • с целью оценки клапанного аппарата у пациентов с шумами различных градаций;
  • у пациентов после открытых, малоинвазивных и рентгенэндоваскулярных вмешательств на сердце [5][6].

Также ЭхоКГ рекомендована в качестве метода выбора для оценки риска периоперационных осложнений у лиц с исходным средним и высоким риском сердечно-сосудистых периоперационных осложнений при вмешательствах высокого риска [7]. При трансторакальном ультразвуковом исследовании можно получить полную информацию о миокардиальной дисфункции, поражении клапанного аппарата, наличии нарушений внутрисердечной гемодинамики и нарушениях регионарной сократимости миокарда [8]. Тем не менее, клинические данные относительно пользы предоперационной ЭхоКГ при рутинном использовании метода для оценки предоперационного риска ограничены. В некоторых работах высказано предположение, что информация, полученная при трансторакальной ЭхоКГ, не имеет дополнительной прогностической ценности, а в одном популяционном когортном исследовании было указано, что проведение предоперационной ЭхоКГ и полученные в ходе исследования данные никак не были связаны с улучшением выживаемости [7][9]. Некоторые исследования показали, что специфические предоперационные параметры ЭхоКГ, в т.ч. показатели систолической и диастолической функции, могут служить маркерами послеоперационных осложнений [10][11][12]. В то же время, есть данные ряда исследований, в которых не было обнаружено статистически значимой связи между ФВ ЛЖ и послеоперационными исходами [13]. В настоящее время доказано, что не следует рассматривать лиц с сохраненной ФВ как пациентов с низким риском периоперационных осложнений, поскольку риск послеоперационной декомпенсации СН, специфических серьезных нежелательных явлений, возникает при любом показателе ФВ, включая значения >50% [14]. Вероятно, именно поэтому было отмечено, что пациенты с СНсФВ и диастолической дисфункцией более предрасположены к эпизодам гемодинамической нестабильности во время хирургического вмешательства [15]. Изменение давления наполнения у пациентов с диастолической дисфункцией может быть результатом вентиляции с положительным давлением, снижения венозного возврата и нарушенной сократительной способности предсердий [16]. Имеются данные о различном влиянии анестезирующих средств на параметры диастолической функции ЛЖ [17]. Следовательно, важным и необходимым аспектом предоперационной трансторакальной ЭхоКГ является подробная оценка параметров диастолического наполнения. Симптомы, ассоциированные с СН, не всегда могут быть подтверждены ЭхоКГ показателями в покое. У типичного пожилого пациента с множественными сопутствующими заболеваниями наличие или отсутствие структурных и/или функциональных нарушений в покое не всегда позволяют исключить диагноз СНсФВ. У пациентов со структурными изменениями ЛЖ (увеличенный индекс массы миокарда ЛЖ и/или увеличенный индексированный объем левого предсердия (ЛП)), но с нормальными показателями давления наполнения (Е/e’ <14) в покое, рекомендовано выполнение стресс-теста для выявления показателей диастолического наполнения ЛЖ при нагрузке (ДСТ) [18]. Этот метод позволяет также провести дифференциальный диагноз одышки при физической нагрузке у пациентов с заболеваниями сердца и внесердечными причинами одышки. Нарушение релаксации является одним из самых ранних проявлений диастолической дисфункции ЛЖ [2]. Релаксационные свойства постепенно снижаются при старении, ожирении, сахарном диабете, артериальной гипертензии. У большинства людей с нарушением релаксации нет симптомов или признаков СН в состоянии покоя [19]. Тем не менее, одышка при физической нагрузке и неудовлетворительная переносимость физических нагрузок часто встречаются у этих пациентов и поэтому нарушение релаксации ЛЖ часто является латентным предшественником явной СН [20]. Диагностика повышения давления диастолического наполнения в этой группе пациентов является сложной задачей и основывается на выявлении повышения этих показателей, которые в покое могут соответствовать нормальным значениям, с помощью эргометрического тестирования [21]. Валидированным прямым методом оценки давления наполнения ЛЖ при физической нагрузке является гемодинамическая катетеризация сердца [22]. Этот метод имеет очевидное ограничение за счет технической сложности исполнения, но несколько исследований показали хорошую корреляцию между ЭхоКГ показателем отношения ранней диастолической трансмитральной скорости (E) к ранней диастолической скорости митрального кольца (e’) и инвазивно измеренным давлением наполнения ЛЖ как в покое, так и при физической нагрузке. Более того, появляется все больше доказательств того, что диастолическая стресс- ЭхоКГ предоставляет важные диагностические данные, которые могут быть полезны при ведении малосимптомных пациентов и лиц с одышкой неясной этиологии [23]. В связи с увеличением числа исследований, посвященных валидации параметров гемодинамики и их прогностического значения, в руководствах различных обществ были представлены положительные рекомендации в отношении использования диастолической стресс — ЭхоКГ с акцентом на демонстрацию повышения давления наполнения ЛЖ и расчетного систолического давления в легочной артерии (СДЛА) [24]. У пациентов с неизмененной диастолической функцией наполнение ЛЖ при нагрузке увеличивается без значительного увеличения давления. У здоровых людей с нормальной релаксацией миокарда было показано, что E и e’ пропорционально увеличиваются во время тренировки, что приводит к неизменному соотношению показателя давления наполнения ЛЖ — E/e’ [25][26]. Во время физической нагрузки у здоровых людей усиливается раскручивание ЛЖ и раннее диастолическое наполнение поддерживает или увеличивает ударный объем, несмотря на укорочение времени наполнения и без нарастания давления наполнения ЛЖ. У пациентов с СНсФВ за счет нарушения раннего диастолического расслабления уменьшается наполнение ЛЖ, и плохая податливость ЛЖ приводит к неадекватному увеличению ударного объема при физической нагрузке, что приводит к увеличению давления наполнения ЛЖ. У пациентов с диастолической дисфункцией скорость e’ митрального кольца, которая отражает степень расслабления миокарда, уменьшается в покое и не увеличивается при физической нагрузке в той же степени, что и у нормальных людей, тогда как скорость митрального E увеличивается из-за повышенного наполнения ЛЖ в покое [27]. Многие пациенты с СНсФВ имеют симптомы, главным образом, при физической нагрузке, которые обусловлены увеличением давления наполнения ЛЖ. Получение ЭхоКГ данных во время физической нагрузки позволяет в полной мере оценить диастолическую функцию ЛЖ. Было показано, что дополнительная оценка Е/e’ при физической нагрузке в процессе ДСТ значительно улучшила диагностическую точность для выявления СНсФВ [28][29][30]. Критерием положительного ДСТ является индуцированное увеличение Е/e’ >14. Тест обычно проводится без отмены лекарственных препаратов. Если пациент использует ингаляционные короткодействующие бета- агонисты, не рекомендуется их использовать менее, чем за 3 часа до нагрузочного теста.

Первый этап ДСТ заключается в сжатом ЭхоКГ исследовании покоя, при котором оцениваются:

  • Е/e’,
  • СДЛА, мм рт.ст.,
  • Индекс конечного систолического объема ЛП, мл/м2,
  • ФВ ЛЖ (%).

Второй этап представляет собой непосредственно тестирование на велоэргометре. Исследование проводится под контролем параметров центральной гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Начинается исследование с педалирования со скоростью не менее 60 об./мин при начальной нагрузке 50 Ватт (для лиц моложе 75 лет) и 25 Ватт (для лиц старше 75 лет). Каждая ступень нагрузки длится 3 мин (180 сек), по истечении которых происходит ее увеличение на 25 Ватт. При достижении ЧСС 100 уд./мин эргометрия продолжается в течение 3 мин без увеличения нагрузки. Далее в процессе и/или в течение 5 мин после остановки теста оцениваются пороговые значения, в настоящее время известные только для нехирургической популяции пациентов с СН без указания фенотипа:

  • Е/e’ (пороговое значение >14),
  • СДЛА, мм рт.ст. (пороговое значение >50),
  • Индекс конечного систолического объема ЛП, мл/м2 (пороговое значение >34),
  • ФВ ЛЖ (%) (нет точных данных по пороговому значению).

Критерием прекращения пробы является полностью выполненная нагрузка в течение 3 мин после достижения ЧСС 100 уд./мин при стабильных условиях выполнения эргометрии. Отказ от продолжения тестирования, снижение систолического артериального давления менее чем на 20 мм рт.ст. от исходного или повышение более 220 мм рт.ст., появление симптомной аритмии, боли в нижних конечностях, одышки, которая не позволяет продолжить исследование, являются критериями досрочной остановки пробы. ЭхоКГ с ДСТ также имеет ограничения. Было показано, что E/e’ не поддается измерению примерно у 10% испытуемых, ~20% тестов считались ложноположительными. Но в случае сомнительных данных в покое, рекомендуется провести гемо- динамический ДСТ, особенно если клиническое решение зависит от его результата [31].

Связь между патологическим повышением E/e’ при физической нагрузке и неблагоприятными исходами имеет важное клиническое значение. Holland DJ, et al. наблюдали 522 пациента, которым была выполнена ЭхоКГ с ДСТ [32]. При среднем периоде наблюдения 13,2 мес. пациенты с изолированным повышением E/e’ при нагрузке и изолированными симптомами ишемии имели сходный прогноз. Повышение Е/e’ является сильным предиктором смертности от всех причин, независимо от наличия ишемии, возраста и анамнеза одышки при физической нагрузке.

Верификация диастолической дисфункции у пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами имеет важное значение. Так, в работе Toda H, et al. было показано, что диастолическая дисфункция является предиктором периоперационного миокардиального повреждения [12]. В исследовании Cabrera Schulmeyer MC, et al. было показано, что тканевой допплеровский индекс E/e’ может быть полезным показателем для прогнозирования патологических событий после внесердечной операции. Кроме того, было отмечено, что пациентам с повышенным предоперационным E/e’ может потребоваться дополнительное послеоперационное лечение [33]. Неинвазивное стресс-тестирование в настоящее время широко распространено в аспекте внесердечных оперативных вмешательств. На основе действующих клинических рекомендаций врачи могут использовать неинвазивное стресс-тестирование у пациентов, которым планируется вмешательство высокого риска или со сниженным, или неизвестным статусом функциональной активности [34]. Вопрос о целесообразности стресс-теста, целью которого является оценка ишемических нарушений, является предметом дискуссии. Неизбирательное рутинное плановое стресс-тестирование может привести к дальнейшему ненужному обследованию, включая дополнительное медицинское лечение, дорогостоящие инвазивные процедуры, которые могут задержать запланированную хирургическую процедуру или, возможно, увеличить частоту периоперационных нежелательных явлений [34]. Был проведен крупнейший метаанализ по проблеме стресс-тестирования перед внесердечными хирургическими операциями, который оставил больше вопросов, чем ответов о целесообразности этого метода в указанном аспекте. Во-первых, из 40 исследований 36 были проведены без группы сравнения, что свидетельствует о низком методологическом качестве. Во-вторых, по данным этого метаанализа, риск 30-дневной послеоперационной смертности, связанный с положительными результатами стресс-теста по сравнению с отрицательными результатами предоперационного теста, не дал статистически значимых различий. В-третьих, из 1807 исследований, рассмотренных для этого анализа, 485 (26,8%) были исключены, поскольку они не оценивали такие тяжелые исходы, как смертность, частота возникновения инфаркта миокарда или частота СН. Поэтому, вывод этого метаанализа был такой, что, несмотря на значительный интерес и исследования, проведенные за последние 40 лет для прогнозирования 30-дневного риска смертности среди пациентов, перенесших внесердечные оперативные вмешательства, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы сделать окончательное заключение о том, приводит ли стресс-тестирование к улучшению оценки периопера- ционного риска [35]. Все эти исследования изучали стресс-тест для индуцированной ишемии миокарда. Данных по использованию ДСТ для оценки периоперационного риска перед внесердечными хирургическими вмешательствами в настоящее время пока нет. И мы считаем перспективным и важным продолжение исследовательских работ в этом направлении, которые будут включать не только пациентов с ишемической болезнью сердца, но и другие категории кардиологических пациентов, в частности, коморбидных и малосим- птомных лиц перед плановыми хирургическими вмешательствами высокого риска.

Заключение

Учитывая возможности ДСТ у пациентов с СНсФВ, следует предположить потенциальную пользу этого метода перед внесердечными хирургическими вмешательствами для более точной стратификации сердечнососудистого риска. Включение простых измерений при физической нагрузке позволит обеспечить соответствующую дополнительную диагностическую информацию. То, что неинвазивное ДСТ также можно выполнить с любым типом эргометров (велоэргометр, тредмил, ручной эргометр) открывает еще больше перспектив для широкого клинического применения. Особенной ценностью для пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами является то, что ДСТ имеет клиническую значимость у пациентов с одышкой неясной этиологии и у коморбидных пациентов, не имеющих симптомов в покое. Поэтому необходимы дальнейшие наблюдательные исследования, которые позволят оценить прогностическую ценность ДСТ у пациентов перед внесердечными хирургическими вмешательствами.