Статьи

Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В ...

С. В. Виллевальде А. Е. Соловьева еще 10

0
47

Случай сложной диагностики редкой причины легочной гипертензии

Интерес к изучению причин формирования и под — ходов к лечению легочной гипертензии (ЛГ) существенно возрос в последние 2 десятилетия. Это связано с расширением как диагностических методик, так и терапевтических стратегий лечения, что способствовало существенному прогрессу в улучшении качества и длительности жизни пациентов с ЛГ. В классификации причин ЛГ Европейского общества кардиологов (2015) выделяют 5 основных групп [1]:

1) Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ);

2) ЛГ, обусловленная поражением левых камер сердца;

3) ЛГ, обусловленная патологией легких и/или гипоксией;

4) ЛГ из-за обструкции легочной артерии (ЛА);

5) ЛГ, обусловленная неясными многофакторными механизмами.

Последняя (пятая) группа представляет собой достаточно разнородный по своим этиологическим и патогенетическим проявлениям набор заболеваний, редко встречающихся в практике врача-кардиолога.

В представленной работе разбирается поэтапный диагностический анализ крайне редкого случая развития ЛГ при миелопролиферативном заболевании.

Описание клинического случая

Пациентка В., 50 лет, доставлена в клинику с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение артериального давления до 160 170/95 мм рт.ст.; увеличение живота в объеме; боли в суставах; выраженную сухость и шелушение кожи.

Из анамнеза известно, что описанные жалобы имелись в течение одного года с прогрессирующим снижением толерантности к физическим нагрузкам. При сборе анамнеза жизни установлено, что 2 года назад пациентка обследовалась у гинеколога по поводу миомы матки, были выявлены анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз. В течение 2-х лет похудела на 18 кг. Около 1 года беспокоят боли в разных суставах, выраженная слабость, увеличение периферических лимфатических узлов различной локализации (шейных, затылочных, паховых, подмышечных). Консультирована ревматологом и гематологом: диагностирован деформирующий артроз стоп, высказано предположение о лимфопролиферативном заболевании, в связи с чем была выполнена стернальная пункция и биопсия лимфатического узла, по данным которых признаков острого и хронического гемобластоза не получено. Назначена терапия витамином В12 и фолиевой кислотой, на фоне которой анемия скорректирована.

Данные объективного осмотра. Общее состояние: тяжелое. Астеническое телосложение, истощена. Рост — 160 см, вес — 40 кг. Индекс массы тела — 15,62 кг/м2. Кожные покровы: сухие; гиперпигментация кожи, мелко- и крупнопластическое шелушение; умеренный акроцианоз (рис. 1). Увеличены подчелюстные и подмышечные лимфоузлы. Видимые слизистые оболочки: бледные, цианотичные. Подкожная клетчатка практически отсутствует. Отечность голеней и стоп; отечность передней брюшной стенки, асцит. Сердечно-сосудистая система: ритм правильный с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 98 уд./мин. 2 тон — акцентирован на ЛА, определяется мягкий систолический шум на верхушке; пульс 98 уд./мин, ритмичный, слабого наполнения, артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. Органы дыхания: грудная клетка — правильной формы; дыхание везикулярное, ослабленное; хрипы не выслушиваются; частота дыхания 20 в 1 мин. Органы пищеварения: язык — сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен, при пальпации болезненный в правом подреберье, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень: пальпаторно увеличена — нижний край на 2,5-3 см выступает из-под реберной дуги; край плотный, ровный, размер по Курлову 12×10×9 см. Опорно-двигательный аппарат: деформация суставов (рис. 2). Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.


Рис. 1
. Кератоз кожи спины пациентки В., 50 лет.

Рис. 2
. Деформация суставов кисти пациентки В., 50 лет.

Таким образом, у пациентки имели место следующие симптомокомплексы: 1) отечный (асцит, отеки нижних конечностей); 2) гепатомегалия; 3) кожный; 4) суставной; 5) дыхательная недостаточность; 6) лимфаденопатия.

По данным инструментальных методов исследования выявлены следующие изменения:

Электрокардиограмма — синусовая тахикардия с ЧСС 100 уд./мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Снижен вольтаж зубцов. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Признаки нагрузки на правый желудочек (ПЖ) (рис. 3).


Рис. 3
. Электрокардиограмма при поступлении пациентки В., 50 лет: синусовый ритм, ЧСС 86 уд./мин. QT 400 мс. Электрическая ось сердца отклонена вправо.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — аорта: восходящий отдел: 30 мм Регургитация на аортальном клапане: ++. Левое предсердие 29 мм. Конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ): 38 мм, межжелудочковая перегородка (МЖП) 9 мм, задняя стенка (ЗС) ЛЖ 10 мм. Фракция выброса ЛЖ (по Симпсону): 43%. Диффузный гипокинез стенок ЛЖ с парадоксальным движением МЖП. Допплерография митрального клапана: +. Без выраженной реакции на фазы дыхания. Правое предсердие (ПП) 55×58 мм. ПЖ 32 мм. Приточный отдел ПЖ 53 мм. Диффузный гипокинез стенок ПЖ. Верхушка сердца выполнена преимущественно ПЖ. Трикуспидальный клапан (ТК) створки: уплотнены утолщены. Прогиб створок ТК в полость ПП. Допплерография ТК: +++, (+++/++++) ЛА: с признаками выраженной гипертензии. Давление диастолическое: 25 мм рт.ст. Систолическое давление 90 мм рт.ст. Допплерография ЛА: ++. Нижняя полая вена: 20 мм, реакция неадекватная, с эффектом спонтанного контрастирования. По всему периметру сердца эхо-свободное пространство: перед ПЖ из эпигастрального доступа 12 мм, над ПП 5 мм, у верхушки ЛЖ 5 мм, за боковой стенкой 12 мм, за ЗС ЛЖ 17 мм (рис. 4, 5).


Рис. 4, 5
. ЭхоКГ при поступлении пациентки В., 50 лет: высокая ЛГ. Выраженная недостаточность ТК. Дилатация правых отделов.

Рентгенография органов грудной клетки — легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Кардиомегалия 3 ст., кардиоторакальный индекс 52% (рис. 6).


Рис. 6
. Рентгенография органов грудной клетки пациентки В., 50 лет: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Правый корень структурен. Левый перекрыт тенью сердца. Синусы свободны. Сердце расширено влево. Кардиоторакальный индекс 52%.

На основании вышеописанных данных дифференциально-диагностический ряд включал: онкологическое заболевание с паранеопластическим синдромом, патологию сердечно-сосудистой системы, патологию легких с формированием легочного сердца и хронической сердечной недостаточности. Не исключалось сочетание нескольких заболеваний.

Пациентке выполнены фиброгастроскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование гениталий, данных за новообразование не выявлено.

При анализе ЭхоКГ обратило внимание высокое значение давления в ЛА и расширение правых отделов сердца в отсутствие структурной патологии левых камер сердца.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с ЛГ, наиболее часто встречается ЛГ вследствие патологии левых камер сердца [1].

Для исключения патологии левых отделов сердца как возможной причины ЛГ было выполнено зондирование правых отделов сердца катетером СванГанса, по данным которого давление заклинивания в ЛА — 13 мм рт.ст., систолическое давление в ЛА — 48 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление — 380 мм; индекс легочного сосудистого сопротивления — 412, что говорит в пользу прекапиллярной ЛГ.

С целью исключения легочной патологии выполнена компьютерная томография (КТ) легких и оценена функция внешнего дыхания (ФВД). КТ органов грудной клетки: структурной патологии легких не выявлено. ФВД: умеренные нарушения по рестриктивному типу. Учитывая возможность наличия высокой ЛГ на фоне хронической тромбоэмболической болезни легких, выполнена КТ ЛА с контрастированием, по данным которой признаков тромбоза не выявлено (рис. 7).


Рис. 7
. КТ пациентки В., 50 лет: лимфаденопатия подмышечных областей. гидроперикард. двусторонний гидроторакс.

Как известно, ЛАГ наиболее часто может быть обусловлена наличием врожденных пороков сердца (дефекты межпредсердной перегородки/МЖП, открытый артериальный проток, частичный аномальный дренаж легочных вен), а также ВИЧ-инфекцией и портальной гипертензией. По данным чреспищеводной ЭхоКГ, КТ сердца с контрастированием, ультразвукового исследования органов брюшной полости и лабораторных исследований данные причины были исключены, наличие ВИЧ-инфекции также не выявлено.

Возраст пациентки на момент развития симптомов и наличие сопутствующих синдромов системного поражения (кожный, кахексия, лимфаденопатия) делало маловероятным наследственный характер ЛГ.

В последующем диагностический поиск был направлен на выявление патологий, входящих в группу ЛГ с неясными и/или множественными механизмами. Наличие лимфаденопатии, суставного синдрома, гепатомегалии позволило заподозрить наличие лимфопролиферативного заболевания.

Данные морфологического и иммунногистохимического анализа биоптатов:

Морфологически: кожа — эпидермис с гиперкератозом, неравномерно истончен, в базальном слое лимфоидный инфильтрат с педжетоидным типом роста, выраженным экзоцитозом, представлен клетками среднего размера с ядрами неправильной формы, выраженной складчатостью ядерной мембраны. Лимфоузлы — структура лимфоузлов нарушена за счет резкого расширения паракортикальной зоны, инфильтрированной полигональными клетками
с ядрами неправильной формы, складчатой ядерной мембраной. Предсуществующие фолликулы мелкие с истонченной мантийной зоны, оттеснены опухолевым инфильтратом. Синусы расширены. Мозговой слой с липоматозом. (серия биопсий представлена на рисунках 8-10). Заключение гистологического исследования: иммуноморфологическая картина соответствует синдрому Сезари с поражением лимфатических узлов. Диагноз: Синдром Сезари — Т клеточная лимфома с поражением лимфатических узлов.


Рис. 8
. CD4, clone 4B12 реакция положительная в большинстве клеток опухолевого инфильтрата.

Рис. 9
. CD8, Clone C8/144B реакция положительная в части клеток опухолевого инфильтрата.

Рис. 10
. Биопсия кожи пациентки В., 50 лет.

Заключительный диагноз: Синдром Сезари (grade III), II клин. группа. Высокая ЛАГ на фоне лимфопролиферативного заболевания (синдром Сезари). Хроническое легочное сердце, хроническая сердечная недостаточность II Б стадии.

На фоне проводимой терапии (диуретическая, пульсурежающая) увеличилась толерантность к физической нагрузке, регрессировал отечный синдром. Спустя 4 года динамического наблюдения пациентка жива, чувствует себя удовлетворительно, получает рекомендуемую терапию.

Синдром Сезари — крайне редкое заболевание — 3 случая на 1 млн населения [2][3], которое является вариантом Т-клеточной лимфомы (вовлечены CD4+ Т-лимфоциты периферические) и характеризуется генерализованной эритродермией, лимфаденопатией и наличием клеток Сезари в коже, лимфатических узлах и периферической крови [3][4].

Важное значение имеет ранняя диагностика этого синдрома для начала адекватной терапии, т.к. случаи полной реконвалесценции или длительной ремиссии у больных синдромом Сезари казуистически редки [5].

Согласно литературным данным, случаи высокой ЛГ описываются у пациентов с В-клеточной лимфомой. Подобные случаи при Т-клеточных лимфомах крайне редки [4][5].

Обсуждение

Представленный клинический случай, согласно последней классификации, относится к пятой группе причин ЛГ.

По классификации лимфоидных опухолей ВОЗ (2008) грибовидный микоз/синдром Сезари относится к первичным Т-клеточным лимфомам кожи из зрелых (периферических) клеток [2]. Заболевание впервые описал французский дерматолог Алибер в 1806г. Он же в 1832г предложил название, подчеркнув характерные клинические проявления болезни, — грибовидные опухоли. В 1879г французский дерматолог Базен подробно описал клинику классической формы заболевания, и с тех пор оно носит имя Алибера-Базена. Первое описание болезни в России сделал А.М. Стуковенков в 1889г [1][5]. Французский дерматолог Сезари в 1938г впервые описал 59-летнюю женщину с генерализованной эритродермией, лимфаденопатией, интенсивным зудом и наличием в периферической крови “чудовищных”, “уродливых” моноцитоидных клеток [1]. Синдром Сезари составляет 2-3% всех злокачественных лимфом [2]. Он рассматривается как лейкемический вариант заболевания, характеризующийся хронической эритродермией с диффузной лимфоидной инфильтрацией дермы, выходом аномальных лимфоцитов в кровь и поражением костного мозга [4]. Классические клетки Сезари имеют крупные складчатые ядра, сходные с головным мозгом, в связи с чем и получили название “церебриформных” или “мозговидных” клеток. В основном они локализуются в верхних слоях дермы и эпидермисе и имеют иммунологический фенотип Т-хелперов (СD2+, CD3+, CD4+, CD5+) [2].

Данный диагноз устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора. Необходимо отметить, что в настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев грибовидного микоза, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза. Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике, т.к. дает возможность определить разновидность и стадию этого заболевания, но при лейкемической форме Т-клеточной лимфомы кожи возрастает значимость обычного клинического анализа периферической крови [5].

Поражение легких при Т-клеточных лимфомах встречается примерно в 10% случаев [6]. Основным механизмом развития ЛГ у таких пациентов считается стимуляция эндотелиальных клеток сосудов факторами, связанными с тромбоцитами — в первую очередь серотонином и фактором роста [7]. Другими вероятными причинами рассматриваются повышенная вязкость крови при аномалиях функции иммуноглобулинов [8][9] и микроэмболия опухолевыми клетками [8].

Заключение

В представленном клиническом случае продемонстрирован последовательный алгоритм диагностических шагов, позволивший установить редкую причину ЛГ. Учитывая нечастое упоминание синдрома Сезари в кардиологической литературе, объединение разобщенных клинических синдромов, характерных для данного заболевания, в единую нозологию представляет диагностическую сложность.

Отсутствие рекомендаций по терапии ЛГ у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями требует индивидуального подхода к назначению ЛАГ-специфической терапии в каждом конкретном случае.