Приверженность лекарственной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших COVID-19 (6 месяцев наблюдения)

Низкая приверженность пациентов врачебным назначениям является одной из серьезных и труднопреодолимых проблем современной медицины. Актуальность этой проблемы у кардиологических пациентов взаимосвязана с неуклонным ростом сердечно-сосудистой патологии. Согласно имеющимся данным Всемирной организации здравоохранения¹, комплаентность пациентов после окончания лечения в стационаре составляет не >50% ¹ [1]. Значительная часть пациентов (~45-50%) прекращает терапию уже в течение первых 6 мес., и лишь 15% соблюдают все рекомендации до года [2][3]. Кроме того, многие пациенты (~50%) принимают рекомендованные им препараты некорректно, самостоятельно изменяя дозу и кратность приема [1][4].

Как известно, низкая приверженность лечению отрицательно влияет на течение болезни и выживаемость лиц с хроническими заболеваниями, приводя к росту осложнений и инвалидизации, смерти ², и сопровождается финансовыми убытками в здравоохранении, связанными с затратами на повторные госпитализации [5]. Новая коронавирусная инфекция (СOVID-19) — еще одно бремя организации здравоохранения, поскольку по опубликованным данным, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеет более тяжелое течение с возникновением декомпенсации и сердечно-сосудистых осложнений [6][7].

Период пандемии был связан с трудностью посещения медицинских учреждений и выполнением врачебных рекомендаций в связи с перепрофилированием больниц в инфекционные госпитали, страхом инфицирования COVID-19 у пациентов, а также возникшей нехваткой лекарственных препаратов (в т. ч. и кардиологических), что в совокупности могло привести к снижению приверженности лечению [8][9].

Понимание факторов, влияющих на комплаентность, особенно в условиях возникновения нового инфекционного заболевания, является важным звеном в разработке стратегий по повышению числа пациентов кардиологического профиля, приверженных медикаментозной терапии.

Цель исследования: оценить взаимосвязь различных факторов с приверженностью лекарственной терапии у пациентов с ССЗ, перенесших COVID-19.

Материал и методы

Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование выполнено на базе Университетской клинической больницы № 1 им. С. Р. Миротворцева и является продолжением предыдущего исследования, критерии включения и невключения которого опубликованы ранее [10]. Протокол исследования рассмотрен и одобрен комитетом по этике ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России. Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие.

Сплошной набор в исследование осуществлялся в период с 01.11.2020 по 28.02.2021.

Критерии исключения из исследования:

• отказ от участия в исследовании,
• невозможность самостоятельного ознакомления и подписания информированного согласия и предоставляемых опросников пациентом,
• тяжелое течение СOVID-19,
• нахождение в отделении интенсивной терапии и реанимации,
• III степень дыхательной недостаточности,
• IV функциональный класс (ФК) NYHA хронической сердечной недостаточности (ХСН),
• тяжелая деменция по результатам краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (<10 баллов).

Пациенты разделены на 2 группы: госпитальные (группа 1) со среднетяжелым течением COVID-19 и анамнезом ССЗ и амбулаторные (группа 2) с легким течением COVID-19 и анамнезом ССЗ.

Всем пациентам выполнялась рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки с оценкой степени поражения легочной ткани согласно действующим временным методическим рекомендациям по COVID-19 ³.

Набор в исследование проводился после стабилизации состояния пациентов: нормализация температуры тела, уменьшение выраженности клинических симптомов.

С пациентами, находившимися на амбулаторном лечении (группа 2), врач-исследователь связывался по телефону, в ходе чего проводилось анкетирование с уточнением терапии COVID-19, базисной терапии ССЗ.

Через 1, 3, 6 мес. после выздоровления и получения отрицательного ПЦР-теста все пациенты приглашались для осмотра, сбора анамнеза жизни и ССЗ, выявления особенностей течения COVID-19, анализа принимаемой медикаментозной терапии и выполнения лабораторных исследований (общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови), оценки приверженности лечению ССЗ и COVID-19 (последняя оценивалась однократно через 1 мес. после выздоровления).

Оценка приверженности лечению оценивалась при помощи опроса: продолжали ли пациенты принимать назначенную терапию при выписке (полностью, частично или не принимали препараты), причины несоответствия (прекращения/изменения) назначенного при выписке лечения, возникновение побочных реакций на принимаемые препараты. Далее проводилось сопоставление назначенной при выписке терапии врачом и названными пациентом препаратами. Приверженными считались лица, продолжившие прием ≥80% лекарственных препаратов [10]. За период наблюдения после тщательного опроса оценивались сохраняющиеся симптомы COVID-19 (кашель, одышка, слабость и степень ее выраженности по мнению самого пациента (легкая, умеренная, выраженная), чувство страха и тревоги, нарушение обоняния, вкуса, слуха, снижение толерантности к физической нагрузке, изменение веса, миалгия, лихорадка, нарушение сна, памяти, внимания, высыпания на коже, сухость, шелушение, выпадение волос), неблагоприятные события со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) (дестабилизация артериального давления, гипертонический криз, гипотония, возникновение аритмии), изменения самочувствия на фоне лечения (исчезновение симптомов, уменьшение их выраженности, ухудшение или появление новых, не зарегистрированных ранее), оценка тревоги и депрессии по шкале госпитального опросника тревоги HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).

В исследование было включено 336 пациентов, группу 1 составили 176 пациентов стационара и группу 2 — 160 амбулаторных пациентов с ССЗ (стабильная стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность I-III ФК NYHA, артериальная гипертония).

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Значимыми статистически считались различия при р<0,05. Определение возможной связи между продолжением пациентами лечения после выздоровления и изучаемыми клиническими, социально-демографическими и психологическими характеристиками пациента проводилось с помощью метода кросс-табуляции (построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений) с применением критерия χ². Использовались методы вариационной статистики с применением непараметрического корреляционного анализа (коэффициент Gamma), пошаговой логистической регрессии.

Результаты

В таблице 1 представлены основные характеристики включенных в исследование пациентов. Из 160 пациентов поликлиники, подписавших добровольное информированное согласие, в ходе телефонного опроса 52 пациента отказались от дальнейшего участия.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту, пациенты стационара имели большее количество сопутствующей патологии по сравнению с амбулаторными пациентами: ХСН (45,5%), ожирение (66%), сахарный диабет (22%).

В качестве базисной терапии ССЗ пациенты чаще принимали: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны (73,2%), β-адреноблокаторы (26,7%), диуретики (28,2%), антагонисты кальциевых каналов (16,9%), антиагреганты (15,5%) и статины (12,7%).

После перенесенной коронавирусной инфекции на амбулаторном этапе в зависимости от показаний чаще назначались: оральные антикоагулянты (73,6%), иммуностимулирующие препараты (73,6%), витамины (69,8%), отхаркивающие муколитические средства (60,4%), антибактериальные препараты (52,8%).

Оценка приверженности терапии ССЗ через 1 месяц

Прием стандартной лекарственной терапии ССЗ продолжили 64,2% (n=136) опрошенных. При проведении однофакторного анализа влияния различных факторов на приверженность лечению ССЗ в обеих группах статистически значимых отличий не выявлено (p>0,05), дальнейший анализ проводился в общей группе. В таблице 2 представлены факторы, которые статистически значимо отличались при однофакторном анализе между пациентами, продолжившими лечение и его прекратившими.

Пациенты, отмечавшие во время заболевания появление одышки, значительно и умеренно выраженной слабости, миалгии, через 1 мес. чаще соблюдали врачебные рекомендации и продолжали прием стандартной терапии.

При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная связь приверженности лечению ССЗ с сохранением чувства страха и тревоги через 1 мес. после выздоровления (r=0,33, p<0,05), появлением слабости во время болезни (r=0,31, p<0,05), степенью тяжести COVID-19 (r=0,39, p<0,05). Слабая связь — с миалгией во время болезни (r=0,21, p<0,05), уровнем тревоги по данным опросника HADS через 1 мес. (r=0,29, p<0,05), дислипидемией (r=0,2, p<0,05).

Также среди пациентов стационара через 1 мес. после выписки более приверженными были лица с объемом поражения легочной ткани 25% (n=64, 36,4%) и более (r=0,24, p<0,05) по данным компьютерной томографии, что подтверждается умеренной корреляционной связью (r=0,336, p<0,05). Оценка связи между степенью поражения легочной ткани и приверженностью лечению в группе амбулаторных пациентов не проводилась, поскольку не всем из них проводилось рентгенологическое исследование.

Оценка приверженности терапии ССЗ через 3 месяца

Прием рекомендованной терапии продолжили 60,4% (n=132) пациентов. При проведении корреляционного анализа была выявлена положительная ассоциативная связь приверженности терапии со следующими факторами: наличие значительно и умеренно выраженной слабости во время заболевания COVID-19 (r=0,555, p<0,05), миалгия (r=0,21, p<0,05), чувство страха и тревоги во время заболевания (r=0,347, p<0,05), неблагоприятные события со стороны ССС (повышение артериальное давление, нарушение ритма сердца) в течение 3 мес. после выздоровления (r=0,24, p<0,05), снижение толерантности к физической нагрузке (r=0,576, p<0,05), а также сохранение чувства страха и тревоги на протяжении 3 мес. (r=0,2, p<0,05).

При проведении многофакторного логистического регрессионного анализа значимое влияние на приверженность лечению имели чувство страха и тревоги во время болезни и через 3 мес., слабость и неблагоприятные события через 3 мес. (табл. 3).

Оценка приверженности терапии ССЗ через 6 месяцев

Из 284 включенных в исследование пациентов через 6 мес. после СOVID-19 продолжили участие 192 участника, из них принимали назначенную терапию в полном объеме 52,8% (n=102). В таблице 4 представлены результаты логистического регрессионного анализа, факторов, ассоциированных с продолжением терапии через 6 мес., наиболее значимым из которых было наличие неблагоприятных событий со стороны ССС в течение 6 мес.

Оценка приверженности терапии COVID-19

Также нами оценивалось выполнение врачебных рекомендаций в отношении перенесенной коронавирусной инфекции. Поскольку чаще всего лекарственная терапия на амбулаторный этап назначалась сроком на 4 нед., то приверженность лечению оценивалась однократно через 1 мес. после выздоровления. При проведении опроса о приверженности лечению: пациенты стационара (72,3%) чаще принимали назначенную терапию по сравнению с амбулаторными пациентами (p<0,05).

Весь рекомендованный срок после выписки (4 нед.) полностью соблюдали врачебные рекомендации 72,3% пациентов стационара и 55,6% амбулаторных пациентов, 2,3% vs 11,1% — 2 нед., 4,5% vs 0% — 3 нед., 2,3% vs 5,6% — не принимали совсем. 27,8% пациентов поликлиники отметили, что не получали никаких рекомендаций после выписки.

В таблице 5 представлены результаты однофакторного анализа, оценки приверженности лечению COVID-19 в группе пациентов, находившихся на амбулаторном лечении (р<0,05). В группе стационарных пациентов выявлено влияние длительности госпитализации на приверженность лечению: пациенты, находившиеся на госпитализации больше 10 дней, чаще продолжали терапию весь рекомендованный срок (p=0,029).

При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная зависимость комплаентности cо степенью тяжести заболевания (r=0,45), ожирением (r=0,34), снижением толерантности к физической нагрузке (r=0,34), слабая взаимосвязь с появлением слабости (r=0,24), чувством страха и тревожности во время болезни (r=0,22). При проведении логистического регрессионного анализа (табл. 6) выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на приверженность лечению, были: фибрилляция предсердий (отношение шансов (ОШ) 7,85; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,98-31,09, р=0,00001), ХСН (ОШ 7,97; 95% ДИ: 3,22-19,69, р=0,00001) и чувство страха и тревожности через 1 мес. (ОШ 5,51; 95% ДИ: 2,15-14,11, р=0,00001).

Обсуждение

Впервые было проведено изучение нового фактора, влияющего на краткосрочную и долговременную приверженность пациентов терапии ССЗ, а также проведен анализ влияния комплекса социально-демографических, клинических, лабораторных и некоторых психологических факторов на долгосрочную приверженность лечению у пациентов с поражением ССС, перенесших COVID-19.

В процессе анализа полученной информации отмечено, что пациенты со средней степенью тяжести заболевания были более привержены как терапии COVID-19, так и ССЗ через 1 мес. после выписки.

Через 3 и 6 мес. после выздоровления наблюдается взаимосвязь комплаентности с наличием умеренной и выраженной слабости, чувством страха и тревоги во время заболевания COVID-19, а также с сохранением тревоги на протяжении 3 и 6 мес. соответственно, неблагоприятными событиями со стороны ССС в периоде наблюдения. Все эти симптомы отражают именно тяжесть COVID-19 и ее влияние на приверженность лечению, что вполне закономерно. Вероятно, более тяжелое течение заболевания и обилие симптоматики на подсознательном уровне способствует более тщательному контролю состояния здоровья пациентов [11].

Примечательно, что наибольшее влияние факторов, связанных с COVID-19, отмечается через 1 мес. после выздоровления, уменьшаясь через 3 и 6 мес. после выписки, что также может быть связано с улучшением самочувствия пациентов и уменьшением постковидных симптомов.

Факторы, достоверно влияющие на приверженность лечению, полученные при однофакторном анализе, подтверждались методом корреляционного анализа и логистической регрессии, что свидетельствует о достаточной важности полученных результатов.

Интересен и тот факт, что ни один из привычных «традиционных» факторов (перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма, сахарный диабет), влияющих на комплаентность у пациентов с патологией ССС без COVID-19, не оказал влияния на приверженность лечению среди респондентов нашего исследования [12][13].

Обращает внимание, что респонденты были одинаково привержены и лечению COVID-19 через 1 мес. после выздоровления (56,6%), и приему базисной терапии ССЗ (60,4%). Вероятно, это связано с тем, что COVID-19 как социальный фактор и как болезнь перевешивал влияние других причин на приверженность лечению. Несомненно, этот факт нуждается в дальнейшем изучении.

Показано, что именно субъективная оценка степени выраженности симптомов COVID-19 влияла на дальнейшую приверженность назначенной терапии и COVID-19, и заболеваний ССС.

Следует отметить, что пациенты поликлиники гораздо чаще прекращали участие в долгосрочном наблюдении, что скорее всего связано с более легким течением перенесенного инфекционного заболевания, а также с тем, что респонденты данной группы менее заинтересованы в продолжительном лечении, т. е. чаще ориентированы на «болезнь, как образ жизни» [14].

К сожалению, опубликовано всего несколько работ, посвященных исследованию приверженности лечению ССЗ в период пандемии СOVID-19, и их целью не являлось определить влияние различных факторов на комплаентность пациентов, что затрудняет проведение сравнительного анализа полученных нами результатов с данными других исследований [8][15]. Так, в работе отечественных авторов изучалась приверженность терапии ССЗ среди пациентов с ишемической болезнью сердца в период самоизоляции во время пандемии COVID-19. Было выявлено, что уровень комплаентности среди данной группы участников во время самоизоляции снизился на треть, а отказ от приема рекомендованных врачом препаратов был чаще всего связан с боязнью развития побочных эффектов и нежеланием принимать большое количество лекарственных средств [8].

В работе зарубежных коллег анализировались национальные медицинские записи Великобритании, фиксирующие количество выданных лекарственных средств пациентам с ССЗ во время пандемии COVID-19 (апрель 2020г — декабрь 2021г). Учитывались препараты для лечения сахарного диабета, артериальной гипертонии, фибрилляции предсердий и дислипидемии. Авторы отметили уменьшение количества выданных лекарственных средств упомянутых групп по сравнению с «доковидным» периодом, что, по мнению исследователей, могло повлиять на будущие неблагоприятные события со стороны ССС [15].

Принимая во внимание факт низкого уровня приверженности приему «базисной» терапии у пациентов с заболеваниями ССС, необходимо дальнейшее изучение всевозможных факторов, влияющих на комплаентность и поиск возможных путей улучшения приверженности их лечению.

Ограничения исследования. Наше исследование имело некоторые ограничения: все имеющиеся данные были получены в ходе опроса пациентов и заполнения ими анкет, что не гарантирует полную искренность всех респондентов, а значит и не позволяет на 100% объективно оценивать результаты. Однако в данном исследовании детально изучался анамнез, особенности клинических проявлений заболевания, различных лабораторных и инструментальных параметров, а вся информация была получена непосредственно от самих пациентов, что довольно редко встречается в многочисленных публикациях, делающих упор на анализ баз данных и медицинской документации, также была проведена большая работа по сбору информации непосредственно в инфекционном госпитале у постели больного в период заболевания, а также на дому и во время телефонного звонка у респондентов поликлиники с одновременным изучением лабораторно-инструментальных показателей, что позволяло реально оценить течение заболевания и максимально полноценно собрать необходимые данные.

Заключение

Проведено изучение нового, не исследованного ранее фактора, повлиявшего на комплаентность пациентов лечению ССЗ, и установлено, что через 1 мес. после COVID-19 на приверженность лечению и ССЗ, и COVID-19 оказали влияние схожие факторы (степень тяжести, некоторые симптомы заболевания), что может быть связано с остаточными явлениями перенесенного заболевания. При этом комплаентность терапии ССЗ и COVID-19 достоверно не различалась и составила ~60%.

Выявлено, что именно субъективная оценка тяжести заболевания COVID-19, наличие некоторых симптомов (слабость, чувство страха и тревоги, одышка, снижение толерантности к нагрузке) и неблагоприятные события со стороны ССС являются важными факторами, ассоциированными с приверженностью лечению через 3 и 6 мес. после выздоровления.

При оценке приверженности пациента лечению необходимо обращать внимание на факт перенесенного заболевания COVID-19 и учитывать, что респонденты с длительным сохранением симптомов COVID-19 более привержены лечению основного заболевания в течение первых 6 мес. после выздоровления.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.