Статьи Кардиомиопатии

Кардиомиопатия такоцубо. Обзор данных литературы: клиническая картина, алгоритм диагностики, лечение, прогноз. Часть II

Кардиомиопатия такоцубо (КТ) представляет собой форму острой и, как правило, обратимой сердечной недостаточности, провоцируемой у большинства пациентов различными стрессовыми факторами, ...

С. А. Болдуева Д. С. Евдокимов

Изображение статьи
0
202

Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом после радиочастотной изоляции устьев легочных вен

Метаболический синдром (МС) представляет собой кластер патологических состояний, в состав которого входят: артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение (АО), инсулинорезистентность и нарушения липидного обмена, способствующие развитию сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Распространенность МС в российской популяции высока и, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, составляет 33% у обследованных в возрасте 25-64 лет [2]. Использование в реальной практике диагностики МС исходя из критериев Joint Interim Societies, Совместного промежуточного отчета (JIS 2009) позволяет чаще выявлять эту патологию и своевременно проводить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Фибрилляция предсердий (ФП) является широко распространенным видом нарушения ритма, связанным с возрастанием риск инсульта, системных эмболий, инвалидизации и смертности трудоспособного населения [4]. Основные компоненты МС, такие как АО, АГ и нарушения углеводного обмена, в значительной степени увеличивают риск развития ФП, в т.ч. у лиц молодого возраста [5]. Механизмы развития ФП у пациентов с МС многочисленны и обусловлены анатомическим ремоделированием предсердий с развитием дилатации на фоне увеличенного объема циркулирующей крови у пациентов с АО и увеличением давления наполнения в левом желудочке (ЛЖ) у пациентов с АГ [6][7]. Нарушения углеводного обмена и сахарный диабет (СД) совместно с висцеральной жировой тканью способствуют электрическому и структурному ремоделированию миокарда, что может приводить к формированию фиброза. Это, в свою очередь, способствует возникновению микро re-entry, служащей основой для развития ФП [8]. В последние годы активно изучается роль циркулирующих в крови биомаркеров фиброза и воспаления в развитии ФП в различных когортах пациентов. Ранее было выявлено повышение галектина-3, проколлагенов I и III типов у пациентов с ФП и МС, а также установлена связь биомаркеров со степенью выраженности фиброза левого предсердия (ЛП) [9]. Эпикардиальная жировая ткань — биомаркер висцерального ожирения, способствует не только системной циркуляции провоспалительных и профиброгенных цитокинов, но и оказывает паракринное воздействие на миокард, что приводит к развитию фиброза и электрического ремоделирования [10]. Определение роли различных биомаркеров обусловлено поиском прогностических факторов не только риска развития ФП, но и прогрессирования данной аритмии, а также предикторов прогноза эффективности медикаментозной и интервенционной терапии. По результатам исследования установлено, что повышение концентраций галектина-3 и альдостерона у пациентов с ФП ассоциировано с увеличением риска рецидива данного нарушения ритма после радиочастотной аблации (РЧА) [11]. В 2012г опубликованы результаты ретроспективного исследования, где МС являлся значимым предиктором рецидивирования ФП после РЧА (относительный риск (RR) =1,28, p=0,021), однако комплексного изучения роли различных биомаркеров не проводилось [12]. Целью данного исследования стало изучение роли клинических, антропометрических, профиброгенных и провоспалительных факторов в прогнозировании рецидива ФП у пациентов с МС после РЧА.

Материал и методы

При обследовании 1307 пациентов с ФП, госпитализированных в терапевтическую клинику ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 2014-2018гг, были отобраны 245 пациентов — мужчины и женщины (55,9% и 44,1%) в возрасте от 35 до 65 лет без органических заболеваний сердца, клинических данных за острые и хронические заболевания. Все пациенты подписали информированное согласие, одобренное этическим комитетом Университета. В исследование были включены пациенты с пароксизмальной (n=191) и персистирующей (n=54) формами ФП и различным числом компонентов МС (JIS, 2009): без компонентов — контрольная группа (n=30), 1-2 компонента (n=62) и ≥3 компонентов (n=153). У всех обследованных оценивали данные антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований: электрокардиограмма (ЭКГ), многосуточное мониторирование ЭКГ («Normocard», г. Кемерово, Россия), эхокардиография («Vivid 7», GE, USA) с определением толщины эпикардиального жира (ТЭЖ). Всем пациентам, которым выполнялась РЧА, проводилось кардиореспираторное мониторирование для выявления сонно-зависимых нарушений дыхания («SOMNOlab 2 (PG) Polygraphy system», Loewenstein Medical, Weinmann, Германия). Все образцы плазмы и сыворотки крови были центрифугированы с последующим хранением при -40° С и с дальнейшим определением концентрации изучаемых биомаркеров с помощью стандартных наборов, данные которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика методик и компаний производителей реагентов для определения биомаркеров в крови

Сокращения: ИЛ-6 — интерлейкин-6, ИТДМ — иммунотурбидиметрический метод, ИФА — иммуноферментный метод, СРБ — С-реактивный белок, ФНО-α — фактор некроза опухоли альфа, TGF-beta1 — трансформирующий фактор роста-бета1, CT-1 — кардиотрофин-1, CTGF — соединительнотканный фактор роста фибробластов, PIIINP — N-концевой предшественник проколлагена III типа, PINP — N-концевой предшественник проколлагена I типа, GDF-15 — ростовой фактор дифференцировки-15.

В проспективное 12-мес. наблюдение были включены пациенты с клинически значимыми пароксизмами ФП (в т.ч. со снижением в следствии этого качества жизни) резистентные к медикаментозной антиаритмической терапии, которым выполнялась РЧА устьев легочных вен. Плановые визиты на амбулаторном этапе после РЧА проводились через 3, 6, 9 и 12 мес. Рецидивом ФП после РЧА считались жалобы пациентов и зарегистрированные длительностью ≥30 сек по данным ЭКГ эпизоды ФП в период от 3 до 12 мес. Всем пациентам проводилось 3-х сут. мониторирование ЭКГ через 6 мес. после РЧА и более длительное до 7-и сут. мониторирование ЭКГ через 12 мес. после РЧА с использованием системы «Normocard» (г. Кемерово) для выявления/исключения пароксизмов ФП после процедуры РЧА, которая считалась эффективной при отсутствии жалоб и указаний на пароксизмы ФП в период от 3 до 12 мес. Перед выполнением РЧА устьев легочных вен в условиях рентгеноперационной с использованием нефлюороскопической системы электроанатомического картирования CARTO 3 (Biosense Webster, USA) и катетера с измерением силы контакта с миокардом ЛП (Smart Touch Thermocool, Biosense Webster, USA) на фоне синусового ритма выполнялось построение биполярных амплитудных карт ЛП, карт оценки времени локальной активации. Оценка зон низкого вольтажа в спектре амплитуд 0,2-0,5 мВ с измерением их площади с использованием функции программного обеспечения навигационной системы CARTO 3 «area measurement» проводилась в режиме «оff line» [13]. Распространенность фиброза оценивалась в процентном соотношении площади фиброза к общей площади ЛП.

Статистический анализ был выполнен с помощью лицензированного программного обеспечения IBM SPSS Statistics, версия 22.0. Оценка нормальности распределения числовых переменных проводилась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова. В зависимости от вида распределения количественные переменные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены средним значением (М) ± стандартное отклонение (σ). Для сравнения в независимых группах показателей с нормальным распределением был использован параметрический непарный t-тест Стьюдента. При распределении количественных показателей, отличающемся от нормального, данные представлены в виде медианы (Ме) с указанием межквартильных интервалов (25-75%), а для сравнения в независимых группах таких показателей использован непараметрический U-тест Манна-Уитни. Множественные сравнения в группах (более двух) в параметрической статистике проводились с помощью ANOVA, а для непараметрической статистики — критерий Краскала-Уоллиса. Также использовались методы биномиального регрессионного анализа для прогнозирования вероятности наступления (отношение шансов (ОШ)) события и ROC-анализ для определения пороговых значений биомаркеров с расчетом риска событий (RR) с помощью четырехпольной таблицы сопряженности.

Результаты

В исследование были включены пациенты с ФП без компонентов МС и с различным числом компонентов МС. Исследуемые группы были сопоставимы в распределении по полу и статистически значимо не различались по возрасту. Пациенты с 1-2 компонентами МС имели больше индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ), чем обследованные без единого компонента МС, однако эти группы статистически значимо не различались по показателям липидного и углеводного обменов. Наибольшие значения ИМТ, ОТ, концентрации глюкозы в плазме крови установлены у пациентов с ≥3 компонентами МС, а показатели липидного обмена были сопоставимы с группами сравнения. Пациенты с ФП и МС имели статистически значимо большие размеры левого и правого предсердия, большие значения индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ и ТЭЖ, чем больные с 1-2 компонентами МС и пациенты без МС. Размер и объем ЛП, а также ИММ ЛЖ у пациентов с 1-2 компонентами МС были больше, чем у пациентов без МС. Обследуемые группы были сопоставимы по фракции выброса ЛЖ и длительности анамнеза ФП. Основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики обследованных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические, лабораторные и эхокардиографические характеристики обследованных лиц

Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ХС — холестерин, ЛП — левое предсердие, ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, МС — метаболический синдром, ОТ — окружность талии, ПП — правое предсердие, ТГ — триглицериды, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий.

В таблице 3 представлены данные о концентрациях биомаркеров в сыворотке и плазме крови обследованных. Установлено, что концентрации профиброгенных и провоспалительных биомаркеров в крови у пациентов с ФП и МС выше, чем у пациентов с ФП и 1-2 компонентами МС, и выше, чем у больных с ФП без компонентов МС. Концентрации соединительнотканного фактора роста фибробластов, ростового фактора дифференцировки-15 (GDF-15), фактора некроза опухоли альфа и интерлейкин-6 у пациентов с ФП и 1-2 компонентами МС выше, чем у больных с ФП без МС.

Таблица 3

Концентрации биомаркеров фиброза и воспаления, циркулирующих в крови у пациентов с ФП и МС, ФП без МС, ФП с 1-2 компонентами МС

Сокращения: ИЛ-6 — интерлейкин-6, МС — метаболический синдром, СРБ — С-реактивный белок, ФНО-α — фактор некроза опухоли альфа, ФП — фибрилляция предсердий, CT-1 — кардиотрофин-1, CTGF — соединительнотканный фактор роста фибробластов, GDF-15 — ростовой фактор дифференцировки-15, PIIINP — N-концевой предшественник проколлагена III типа, PINP — N-концевой предшественник проколлагена I типа, TGF-beta1 — трансформирующий фактор роста-бета1.

В дальнейшее проспективное наблюдение в течение 12 мес. были включены пациенты с показаниями для проведения РЧА (n=135) без МС и различным числом компонентов МС: 0 компонентов МС (n=23), 1-2 компонентами МС (n=35), ≥3 компонентами МС (n=77). Установлено, что у 42,9% пациентов (n=58) зарегистрирован рецидив ФП за время наблюдения после РЧА: 72,4% (n=49) пациентов с ≥3 компонентами МС, 8,6% (n=5) больных с 1-2 компонентами МС и 6,9% (n=4) пациентов без компонентов МС. Среди больных с без компонентов МС пациентов с рецидивом ФП было меньше, чем больных без повторных эпизодов ФП и выявлен низкий риск рецидива ФП после РЧА (RR =0,34, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,14-0,83, р=0,007). У пациентов с 1-2 компонентами МС выявлена тенденция к увеличению риска рецидива ФП, однако статистически значимой разницы с пациентами без компонентов МС не установлено (RR =0,82, 95% ДИ 0,21-3,25, р=0,779). В когорте пациентов с ≥3 компонентами МС пациентов с рецидивом ФП было больше, чем пациентов без аритмии. Таким образом, наличие МС в 4,1 раза увеличивало риск рецидива ФП после РЧА в течение 12 мес. (RR =4,11, 95% ДИ 2,19-7,65, р<0,0001). При анализе риска рецидива ФП после РЧА у обследованных больных в зависимости от числа компонентов МС установлено, что статистически значимое увеличение данного показателя наблюдалось у пациентов с ≥3 компонентами, а максимальный риск повторных эпизодов ФП после РЧА выявлен у пациентов с 5 компонентами МС (табл. 4). По данным биномиальной логистической регрессии установлено, что увеличение числа компонентов МС с 0 до 5 повышало вероятность рецидива ФП после РЧА в 2,2 раза (ОШ =2,16, 95% ДИ 1,61-2,89, р<0,0001).

Таблица 4

Риск рецидива ФП через 12 мес. после РЧА у пациентов с различным число компонентов МС

Сокращения: ДИ — доверительный интервал, МС — метаболический синдром, ФП — фибрилляция предсердий, RR — относительный риск.

Данные пациентов с ФП при наличии ≥3 компонентов МС, которым выполнялась РЧА, были проанализированы более подробно. Группы пациентов с МС и ФП с рецидивом ФП и без рецидива после РЧА были сопоставимы по возрасту, ИМТ и в распределении по полу. При анализе данных установлено, что ОТ у пациентов с рецидивом ФП была больше, чем у пациентов с эффективной РЧА. Уровень триглицеридов в плазме крови у пациентов с рецидивом ФП был выше, чем у пациентов без повторных эпизодов аритмии. В целом группы были сопоставимы по распространенности АО, АГ, синдрома обструктивного апноэ сна, а частота СД у пациентов с рецидивами ФП после РЧА была выше, чем у больных с эффектом от интервенционной терапии. Группы сравнения были сопоставимы по встречаемости медикаментозной антиаритмической терапии после РЧА. Больные получали следующие препараты: бета-адреноблокаторы (32,6%), пропафенон (31,9%), соталол (25,9%), амиодарон (7,4%), аллапинин (2,2%). Следует отметить, что параметры, характеризующие дилатацию обоих предсердий, были сопоставимы в обеих группах, однако ИММ ЛЖ был больше у пациентов с рецидивами ФП после РЧА. ТЭЖ и степень выраженности фиброза миокарда ЛП были значимо больше у пациентов с повторными эпизодами ФП после интервенционной терапии, чем у больных без рецидива ФП (табл. 5).

Таблица 5

Клинические, антропометрические, лабораторные и эхокардиографические характеристики пациентов с ФП и МС с рецидивом и без рецидива ФП после РЧА

Сокращения: ААТ — антиаритмическая медикаментозная терапия, иАПФ/АРА — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина, ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ИМТ — индекс массы тела, ЛП — левое предсердие, ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, МС — метаболический синдром, ПП — правое предсердие, РЧА — радиочастотная аблация, СОАС — синдром обструктивного апноэ сна, ТГ — триглицериды, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХС — холестерин.

По результату биномиальной логистической регрессии большая ТЭЖ (ОШ =3,71, 95% ДИ 2,126,73, р=0,00001) и значительная степень выраженности фиброза (ОШ =1,48, 95% ДИ 1,03-1,78, р=0,0006) у пациентов с ФП и МС увеличивали риск рецидива данной аритмии после РЧА. При анализе концентраций в крови биомаркеров фиброза и воспаления установлено, что у пациентов с ФП и МС с рецидивом ФП после РЧА концентрации галектина-3 и GDF-15 выше, чем у больных с отсутствием зарегистрированных повторных эпизодов ФП. Концентрации других профиброгенных и провоспалительных цитокинов статистически значимо не различались в группах сравнения (табл. 6).

Таблица 6

Концентрации биомаркеров фиброза и воспаления, циркулирующих в крови у пациентов с ФП и МС с рецидивом и без рецидива ФП после РЧА

Сокращения: ИЛ-6 — интерлейкин-6, МС — метаболический синдром, СРБ — С-реактивный белок, ФНО-α — фактор некроза опухоли альфа, ФП — фибрилляция предсердий, CT-1 — кардиотрофин-1, CTGF — соединительнотканный фактор роста фибробластов, GDF-15 — ростовой фактор дифференцировки-15, PIIINP — N-концевой предшественник проколлагена III типа, PINP — N-концевой предшественник проколлагена I типа, TGF-beta1 — трансформирующий фактор роста-бета1.

По результату биномиальной логистической регрессии установлено, что концентрации галектина-3 (ОШ =1,31, 95% ДИ 1,12-1,51, р=0,0001) и GDF-15 (ОШ =1,11, 95% ДИ 1,02-1,18, р=0,0002) у пациентов с МС увеличивали вероятность рецидива ФП в течение 12 мес. после РЧА. Для галектина-3, GDF-15 и ТЭЖ с помощью ROC-анализа были построены кривые прогнозирования вероятности рецидива ФП у пациентов с МС в течение 12 мес. после РЧА, по данным которого выявлены высокие значения площадей под кривыми, что соответствуют значимому влиянию данных биомаркеров на вероятность рецидива ФП после РЧА у пациентов с МС (рис. 1). Установлены пороговые значения для концентраций в крови галектина-3 (>11,0 нг/мл; RR =3,43, 95% ДИ 1,79-6,58, р=0,0001), GDF-15 (>1380,7 пг/мл; RR =2,84, 95% ДИ 1,81-4,46, р<0,0001) и ТЭЖ (>6,4 мм; RR =4,50, 95% ДИ 2,32-8,71, р<0,0001), превышение которых в наибольшей степени влияет на риск рецидива ФП после РЧА у больных с МС. У пациентов с превышением всех трех пороговых значений биомаркеров суммарный риск рецидива ФП у пациентов с МС в течение 12 мес. после РЧА увеличивается в 3,2 раза (RR =3,16, 95% ДИ 1,97-5,11, р<0,00001), а показатели чувствительности (Se — 75,5%) и специфичности (Sp — 96,4%) свидетельствуют о высокой значимости данной модели прогнозирования вероятности события.

Рис. 1. ROC-кривые прогнозирования вероятности рецидива ФП у пациентов с МС в течение 12 мес. после РЧА в зависимости от концентрации галектина-3 и GDF-15 в крови и ТЭЖ.
Сокращения: ТЭЖ — толщина эпикардиального жира, AUC — площадь под кривой, GDF-15 — ростовой фактор дифференцировки-15.

Обсуждение

ФП — наиболее часто встречающееся нарушение ритма в популяции. Предполагается, что заболеваемость ФП в ближайшие десятилетия значительно увеличится [14]. Механизмы развития данного нарушения ритма многообразны и представляют собой целую систему изменений, включающую электрическое и структурное ремоделирование с формированием фиброза миокарда, анатомическое ремоделирование с развитием дилатации предсердий и нарушением сократительной функции, а также изменения нейровегетативной регуляции [15]. Компоненты МС, такие как АГ, ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена, входят в состав факторов риска развития ФП, а наличие большого числа компонентом МС в значительной степени увеличивает вероятность развития этой аритмии [16]. В современной стратегии ведения пациентов с ФП важную роль занимает контроль синусового ритма, что включает в себя медикаментозную антиаритмическую терапию и интервенционные методы лечения. По данным проспективного исследования EAST-AFNET установлено, что ранний контроль синусового ритма у пациентов с ФП позволяет снижать риск сердечно-сосудистой смерти и инсульта, что в еще большей степени делает антиаритмическую тактику ведения пациентов с ФП актуальной [17]. Вместе с тем небольшой выбор антиаритмических препаратов, их недостаточный эффект или нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой и других систем существенно ограничивают выбор медикаментозной терапии [18]. Современные методы интервенционного лечения ФП, включающие, в частности, РЧА — изоляцию устьев легочных вен, позволяют с высокой эффективностью контролировать синусовый ритм в течение длительного времени в большей степени у пациентов с пароксизмальной формой ФП, однако даже при персистирующей форме данный метод лечения имеет достаточно высокую эффективность. Согласно исследованию CABANA, катетерная аблация при ФП была эффективней с позиции контроля синусового ритма по сравнению с медикаментозной терапией, и обе тактики были сопоставимы в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений [19]. В свою очередь, выбор антиаритмической тактики всегда требует персонализации стратегии с учетом коморбидных состояний. По данным многочисленных исследований ранее уже было установлено, что ожирение, СД, неконтролируемая АГ могут увеличивать риск рецидива аритмии после РЧА, что, вероятно, обусловлено сохраняющимися патогенетическими изменениями в структурном ремоделировании и прогрессирующем фиброзе миокарда [12][20].

В одном из крупнейших метаанализов, включающем 23 исследования и 12924 пациентов с ФП, установлено, что МС увеличивает риск рецидива ФП (RR =1,63, 95% ДИ 1,25-2,12) [21]. В нашем когортном исследовании [20] установлено, что наличие ≥3 компонентов МС в 4,1 раза увеличивает риск рецидива ФП после РЧА (RR =4,11, 95% ДИ 2,19-7,65, р<0,0001). Выявлено, что увеличение числа компонентов МС от 0 до 5 повышает в 2,2 раза риск рецидива ФП. Полученные данные подтверждают тот факт, что ухудшение прогноза эффективности РЧА наблюдается только при наличии ≥3 компонентов МС, т.е. при наличии критериев данного синдрома. Следует отметить, что обследованные группы пациентов с МС и рецидивом ФП были сопоставимы по встречаемости АГ, однако у больных с отсутствием эффекта от интервенционной терапии чаще имели место СД и АО. Прогнозирование риска рецидива ФП у пациентов с МС представляется чрезвычайно актуальным, т.к. выявление предикторов недостаточного эффекта РЧА позволит персонализировать стратегию ведения пациентов с ФП. В последние годы активно изучаются различные биомаркеры, влияющие на фиброз миокарда. Ранее установлено, что концентрации таких биомаркеров, как галектин-3, трансформирующий фактор роста-бета1, N-концевые предшественники проколлагенов I и III типов, повышены у пациентов с МС и ФП и ассоциированы с выраженностью фиброза миокарда ЛП [22]. Было установлено, что циркулирующий в крови биомаркер GDF-15 ассоциирован со степенью выраженности фиброза миокарда и, вероятно, имеет важное прогностическое значение для больных с ФП [23]. При исследовании биомаркеров фиброза и воспаления у пациентов с ФП и РЧА установлено, что повышение концентраций галектина-3 и альдостерона у пациентов с ФП ассоциировано с увеличением риска рецидива данного нарушения ритма у пациентов с ФП [11]. Повышение трансформирующего фактора роста-бета1 в сыворотке крови было независимым предиктором рецидива ФП после РЧА (ОШ =1,14, 95% ДИ 1,11-1,17, р=0,02) [24]. Однако до настоящего времени исследований, посвященных комплексной оценке роли биомаркеров фиброза и воспаления в развитии рецидивов ФП после РЧА у пациентов с МС, не было опубликовано. Следует отметить, что обследованные нами пациенты с МС и ФП имели высокие значения большого числа изучаемых биомаркеров фиброза, в сравнении с пациентами с ФП и с 1-2 компонентами МС. Особенность нашего исследования заключается в том, что пациенты с МС в группах с рецидивом и без рецидива ФП были сопоставимы не только по возрасту, ИМТ, длительности ФП и получаемой медикаментозной терапии, но также статистически значимо не различались по степени выраженности дилатации обоих предсердий. В то же время, по данным эхокардиографии, выявлена значительно большая ТЭЖ у пациентов с рецидивом ФП после РЧА, а по данным биномиального регрессионного анализа установлено, что данный биомаркер увеличивает вероятность риска возобновления аритмии (ОШ =3,71, 95% ДИ 2,12-6,73, р=0,00001) [25][26]. Известно, что золотым стандартом визуализирующей оценки ТЭЖ являются МРТ и КТ, однако эхокардиография с измерением ТЭЖ — более доступный скрининговый метод определения данного биомаркера в реальной клинической практике. В нашем исследовании по результатам ROC-анализа выявлено пороговое значение ТЭЖ 6,4 мм, превышение которого в значительной мере увеличивает риск рецидива ФП после РЧА (RR =4,50, 95% ДИ 2,32-8,71, р<0,0001). С большим увеличением ТЭЖ у пациентов с рецидивом ФП после РЧА может быть ассоциирована более выраженная степень фиброза при сопоставимом объеме ЛП в группах сравнения пациентов с МС. В свою очередь, выраженность фиброза ЛП увеличивала риск рецидива ФП у пациентов с МС (ОШ =1,48, 95% ДИ 1,03-1,78, р=0,0006).

Изучение провоспалительных и профиброгенных биомаркеров позволило выявить более высокие концентрации галектина-3 и GDF-15 у больных с МС и рецидивом ФП. В последние годы различные исследования, включая крупный метаанализ, подтвердили связь галектина-3 с риском развития ФП и фиброза миокарда [27]. Провоспалительные цитокины активируют макрофаги и увеличивают продукцию галектина-3, индуцирующего фибробласты повышать секрецию коллагена в межклеточное пространство, в связи с чем наиболее высокие концентрации данного биомаркера наблюдаются у пациентов с ожирением и СД [28, 29]. Установлено, что концентрация галектина-3 >5,83 нг/мл в плазме крови у пациентов с персистирующей ФП без структурных заболеваний сердца увеличивает риск рецидива аритмии после РЧА (RR =1,28, 95% ДИ 1,072-1,529, р<0,006). В нашем когортном исследовании изучена роль галектина-3 в прогнозировании риска рецидива ФП преимущественно у пациентов с пароксизмальной формой аритмии в сочетании с МС. Мы также установили прогностическую роль данного биомаркера, а пороговое значение галектина-3 >11,0 нг/мл увеличивало риск рецидива более, чем в 3 раза (RR =3,43, 95% ДИ 1,79-6,58, р=0,0001). Можно полагать, что продукция галектина-3 значительно повышена на ранних этапах формирования фиброза миокарда, однако с учетом его значимой прогностической роли у пациентов не только с пароксизмальной, но и персистирующей формами ФП можно предположить, что данный биомаркер служит предиктором более отдаленных прогнозов для пациентов с ФП.

Как показало наше исследование, не менее важный с точки зрения прогноза рецидива ФП после РЧА у больных с МС биомаркер — GDF-15, который, согласно многочисленным исследованиям, повышается на фоне воспаления, окислительного стресса, гипоксии и гипергликемии, что, вероятно, обуславливает его важную интегративную роль индикатора неблагоприятных метаболических патологических процессов в организме [30]. У пациентов с ФП хорошо известна прогностическая роль GDF-15 при оценке риска кровотечений, что было изучено в крупном рандомизированном исследовании ARISTOTLE, по данным которого GDF-15 был ассоциирован с риском сердечно-сосудистой смерти и кровотечений [31]. В 2020г впервые опубликованы данные о роли GDF-15 в прогнозировании рецидива ФП и установлено, что превышение порогового значения 1287,3 пг/мл увеличивало риск рецидива ФП (RR =1,053, 95% ДИ 1,007-1,1, р=0,022), однако данная прогностическая модель имела не высокую чувствительность (51,4%) и специфичность (70,8%) и больше половины пациентов в исследовании были с персистирующей формой ФП [32]. По результатам нашего исследования биомаркер GDF-15 также продемонстрировал высокую предикторную роль в прогнозировании рецидива ФП после РЧА в когорте пациентов с МС, при этом пороговое значение GDF-15 было выше (1380,7 пг/мл), а увеличение риска рецидива установлено в большей степени (RR =2,84, 95% ДИ 1,81-4,46, р<0,0001).

Использование различных биомаркеров в современной врачебной практике позволяет персонифицировать терапию для достижения лучшего результата в снижении риска конечных событий. В частности, комплексная оценка таких прогностических биомаркеров, как галектин-3, GDF-15 и ТЭЖ, у пациентов с ФП и МС позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности прогнозировать рецидив ФП в течение 12 мес. после РЧА. Основной практической значимостью такой персонификации терапии является своевременное выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом РЧА с целью интенсификации первичной профилактики — воздействия на факторы риска ФП: снижение веса, нормализации артериального давления и стабилизации гликемического профиля, выявление и коррекция нарушений дыхания во время сна при подготовке к проведению интервенционной терапии, что, возможно, улучшит прогноз эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен у пациентов с МС.

Заключение

  1. МС при наличии ≥3 компонентов в 4,1 раза увеличивает риск рецидива ФП в течение 12 мес. после РЧА, а наибольший риск повторных эпизодов данной аритмии выявлен у пациентов с 5 компонентами МС.
  2. Используя биномиальную логистическую регрессию, выявлены независимые предикторы рецидива ФП в течение первых 12 мес. после РЧА: ТЭЖ, степень выраженности фиброза ЛП, увеличение концентрации галектина-3 и GDF-15 в крови у пациентов с МС.
  3. Установлены пороговые значения концентраций в крови галектина-3 (>11,0 нг/мл), GDF-15 (>1380,7 пг/мл) и ТЭЖ (>6,4 мм), превышение которых в значимой степени влияет на риск рецидива ФП после РЧА у больных с МС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.