Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0

Повторные вмешательства на сердце после операции Росса: ретроспективное исследование

В настоящий момент при тяжелом поражении аортального клапана (АК) существует широкий выбор вмешательства: механические или биологические протезы, операция Ozaki, операция Росса, аллографты, имплантация бесшовного протеза, транскатетерное вмешательство на АК [1][2]. Однако протезирование АК легочным аутографтом (операция Росса), предложенное D. Ross в 1967г [3], показало свои преимущества (общая выживаемость, инсульт, свобода от повторных вмешательств, инсульта и кровотечения) над другими видами вмешательства на АК [4-7]. В последующем было показано, что больные, перенесшие операцию Росса, имеют такую же выживаемость, как и в общей популяции [8]. В настоящее время появились исследования, демонстрирующие необходимость повторного вмешательства как на аорте и АК, так и на легочном клапане [9-11]. Модифицированные методики (окутывание собственной аортой, дакроновым протезом, укрепление фиброзного кольца и сино-тубулярного соединения), предложенные для уменьшения риска дилатации, показали обнадеживающие результаты [12][13]. Целью исследования было проанализировать непосредственные результаты повторных вмешательств после ранее выполненной операции Росса.

Материал и методы

С апреля 2009 по декабрь 2022гг в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России было выполнено 224 операции Росса у взрослых пациентов. Всем больным до операции выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография грудной клетки с контрастированием, пациентам 35 лет и старше коронарография. Интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ, в раннем послеоперационном периоде и перед выпиской контрольная ЭхоКГ. В последующем 17 пациентам в нашем центре были выполнены повторные вмешательства на сердце. В ретроспективное исследование были включены 17 пациентов (14 мужчин/3 женщины). Средний возраст больных составил 38±11 лет, при этом минимальный возраст 21 и максимальный 54 года. Из анамнеза и выписок из предыдущих историй болезни следует, что двухстворчатый АК имелся у 11 (64,7%), инфекционный эндокардит в анамнезе имелся у 4 (23,5%), артериальная гипертензия диагностирована у 3 (17,6%) больных. Подробная характеристика включенных больных в таблице 1. Из 17 включенных больных 15 больным была выполнена классическая операция Росса («полный корень аорты»), 2 больным модифицированная методика (1 окутывание собственной аортой, 1 окутывание дакроновым протезом). Укрепление фиброзного кольца ранее выполнялось 3 больным.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Параметры

n=17

Возраст, лет, M±SD с 95% ДИ

38±11 (32-44)

Пол (м/ж), n (%)

14 (82,4)/3 (17,6)

ИМТ, кг/м², M±SD с 95% ДИ

26±5 (24-29)

ХСН NYHA, n (%)

I ФК

II ФК

III ФК

1 (5,9)

11 (64,7)

5 (29,4)

СД, n (%)

0 (0)

ФП, n (%)

0 (0)

ХОБЛ, n (%)

1 (5,9)

Инсульт в анамнезе, n (%)

1 (5,9)

АГ в анамнезе, n (%)

3 (17,6)

ИЭ в анамнезе, n (%)

4 (23,5)

Эхокардиографические данные

ФВ ЛЖ, %, Ме [Q1; Q3]

55 [ 52; 59]

СДЛА, мм рт.ст., Ме [Q1; Q3]

30 [ 25; 35]

Медиана фиброзного кольца АК, мм, M±SD с 95% ДИ

27±5 (24-30)

Размер восходящего отдела аорты, мм, M±SD с 95% ДИ

50±10 (44-55)

Размер синусов Вальсальвы, мм, M±SD с 95% ДИ

47±7 (43-50)

АР ≥2 степени, n (%)

15 (88,2)

Пиковый градиент на легочном гомографте, мм рт.ст., Ме [Q1; Q3]

12 [ 8; 19]

Раннее выполненные вмешательства на сердце, n (%)

Классическая Росса (полный корень аорты)

15 (88,2)

Модифицированные (окутывание дакроновым протезом:аортой)

2 (11,8) (1:1)

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АК — аортальный клапан, АР — аортальная регургитация, ДИ — доверительный интервал, ИМТ — индекс массы тела, ИЭ — инфекционный эндокардит, СД — сахарный диабет, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Статистический анализ. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago,IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) с 95% доверительным интервалом, в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-й, 75-й процентили (Me [Q1; Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями.

Хирургическая техника. Все операции выполнялись через повторную рестернотомию. После рестернотомии выполнялся кардиолиз с выделением аорты, легочного ствола, полых вен, правого предсердия и правого желудочка. Во всех случаях использовалась центральная канюляция по схеме «Аорта — полые вены». Искусственное кровообращение проводилось в условиях нормотермии. В качестве фармакохолодовой кардиоплегии использовался раствор «Кустодиол» (2000-3000 мл).

Результаты

Вмешательства на легочном аутографте выполнялись в 16 случаях, вмешательства на легочном гомографте в 4 случаях. Основным показанием для вмешательства на легочном аутографте была аортальная регургитация (АР) — 15 случаев, а причиной АР являлась аневризма неоаорты (рис. 1) — 14 случаев. В 3 случаях имелся стеноз легочного гомографта (рис. 2), в 1 случае тромбоз. У двоих пациентов понадобились вмешательства на других клапанах, в 1 случае стеноз митрального клапана, в 1 случае тяжелая трикуспидальная регургитация (табл. 2). Среднее время от первичной операции до повторного вмешательства составило 103,0 (76,5-137,5) мес. По данным ЭхоКГ средний размер проксимальной части восходящей аорты составил 50±10 мм, синусов Вальсальвы — 47±7 мм, АР ≥2 степени в 15 случаях. Среднее время реоперации составило 289±62 мин, время искусственного кровообращения — 126±35 мин, время ишемии миокарда — 98±22 мин. Комбинированные вмешательства были выполнены в 6 случаях. Клапансохраняющая операция David была выполнена у 9 пациентов, Bentall De Bono у 3, пластика АК у 2, протезирование АК механическим протезом у 2, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты у 2, репротезирование легочного гомографта у 2, тромбэктомия из легочного гомографта у 1, пластика легочного гомографта у 1, протезирование митрального клапана у 1, пластика трикуспидального у 1 пациента (табл. 3 и 4). Одному больному понадобилась рестернотомия по поводу кровотечения. Не было послеоперационных осложнений (периоперационный инфаркт миокарда, острое почечное повреждение, инсульт, стернальная инфекция, тампонада сердца) и летальных исходов (табл. 5). Медиана длительности нахождения в реанимации составила 21 [ 16; 23] ч (табл. 4).

Рис. 1. Компьютерная томография с контрастированием аорты:
дилатация легочного аутографта в отдаленном периоде.

Рис. 2. Интраоперационный вид резецированного легочного гомографта:
кальциноз и дисфункция легочного гомографта.

Таблица 2

Показания к реоперации

Показания

n=17

Аневризма аорты + АР

11

Изолированный стеноз ЛК

1

АР и МС

1

Аневризма аорты + стеноз ЛК

1

Аневризма аорты + АР + стеноз ЛК

2

АР и ТР

1

Сокращения: АР — аортальная регургитация, ЛК — легочный клапан, МС — митральный стеноз, ТР — трикуспидальная регургитация.

Таблица 3

Операционные параметры

Параметры

n=17

Срединная стернотомия, n (%)

17 (100)

Длительность операции, мин, M±SD с 95% ДИ

289±62 (258-321)

Время ИК, мин, M±SD с 95% ДИ

126±35 (107-146)

Время ишемии миокарда, мин, M±SD с 95% ДИ

98±22 (86-110)

Оперативные вмешательства в настоящий момент, n (%)

Комбинированные вмешательства

6 (35,2)

Операция David

9 (52,9)

Операция Bentall De Bono

3 (17,6)

Пластика АК

2 (11,7)

Протезирование АК механическим протезом

2 (11,7)

Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты

2 (11,7)

Репротезирование легочного гомографта

2 (11,7)

Тромбэктомия из легочной артерии

1 (5,8)

Пластика легочной артерии

1 (5,8)

Протезирование МК

1 (5,8)

Пластика ТК опорным кольцом

1 (5,8)

Сокращения: АК — аортальный клапан, ДИ — доверительный интервал, ИК — искусственное кровообращение, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.

Таблица 4 

Детализация повторно оперированных больных

Пациенты

Этиология изначального порока

Какая методика была выполнена изначально?

Причина реоперации

Вид повторного хирургического вмешательства

N 1

Стеноз АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Операция Дэвида

N 2

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Аневризма аорты и стеноз легочного гомографта

Супракоронарное протезирование аорты и репротезирование легочного клана легочным гомографтом

N 3

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Операция David

N 4

Стеноз АК (ИЭ)

Модифицированная Росса (окутывание дакроновым протезом)

Тромбоз ЛК

Тромбэктомия с ЛК

N 5

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса + укрепление фиброзного кольца

Тяжелая АР, аневризма аорты и стеноз ЛК

Операция Bentall De Bono + пластика ЛК

N 6

Стеноз АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Пластика АК + супракоронарное протезирование аорты

N 7

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Операция David

N 8

Недостаточность АК (ИЭ)

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 9

Стеноз АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 10

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Модифицированная Росса (окутывание собственной аортой) + укрепление ФК

Тяжелая АР и ТР

Протезирование АК механическим протезом и пластика ТК опорным кольцом

N 11

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР, аневризма аорты и стеноз ЛК

Операция Bentall De Bono + репротезирование легочным гомографтом

N 12

Стеноз АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 13

Стеноз АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 14

Недостаточность АК (ИЭ)

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 15

Недостаточность АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и МС

Пластика АК и протезирование МК

N 16

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 17

Недостаточность АК, двухстворчатый АК (ИЭ)

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция Bentall De Bono

Сокращения: АК — аортальный клапан, АР — аортальная регургитация, ИЭ — инфекционный эндокардит, ЛК — легочный клапан, МК — митральный клапан, МС — митральный стеноз, ТК — трикуспидальный клапан, ТР — трикуспидальная регургитация, ФК — фиброзное кольцо.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения

Параметры

n=17

Имлантация ЭКС, n (%)

0 (0)

Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%)

1 (5,8)

Тампонада, n (%)

0 (0)

Периоперационный ИМ, n (%)

0 (0)

Инсульт, n (%)

0 (0)

Раневая инфекция, n (%)

0 (0)

ОПП, n (%)

0 (0)

Время нахождения в реанимации, час, Ме [Q1; Q3]

21 [ 16; 23]

Длительность госпитализации, дней, M±SD с 95% ДИ

12±3 (11-14)

Госпитальная летальность, n (%)

0 (0)

Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ИМ — инфаркт миокарда, ОПП — острое почечное повреждение, ЭКС — электрокардиостимулятор.

Обсуждение

В течение долгого времени операция Росса была ограниченной процедурой для молодых пациентов. Помимо технической сложности операции, потенциальная необходимость сложной повторной операции ограничивала данную операцию [9]. С другой стороны, было показано, что операция Росса имеет преимущества в долгосрочной выживаемости над механическими и биологическими протезами [5-7]. Наше исследование, как и предыдущие исследования, показывает весь спектр возможных вмешательств на сердце после операции Росса. В ранее проведенных исследованиях была показана низкая госпитальная летальность после повторных вмешательств [9][10][14], в нашем же случае не было ни одного летального исхода.

Регургитация неоаортального клапана была наиболее распространенной проблемой, требующей дальнейшего хирургического вмешательства, и обычно была связана с дилатацией корня аутотрансплантата. По данным некоторых авторов дилатация аутографта наступает независимо от метода имплантации и обусловлена неспособностью легочного ствола и клапана адаптироваться к системному артериальному давлению [15][16]. Stelzer P, et al. показали, что изолированное расширение синусов Вальсальвы (до 5,5 см) не вызывает недостаточность клапана, если выполнялось укрепление фиброзного кольца и синотубулярного соединения [10]. В нашем исследовании у 14 больных имелась аневризма неоаорты и ни у одного пациента не было расслоения аорты. Аналогичные данные были получены в другом исследовании [10]. В большинстве случаев мы выполняли таким пациентам клапансохраняющую операцию David. По данным Муратова Р. М. и др. [14], при гистологическом исследовании легочного аутографта при повторных операциях были характерны следующие изменения: в створках имеются участки дезорганизации и фрагментации эластических волокон, разрушение гладкомышечных клеток с очаговой базофилией основного вещества и фиброзом. В стенке аутографта развивается фиброз средней оболочки с увеличением количества мелких кровеносных сосудов капиллярного типа в наружной оболочке. В некоторых случаях в аутографте обнаружено формирование атеросклеротических бляшек и участков острого воспаления.

Мы ожидаем, что модифицированные методики (окутывание собственной аортой, дакроновым протезом, укрепление фиброзного кольца и синотубулярного соединения), предложенные для укрепления аутографта, уменьшат эту проблему в будущем [17]. Некоторые исследования показали обнадеживающие результаты модифицированных методик [12][13][18]. Реоперации же после модифицированной операции Росса понадобились 2 больным, у одного больного (после окутывания дакроновым протезом легочного аутографта) развился тромбоз легочного гомографта, у второго больного (после окутывания собственной аортой) развилась тяжелая АР.

Важно отметить, что стеноз аутотрансплантата не было ни в одном случае, что делает терапию на основе эндоваскулярного вмешательства «клапан в клапане» невозможной для несостоятельного аутотрансплантата с использованием современных технологий.

Почти во всех случаях причиной дисфункцией легочного гомографта был стеноз. Так, по нашим данным частота дисфункции легочного гомографта в течение 10 лет составляет 35,2%, а десятилетняя свобода от реоперации на легочном гомографте 95,4% [19].

Stelzer P, et al., проанализировав 83 пациента, показали, что во всех случаях причиной дисфункции легочного гомографта был стеноз клапана [10]. Легочный аллографт представлен более тонкой стенкой, отсутствием клеток и правильным расположением коллагеновых и эластических волокон [14].

Наиболее важной предоперационной визуализацией, помимо ЭхоКГ, на наш взгляд, является компьютерная томография грудной клетки с контрастированием магистральных сосудов. При данном исследовании оценивается состояние корня аорты, ствола легочной артерии, их взаимное расположение относительно друг друга и ангиоархитектоника коронарных артерий. Помимо этого, для хирурга также важно иметь данные о близости расположения магистральных сосудов сердца к грудине. В целом данные предоперационной компьютерной томографии могут уменьшить вероятность интраоперационного повреждения различных структур сердца и магистральных сосудов в условиях измененной анатомии. Одной из проблем при повторных вмешательствах является повреждение крупных сосудов при рестернотомии из-за близкого расположения дилатированного аутографта к грудине, чтобы обезопасить некоторые авторы рекомендуют изначально выполнять периферическую канюляцию через бедренные сосуды [10]. В наших же случаях такой необходимости не было, и во всех случаях выполнялась центральная канюляция. Этот широкий спектр повторных хирургических вмешательств у пациентов после операции Росса дал широкий взгляд на патологию, которая может развиваться с течением времени. Как показывают наши данные и данные других авторов, послеоперационная смертность и заболеваемость могут быть очень низкими в экспертном центре, особенно в центре со значительным опытом первичной хирургии Росса.

Заключение

Повторные операции после процедуры Росса могут потребоваться при многих различных патологиях, но все они могут быть выполнены хирургическим путем с высокой степенью безопасности в опытных руках. Потенциальная потребность в дальнейшей операции должна обсуждаться при предложении Росса в первую очередь, но это не должно использоваться в качестве сдерживающего фактора от получения преимуществ операции Росса.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.