Повторные вмешательства на сердце после операции Росса: ретроспективное исследование

В настоящий момент при тяжелом поражении аортального клапана (АК) существует широкий выбор вмешательства: механические или биологические протезы, операция Ozaki, операция Росса, аллографты, имплантация бесшовного протеза, транскатетерное вмешательство на АК [1][2]. Однако протезирование АК легочным аутографтом (операция Росса), предложенное D. Ross в 1967г [3], показало свои преимущества (общая выживаемость, инсульт, свобода от повторных вмешательств, инсульта и кровотечения) над другими видами вмешательства на АК [4-7]. В последующем было показано, что больные, перенесшие операцию Росса, имеют такую же выживаемость, как и в общей популяции [8]. В настоящее время появились исследования, демонстрирующие необходимость повторного вмешательства как на аорте и АК, так и на легочном клапане [9-11]. Модифицированные методики (окутывание собственной аортой, дакроновым протезом, укрепление фиброзного кольца и сино-тубулярного соединения), предложенные для уменьшения риска дилатации, показали обнадеживающие результаты [12][13]. Целью исследования было проанализировать непосредственные результаты повторных вмешательств после ранее выполненной операции Росса.

Материал и методы

С апреля 2009 по декабрь 2022гг в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России было выполнено 224 операции Росса у взрослых пациентов. Всем больным до операции выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография грудной клетки с контрастированием, пациентам 35 лет и старше коронарография. Интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ, в раннем послеоперационном периоде и перед выпиской контрольная ЭхоКГ. В последующем 17 пациентам в нашем центре были выполнены повторные вмешательства на сердце. В ретроспективное исследование были включены 17 пациентов (14 мужчин/3 женщины). Средний возраст больных составил 38±11 лет, при этом минимальный возраст 21 и максимальный 54 года. Из анамнеза и выписок из предыдущих историй болезни следует, что двухстворчатый АК имелся у 11 (64,7%), инфекционный эндокардит в анамнезе имелся у 4 (23,5%), артериальная гипертензия диагностирована у 3 (17,6%) больных. Подробная характеристика включенных больных в таблице 1. Из 17 включенных больных 15 больным была выполнена классическая операция Росса («полный корень аорты»), 2 больным модифицированная методика (1 окутывание собственной аортой, 1 окутывание дакроновым протезом). Укрепление фиброзного кольца ранее выполнялось 3 больным.

Статистический анализ. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago,IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) с 95% доверительным интервалом, в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-й, 75-й процентили (Me [Q1; Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями.

Хирургическая техника. Все операции выполнялись через повторную рестернотомию. После рестернотомии выполнялся кардиолиз с выделением аорты, легочного ствола, полых вен, правого предсердия и правого желудочка. Во всех случаях использовалась центральная канюляция по схеме «Аорта — полые вены». Искусственное кровообращение проводилось в условиях нормотермии. В качестве фармакохолодовой кардиоплегии использовался раствор «Кустодиол» (2000-3000 мл).

Результаты

Вмешательства на легочном аутографте выполнялись в 16 случаях, вмешательства на легочном гомографте в 4 случаях. Основным показанием для вмешательства на легочном аутографте была аортальная регургитация (АР) — 15 случаев, а причиной АР являлась аневризма неоаорты (рис. 1) — 14 случаев. В 3 случаях имелся стеноз легочного гомографта (рис. 2), в 1 случае тромбоз. У двоих пациентов понадобились вмешательства на других клапанах, в 1 случае стеноз митрального клапана, в 1 случае тяжелая трикуспидальная регургитация (табл. 2). Среднее время от первичной операции до повторного вмешательства составило 103,0 (76,5-137,5) мес. По данным ЭхоКГ средний размер проксимальной части восходящей аорты составил 50±10 мм, синусов Вальсальвы — 47±7 мм, АР ≥2 степени в 15 случаях. Среднее время реоперации составило 289±62 мин, время искусственного кровообращения — 126±35 мин, время ишемии миокарда — 98±22 мин. Комбинированные вмешательства были выполнены в 6 случаях. Клапансохраняющая операция David была выполнена у 9 пациентов, Bentall De Bono у 3, пластика АК у 2, протезирование АК механическим протезом у 2, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты у 2, репротезирование легочного гомографта у 2, тромбэктомия из легочного гомографта у 1, пластика легочного гомографта у 1, протезирование митрального клапана у 1, пластика трикуспидального у 1 пациента (табл. 3 и 4). Одному больному понадобилась рестернотомия по поводу кровотечения. Не было послеоперационных осложнений (периоперационный инфаркт миокарда, острое почечное повреждение, инсульт, стернальная инфекция, тампонада сердца) и летальных исходов (табл. 5). Медиана длительности нахождения в реанимации составила 21 [ 16; 23] ч (табл. 4).

Обсуждение

В течение долгого времени операция Росса была ограниченной процедурой для молодых пациентов. Помимо технической сложности операции, потенциальная необходимость сложной повторной операции ограничивала данную операцию [9]. С другой стороны, было показано, что операция Росса имеет преимущества в долгосрочной выживаемости над механическими и биологическими протезами [5-7]. Наше исследование, как и предыдущие исследования, показывает весь спектр возможных вмешательств на сердце после операции Росса. В ранее проведенных исследованиях была показана низкая госпитальная летальность после повторных вмешательств [9][10][14], в нашем же случае не было ни одного летального исхода.

Регургитация неоаортального клапана была наиболее распространенной проблемой, требующей дальнейшего хирургического вмешательства, и обычно была связана с дилатацией корня аутотрансплантата. По данным некоторых авторов дилатация аутографта наступает независимо от метода имплантации и обусловлена неспособностью легочного ствола и клапана адаптироваться к системному артериальному давлению [15][16]. Stelzer P, et al. показали, что изолированное расширение синусов Вальсальвы (до 5,5 см) не вызывает недостаточность клапана, если выполнялось укрепление фиброзного кольца и синотубулярного соединения [10]. В нашем исследовании у 14 больных имелась аневризма неоаорты и ни у одного пациента не было расслоения аорты. Аналогичные данные были получены в другом исследовании [10]. В большинстве случаев мы выполняли таким пациентам клапансохраняющую операцию David. По данным Муратова Р. М. и др. [14], при гистологическом исследовании легочного аутографта при повторных операциях были характерны следующие изменения: в створках имеются участки дезорганизации и фрагментации эластических волокон, разрушение гладкомышечных клеток с очаговой базофилией основного вещества и фиброзом. В стенке аутографта развивается фиброз средней оболочки с увеличением количества мелких кровеносных сосудов капиллярного типа в наружной оболочке. В некоторых случаях в аутографте обнаружено формирование атеросклеротических бляшек и участков острого воспаления.

Мы ожидаем, что модифицированные методики (окутывание собственной аортой, дакроновым протезом, укрепление фиброзного кольца и синотубулярного соединения), предложенные для укрепления аутографта, уменьшат эту проблему в будущем [17]. Некоторые исследования показали обнадеживающие результаты модифицированных методик [12][13][18]. Реоперации же после модифицированной операции Росса понадобились 2 больным, у одного больного (после окутывания дакроновым протезом легочного аутографта) развился тромбоз легочного гомографта, у второго больного (после окутывания собственной аортой) развилась тяжелая АР.

Важно отметить, что стеноз аутотрансплантата не было ни в одном случае, что делает терапию на основе эндоваскулярного вмешательства «клапан в клапане» невозможной для несостоятельного аутотрансплантата с использованием современных технологий.

Почти во всех случаях причиной дисфункцией легочного гомографта был стеноз. Так, по нашим данным частота дисфункции легочного гомографта в течение 10 лет составляет 35,2%, а десятилетняя свобода от реоперации на легочном гомографте 95,4% [19].

Stelzer P, et al., проанализировав 83 пациента, показали, что во всех случаях причиной дисфункции легочного гомографта был стеноз клапана [10]. Легочный аллографт представлен более тонкой стенкой, отсутствием клеток и правильным расположением коллагеновых и эластических волокон [14].

Наиболее важной предоперационной визуализацией, помимо ЭхоКГ, на наш взгляд, является компьютерная томография грудной клетки с контрастированием магистральных сосудов. При данном исследовании оценивается состояние корня аорты, ствола легочной артерии, их взаимное расположение относительно друг друга и ангиоархитектоника коронарных артерий. Помимо этого, для хирурга также важно иметь данные о близости расположения магистральных сосудов сердца к грудине. В целом данные предоперационной компьютерной томографии могут уменьшить вероятность интраоперационного повреждения различных структур сердца и магистральных сосудов в условиях измененной анатомии. Одной из проблем при повторных вмешательствах является повреждение крупных сосудов при рестернотомии из-за близкого расположения дилатированного аутографта к грудине, чтобы обезопасить некоторые авторы рекомендуют изначально выполнять периферическую канюляцию через бедренные сосуды [10]. В наших же случаях такой необходимости не было, и во всех случаях выполнялась центральная канюляция. Этот широкий спектр повторных хирургических вмешательств у пациентов после операции Росса дал широкий взгляд на патологию, которая может развиваться с течением времени. Как показывают наши данные и данные других авторов, послеоперационная смертность и заболеваемость могут быть очень низкими в экспертном центре, особенно в центре со значительным опытом первичной хирургии Росса.

Заключение

Повторные операции после процедуры Росса могут потребоваться при многих различных патологиях, но все они могут быть выполнены хирургическим путем с высокой степенью безопасности в опытных руках. Потенциальная потребность в дальнейшей операции должна обсуждаться при предложении Росса в первую очередь, но это не должно использоваться в качестве сдерживающего фактора от получения преимуществ операции Росса.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.