Статьи

Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В ...

С. В. Виллевальде А. Е. Соловьева еще 10

0
52

Ортостатическая артериальная гипертензия в стратификации сердечно-сосудистого риска у больных гипертонической болезнью

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим модифицируемым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и остаётся одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в мире [1-3]. Ежегодная смертность и инвалидизация, неотъемлемо связанные с повышением артериального давления (АД), подтверждают наличие прямой закономерности между АД и сердечно-сосудистым риском (ССР) [1][4]. Кроме того, увеличивается частота АГ среди лиц молодого возраста, однако данная группа нередко ускользает от внимания медицинских работников, что приводит к длительному отсутствию лечения, бессимптомному поражению органов-мишеней и увеличению риска сердечно-сосудистых событий (геморрагического и ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности [1][3].

Ортостатическая проба (ОП) является простым в выполнении и легкодоступным методом оценки состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции, выполнимым в амбулаторных условиях в течение небольшого промежутка времени врачом любой специальности и не требующим дополнительного оборудования [3].

Изменение пациентом горизонтального положения тела на вертикальное вызывает разнонаправленные изменения гидростатического давления в сосудистой системе относительно некоторой гидростатически индифферентной точки, расположенной на несколько сантиметров ниже уровня диафрагмы. Действие силы тяжести смещает внутрисосудистый объём из грудной клетки (~400-1000 мл) в спланхническое сосудистое русло и вены конечностей, затрудняя венозный возврат и уменьшая объём циркулирующей крови: большая часть изменений происходит ~ в первые 10 сек ортостаза. Изменение объёма кровотока приводит к уменьшению наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса (СВ), в результате которых отмечается преходящее снижение АД и повышение частоты сердечных сокращений, что стимулирует барорецепторные зоны и центральный отдел вегетативной нервной системы (ВНС), следствием чего является снижение тонуса блуждающего нерва и повышение симпатического тонуса. Данный рефлекс обуславливает компенсаторную вазоконстрикцию резистивных и емкостных сосудов в висцеральном, кожно-мышечном и почечном сосудистых руслах, повышение периферического сосудистого сопротивления и ударного объема, обеспечивающих венозный возврат, поддержание АД и перфузию органов [5-7]. Системная вазоконстрикция является ключевым фактором в поддержании АД в вертикальном положении, более значимым, чем увеличение частоты сердечных сокращений. У здорового человека ортостатическая стабилизация достигается в течение 60 сек и менее.

Неспособность регуляторных механизмов адекватно компенсировать стресс вызывает непереносимость ортостаза, вариантом которой является ортостатическая артериальная гипертензия (ОАГ). Поскольку регуляторные механизмы ортостатического ответа вносят существенный вклад в поддержание уровня АД, а их нарушение играет активную роль в формировании АГ, то это позволяет рассматривать наличие ОАГ в качестве маркера стратификации ССР [3].

Определение и диагностические критерии ОАГ

Термин “ОАГ”, описываемый как “повышение АД в вертикальном положении” и используемый медицинским сообществом с 1940г, является состоянием, редко оцениваемым при физикальном обследовании или расцениваемым как неожиданный и нелогичный результат ОП [5][6].

Диагностические критерии ОАГ не определены [5][6], а количество исследований, изучавших это состояние, довольно скудное: термин “ОАГ” не включён и не определён действующими рекомендациями по АГ [1][8]. Предлагаемые диагностические критерии ОАГ были структурированы в статье Jordan J, et al. (2020) в виде таблицы (табл. 1) [5]. Таблица 1 [5] включает исследования [9-24], являющиеся первыми в литературе, где были предложены или применены конкретные определения ОАГ, однако ни одно из них не базировалось на нормативных данных или оценке ССР. Большинством из них [10-16][20-24] в качестве диагностического критерия использовалась абсолютная разница систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) в горизонтальном положении и ортостазе; другими [9][17][22][24] — ОАГ определялась как переход АД от нормальных цифр в горизонтальном положении к повышенным цифрам АД в ортостазе, что зависело от определения АГ [5].

Таблица 1

Диагностические критерии ОАГ, таблица впервые опубликована в статье Jordan J, et al. (2020) [5]


Сокращения
: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ГБ — гипертоническая болезнь, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ОАГ — ортостатическая артериальная гипертензия, ОП — ортостатическая проба, ОР — ортостатическая реакция.

Использование в качестве диагностического критерия повышение ДАД в ортостазе менее надёжно, поскольку в вертикальном положении за счёт периферической вазоконстрикции и cнижения ударного объема повышение ДАД на 5-10 мм рт.ст. является физиологическим [5][25]. Jordan J, et al. (2020) [5] считают важным и редко обсуждаемым аспектом изменение АД у пациента во время выполнения ОП: когда в ортостазе должно повышаться АД и как долго оно должно оставаться повышенным для подтверждения ОАГ. В 2019г Finucane C, et al. предложены 2 диагностических критерия для определения ОАГ: устойчивое повышение (>1 мин) САД ≥20 мм рт.ст. или >140 и 90 мм рт.ст., если у пациента в горизонтальном положении регистрируются нормальные цифры АД [5][24].

Патогенетические механизмы ОАГ

Патогенетические механизмы ОАГ до конца не изучены [5][6][25]. Классическим объяснением считается исходная повышенная активность симпатической системы и чрезмерный симпатический ответ, вызванный снижением СВ в результате ортостаза [6][9][13][20][25][26], кроме того, патогенетический механизм ОАГ (рис. 1, впервые опубликован в статье Magkas N, et al., 2019) может быть обусловлен дисфункцией ВНС (нарушением чувствительности барорецепторов и/или неспособностью барорефлекса адаптироваться к “нормальным” значениям АД), α-адренергической сосудистой гиперактивностью, повышенной концентрацией норэпинефрина, активацией ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС) и повышенной секрецией вазопрессина [6][13][20][25][27-29]. К факторам, способствующим развитию ОАГ, относят артериальную жёсткость и ремоделирование мелких артерий, чрезмерное депонирование венозной крови [5][6][9][20][30][31].


Рис. 1
. Патогенетические механизмы ОАГ, рисунок впервые опубликован в статье Magkas N., et al. (2019) [6].

Гипертоническая болезнь (ГБ) наряду со старением, сахарным диабетом и неврологическими расстройствами, состояниями, усиливающими дегенерацию ВНС и активацию симпатикотонии, рассматривается в качестве провоцирующего ОАГ фактора [12][18][20][32]. Структурные и/или функциональные нарушения почечной сосудистой системы, как и при АГ, также могут обуславливать патогенетические механизмы ОАГ. Снижение почечного кровотока активирует РААС, в дальнейшем вызывая вазоконстрикцию, задержку воды и соли и повышение АД (реноваскулярная АГ, нефроптоз) [5][6][30][33][34]. Таким образом, очевидно, что ОАГ и АГ имеют общие патогенетические механизмы, однако остается неясным, является ли ОАГ причиной, следствием или фенотипом АГ [6]?

К другим редким причинам ОАГ относят сосудистую миелопатию, дефицит транспортёра норэпинефрина, барорефлекторную недостаточность, мутацию гена, кодирующего фосфодиэстеразу 3A, феохромоцитому, расстройство активации тучных клеток, нарушения осанки (табл. 2) [5][6][25][35]. У детей в качестве патогенетических механизмов ОАГ также выделяют повреждение эндотелия и связанное с ним уменьшение плазменных концентраций оксида азота и синтазы оксида азота, дефицит витамина D и его участие в регуляции ВНС и РААС [25][29][36].

Таблица 2

Состояния, обуславливающие патогенетические механизмы ОАГ

Эпидемиология ОАГ и возможности использования в стратификации ССР у больных ГБ

Отсутствие общепринятых экспертами диагностических критериев ОАГ осложняет сравнение результатов исследований: в исследованиях, определявших ОАГ как повышение САД ≥20 мм рт.ст., распространённость ОАГ варьировала от 1,1% в популяции молодых пациентов до 28% в популяции пожилых [6][25][37][38]; в исследованиях, использовавших меньшие цифры повышения САД в качестве диагностических критериев, распространённость ОАГ, ожидаемо, была выше.

ОАГ является патологической реакцией организма на ортостаз, однако последствия ее диагностики с точки зрения стратификации ССР далеко не ясны [3][5-7][13][15-19][21][32][38][46].

ОАГ взаимосвязана со всеми компонентами сердечно-сосудистого континуума ГБ: ФР, бессимптомным поражением органов, опосредованным АГ, и ассоциированными состояниями (табл. 3).

Таблица 3

Клинические исследования, изучавшие ОАГ и ГБ




Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ГБ — гипертоническая болезнь, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ДАД — диастолическое артериальное давление, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМТ — индекс массы тела, КДО ЛЖ — конечный диастолический объём левого желудочка, МС — метаболический синдром, ОАГ — ортостатическая артериальная гипертензия, ОГ — ортостатическая гипотензия, ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ОР — ортостатическая реакция, ОШ — отношение шансов, САД — систолическое артериальное давление, СВ — сердечный выброс, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССО — сердечно-сосудистые осложнения, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТКИМ — толщина комплекса интима-медиа, ФР — факторы риска, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма, BNP — мозговой натрийуретический пептид.

Продемонстрированы взаимосвязи ОАГ с АГ [6][10][13][16][18][21][36][37], гипертриглицеридемией [6, 17, 32], сахарным диабетом [6][17][42], индексом массы тела, ожирением и метаболическим синдромом [16][21][25][32][46], однако возраст, видимо, является решающим в патогенезе ОАГ [6][17][20][25][32][36][42][47]. Патофизиологические предпосылки и клинические характеристики ОАГ в зависимости от возраста могут отличаться и иметь разное значение: для молодого пациента указывать на повышенный риск развития ГБ в будущем [3][5][6][18][20][25][32], а у пожилого пациента являться самостоятельным фактором ССР [13][20]. Выявлена взаимосвязь ОАГ и с маскированной АГ [37][38].

ОАГ взаимосвязана не только с АГ, но и с колебаниями АД в течение суток: величиной утреннего подъёма АД, вариабельностью АД и чрезмерным снижением АД в ночное время (суточный профиль “оver-dipper”), являющихся известными маркерами инсульта [3][13][15][20]. Пациенты с ГБ профиля “over-dipper” имеют более высокую распространённость немого инсульта, диагностируемого по данным магнитно-резонансной томографии, в сравнении с пациентами с АГ профиля “dipper”, кроме того, пациенты с ГБ профиля “over-dipper” имеют больший риск развития инсульта с клиническими проявлениями и в случае последнего имеют худший прогноз. ОАГ может быть ФР у пациентов с ГБ, т.к. 2/3 инсультов у пациентов с ГБ профиля “overdipper” происходят в утреннее время, когда у пациентов отмечается утренний подъём АД [15]. В 1997г Matsubayashi K, et al. [11] обнаружили не зависимую от наличия АГ взаимосвязь ОАГ с инсультом и нейрокогнитивным дефицитом. Взаимосвязь ОАГ и частотой лакунарных инсультов подтверждена позднее данными ARIC Study [42] и Nibouche-Hattab WN, et al. (2017) [32], a работами Kario K, et al. (2002) [13], Eguchi K, et al. (2004) [40], Fan XH, et al. (2010) [41] выявлен повышенный риск инсультов в когорте пациентов с ГБ и ОАГ.

Одномоментными исследованиями продемонстрирована взаимосвязь ОАГ с поражением органов, опосредованным АГ: повышением натрийуретических пептидов и соотношением альбумин/креатинин [19], гипертрофией левого желудочка [13][32], толщиной комплекса интима-медиа [12]; а также ассоциированными клиническими состояниями: поражением периферических артерий [41] и ишемической болезнью сердца [14], что позволяет рассматривать гипотезу о возможном использовании диагностируемой ОАГ в качестве фактора стратификации ССР у больных ГБ.

В 2019г Kostis, et al. [19], по итогам исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), выявили взаимосвязь ОАГ с более высокой сердечнососудистой смертностью и смертностью от всех причин после поправки на возраст, пол и исходное САД. Однако после поправки на ФР сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний взаимосвязь потеряла значимость. В 2021г Rahman M, et al. опубликовали данные ретроспективного анализа исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial): в группе интенсивной антигипертензивной терапии ОАГ ассоциировалась с более высоким риском сердечно-сосудистых исходов [48].

Таким образом, хотя и очевидно, что ОАГ и АГ являются патогенетически взаимосвязанными состояниями, доказательная база мала и нет исследований, изучавших прогноз именно у пациентов с ГБ и ОАГ, а не в общей популяции пациентов с ОАГ. Отсутствуют критерии диагностики ОАГ, утверждённые медицинским сообществом. Исходя из вышеизложенного, обоснованно проведение крупных спланированных исследований для согласованной позиции медицинского сообщества о возможности использования диагностируемой ОАГ у пациента с ГБ в качестве маркера ССР.