Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0

Гипертоническая болезнь после среднетяжелой новой коронавирусной инфекции. Результаты шестимесячного наблюдения

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются одной из наиболее частых коморбидных патологий у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), практически каждый второй пациент с заражением COVID-19 и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет гипертоническую болезнь (ГБ) [1]. При этом некоторыми авторами отмечается роль ГБ как фактора риска развития более тяжёлого течения COVID-19 [1][2].

До настоящего времен мало изучены клинические и лабораторно-инструментальные особенности течения ГБ на фоне COVID-19. А также нет достаточного понимания отдаленных системных эффектов, в т.ч. и сердечно-сосудистых, которые оказывает COVID-19 на органы при ГБ. Не до конца ясными остаются клинические особенности развития ГБ после перенесенной COVID-19, в частности у больных со среднетяжелым течением COVID-19.

Накапливаются данные о том, что клинические симптомы, получившие название Long-COVID, могут сохраняться после перенесенной COVID-19 от нескольких недель до нескольких месяцев [2-6]. Описано, что проявления Long-COVID могут быть связаны с вирусным или иммуноопосредованным нарушением вегетативной нервной системы, нарушением работы некоторых органов и эндокринных систем [5, 6]. Последнее может иметь отношение и к прогрессированию ГБ.

В этой связи основными задачами нашего исследования было оценить клинические особенности течения ГБ в первые 6 мес. после перенесенной инфекции, а также изучение прогностического значения лабораторных и инструментальных параметров, характеризующих органную дисфункцию в острый период COVID-19 у больных с ГБ.

Материал и методы

В проспективном исследовании приняли участие всего 82 пациента. Включение пациентов проходило с ноября 2020г по февраль 2021г. Группу исследования составили 50 больных с ГБ II-III стадий и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (по SCORE-2) длительностью не менее 3 лет, получавшие антигипертензивную терапию и с подтверждённой COVID-19 средней степени тяжести по критериям временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (МЗ РФ версия 9 от 26.10.2020г), находившиеся на стационарном лечении в инфекционном отделении Университетской больницы № 1 им. С. Р. Миротворцева СГМУ. Диагноз ГБ был верифицирован на основании клинических рекомендаций «Артериальная гипертония у взрослых 2020г» Российского кардиологического общества [7]. Возраст пациентов варьировал от 38 лет до 80 лет (средний возраст 63,6±7,9 лет), из них 28 женщин и 22 мужчины.

В группу сравнения вошли 32 больных (19 женщин и 13 мужчин) с наличием у них подтвержденного заболевания ГБ II-III стадий и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, длительность ГБ ?3 лет, принимавшие постоянную базовую гипотензивную терапию (диагноз был верифицирован аналогично группе исследования) и без наличия COVID-19, находившиеся на момент проведения исследования под амбулаторным наблюдением в Клиническом центре СГМУ и обратившиеся за плановой консультацией из-за различных проблем, на фоне удовлетворительного контроля уровня артериального давления (АД). Возраст исследуемых от 39 лет до 80 лет (средний возраст 66,6±10,3 лет).

Критериями исключения для обеих групп было: неконтролируемая или резистентная ГБ, гипертонический криз (ГК) перед госпитализацией в стационар или при поступлении, а также перед наблюдением у врача амбулаторно, вторичная артериальная гипертензия; острая или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром и его осложнения, нарушения ритма с нарушением гемодинамики, острое нарушение мозгового кровообращения и/или транзиторная ишемическая атака на момент госпитализации или осмотра амбулаторных пациентов; наличие острых воспалительных процессов любой иной локализации; онкологические заболевания в настоящее время и в анамнезе; тяжелая патология почек (в т.ч. 3 степень хронической болезни почек); декомпенсация болезней печени.

Всем госпитализированным больным на второй день стационарного лечения утром с 06:30 до 07:30 производился забор крови и измерение лабораторных и инструментальных параметров. Взятие крови осуществлялось утром натощак до перорального и парентерального введения лекарственных средств.

Через 30-40 мин после забора крови врачом осуществлялось измерение уровня АД в соответствии с рекомендациями ESC, пульса, температуры тела (t? C), уровня кислорода в крови (SpO2), измерялась пиковая скорость выдоха (ПСВ). Определение SpO2 выполнялось пульсоксиметром Riester Ri-fox N. Измерение ПСВ осуществлялось с помощью пикфлуометра Omron PF20 трехкратно для определения в последующем средней величины и максимального значения. Амбулаторным больным обследование проводилось в аналогичном порядке.

Проводились исследования показателей углеводного и липидного обмена, анализ маркеров воспаления (С-реактивный белок, ферритин). Определялись стандартные лабораторные показатели крови — гематологические и биохимические: общий белок, альбумин (ALB), общий билирубин, мочевина, глюкоза, холестерин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий и натрий, креатинин и оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Через 6 мес. после первичного обследования осуществлялся телефонный контакт с пациентами, в ходе которого проводился опрос, касающийся периода жизни 6 мес. после госпитализации или амбулаторного обследования. Пациенты информировали врача о значимых изменениях в состоянии здоровья: о госпитализациях по поводу ГБ или обращениях к врачу по данному поводу, о развитии ГК [7], об эпизодах симптомной гипотонии [8], о соблюдении рекомендаций по лечению ГБ. Для фиксации симптомных эпизодов гипотонии (СЭГ) нами условно был принято временное снижение уровня АД ниже 100 и 60 мм рт.ст. [8][9] и наличие таких клинических симптомов (тяжесть в голове, головная боль, головокружение, кардиалгия, одышка, общая слабость) длительностью >10 мин [8].

В стационаре и сразу после обращения пациентов к врачу проводилась коррекция принимаемой терапии. Осуществлялась количественная оценка исходного лечения. Через 6 мес. учитывалось количество антигипертензивных препаратов, используемых пациентом на момент опроса. При телефонном контакте также заполнялся опросник SF-36 «Оценка качества жизни». Анализ был построен на процентных показателях от 0 до 100 баллов относительно максимально возможного по каждой шкале, затем рассчитывались общие показатели: общее физическое благополучие (физический статус) и общее душевное благополучие (эмоциональный статус).

Оценивалось улучшение или ухудшение физического и эмоционального состояния, т.е. оценка самим больным динамики этих характеристик за последние 6 мес. Мы посчитали целесообразным при оценке динамики физического состояния учитывать нарастание или уменьшение клинических проявлений основного заболевания и восстановление физической работоспособности. В отношении эмоционального состояния имелось в виду наличие изменений по мнению пациентов по тем параметрам, которые оцениваются при использовании опросника SF-36.

Статистическая обработка полученных результатов с использованием методов графического анализа, дисперсионного анализа с определением M±SD, при ненормальном распределении данных — Kruskal-Wallis ANOVA с определением Me, Q25 и Q75, кросстабуляции с использованием критериев Фишера и ?2, а также непараметрической корреляции c определением коэффициента Kendall, была осуществлена с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 10.0» (StatSoftUSA) и MicrosoftExcel. Далее приводятся и обсуждаются только статистически значимые коэффициенты корреляции (p<0,05).

Результаты

Средняя длительность ГБ у обследованных в группе ГБ и COVID-19 составила 11,5±4,72 лет. В этой же группе 14 больных страдали хронической формой ишемической болезни сердца — стенокардией напряжения (у 3 пациентов в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда), у 5 пациентов отмечалась фибрилляция предсердий, 43 — имели разную степень ожирения (средний индекс массы тела 29,4±3,5 кг/м2), у 17 больных был сахарный диабет 2 типа. Большинство пациентов были госпитализированы в среднем на пятые сутки от начала проявлений клинических симптомов COVID-19. Все пациенты из этой группы находились на оксигенотерапии, подача увлажненного кислорода осуществлялась через носовую канюлю со скоростью 5 л/мин. В ходе лечения дважды в день парентерально вводились глюкокортикостероиды. Доза варьировала с учетом временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (МЗ РФ версия 9 от 26.10.2020г).

В группе пациентов с ГБ и без наличия COVID-19 средняя длительность ГБ 13,25±7,25 лет, у 20 пациентов имелась ишемическая болезнь сердца — стенокардия напряжения, 6 из них ранее перенесли инфаркт миокарда, 14 пациентов страдали различной формой фибрилляции предсердий, 29 больных были с различной степенью ожирения (средний индекс массы тела 31,9±4,4 кг/м2), 8 пациентов имели сахарный диабет 2 типа.

При первом обследовании в клинике у 50% пациентов с ГБ и COVID-19 отмечалось снижение SpO2 до 87% минимально, у 34% — повышение t? C от 37? С до 38,6? С, у 86% систолическое АД (САД) было 100-138 мм рт.ст., а у 80% пациентов диастолическое АД (ДАД) 60-88 мм рт.ст. Было отмечено, что у значительного числа пациентов был повышен уровень некоторых лабораторных параметров: ферритина, уровень глюкозы и калия, а уровень ALB и общего белка был снижен.

Основные исходные лабораторные показатели указаны в таблице 1.

В группе пациентов с ГБ и без перенесенной COVID-19 все исследуемые были в стабильно удовлетворительном состоянии, t? C и SpO2 были в норме; практически половина имела САД ?140 мм рт.ст., а четверть — ДАД ?90 мм рт.ст. При анализе лабораторных показателей было выявлено, что у значительного числа пациентов был повышен уровень глюкозы крови при измерении.

Большинство больных основной и контрольной групп до включения в исследование принимало по одному гипотензивному препарату, соответственно, 76,5% и 83,3%, 2-3 препарата — 17,7% и 16,6%. 5,9% пациентов из группы с перенесенной COVID-19 непосредственно перед госпитализацией препараты принимали не регулярно.

По результатам проведённого опроса через полгода после выписки и амбулаторного лечения было выявлено, что у пациентов с ГБ и COVID-19 среднее значение эмоционального здоровья соответствовало 41,7±6,5% по SF-36, а у больных без COVID-19 — 42,1±3,9%.

В группе исследуемых с ГБ и перенесенной COVID-19 эмоциональное состояние по оценке самих пациентов в течение 6 мес. улучшилось у 65% опрошенных, тогда как в группе сравнения у значительно большего числа больных (80%).

Ухудшение эмоционального статуса после выписки из стационара ассоциировалось с относительно высоким уровнем SpO2 (r=-0,623), повышением t? C (r=-0,371) и более низкими показателями ПСВ (r=0,423). Что касается прогностического значения лабораторных данных, то эмоциональное состояние ухудшалось при исходно относительно низких значениях СКФ (r=0,339), общего холестерина (r=0,471) и тромбоцитов (r=0,414). Тогда как в группе пациентов с ГБ и без перенесенной COVID-19 эмоциональное состояние ухудшалось при исходно относительно высоких значениях общего холестерина (r=-0,294).

Что касается самооценки изменения физического состояния, то у большей части (60%) пациентов с ГБ и COVID-19 отмечалось ухудшение состояния в последующие 6 мес. после выписки, при этом в группе без COVID-19 — всего у 20%, т.е. значительно меньше.

После тестирования физического здоровья опросником SF-36 у группы пациентов c ГБ и COVID-19 установлено, что среднее значение физического статуса — 46,8±7,5%, а у больных без COVID-19 — 42,1±3,9%.

Относительное снижение физического статуса через 6 мес. наблюдалось у пациентов с перенесенной COVID-19, которые исходно имели следующие изменения лабораторных параметров: более низкий уровень ALB (r=0,512), относительно высокое значение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (r=0,342) и относительно повышенное содержание эритроцитов (r=0,393).

В группе пациентов с ГБ и без перенесенной COVID-19 физическое состояние ухудшалось при относительно низких значениях уровня SpO2 (r=0,452) и более высоких цифрах ДАД (r=-0,48).

После выписки из стационара за время наблюдения в группе с перенесенной COVID-19 32% пациентов отмечали развитие неосложненных ГК (p<0,05), что в 2 раза больше, чем в контрольной группе (16%).

В группе пациентов с ГБ и COVID-19 также несколько (p>0,05) чаще (56%) отмечались и СЭГ, чем у пациентов с ГБ без перенесенной COVID-19 (47%).

В результате оценки прогностического значения уровня лабораторных характеристик в группе с ГБ и COVID-19 оказалось, что ГК развивались чаще у тех пациентов, которые исходно имели более низкий уровень тромбоцитов (223,1±62,2*10*9/л) и более высокий (450,8±198,5 мкг/л) уровень ферритина, чем у больных, у которых ГК не отмечались (282,4±91,6*10*9/л и 353,7±117,4 мкг/л, соответственно).

В группе пациентов с ГБ и COVID-19 через 6 мес. после выписки 50% пациентов принимали два гипотензивных препарата, и 47% были вынуждены принимать 3. Среди пациентов с ГБ и без COVID-19 — 77% принимали 2 антигипертензивных средства, а три принимали лишь 20%, т.е. значимо реже, чем после COVID-19. По 3% в каждой группе продолжали принимать 1 препарат (рис. 1). По сравнению с периодом до включения в исследование 28,6% пациентов с перенесенной COVID-19 стали принимать на 2-3 препарата больше, и 65,1% на один. В контрольной группе, соответственно, 6,7% и 73,3% больных. Остальные не изменили количество лекарств (рис. 2). При этом практически все пациенты информировали о том, что в течение последних 3 мес. коррекции базовой антигипертензивной терапии не проводилось.

Таблица 1

Основные исходные лабораторные показатели (Me [ 25%; 75%])

Параметры

Группа исследования

ГБ+COVID-19 (n=50)

Группа контроля

ГБ (n=32)

Значение р

SpO2, %

95,5 [ 94,0; 97,0]

97,0 [ 96,0; 97,0]

0,001

САД, мм рт.ст.

121,0 [ 113,0; 132,0]

135,0 [ 125,0;143,0]

0,00009

ДАД, мм рт.ст.

71,0 [ 65,0; 84,0]

80,0 [ 72,0; 89,0]

0,04

Пульс, уд./мин.

69,0 [ 60,0; 80,0]

65,5 [ 60,0; 72,0]

0,1

ПСВср., л/мин.

223,3 [ 170,0; 331,7]

255,0 [ 205,0; 328,3]

0,2

Лейкоциты, 10*9/л

8,0 [ 5,9; 9,8]

7,3 [ 6,3; 8,5]

0,7

Эритроциты, 10*12/л

4,6 [ 4,1; 4,9]

4,7 [ 4,4; 5,2]

0,2

Тромбоциты, 10*9/л

222,5 [ 184,0; 318,0]

221,5 [ 183,0; 266,5]

0,2

Гемоглобин, г/л

135,5 [ 124,5; 141,0]

123,5 [ 112,5; 138,5]

0,9

Ферритин, мкг/л

400,0 [ 380,9; 400,0]

Глюкоза, ммоль/л

8,3 [ 6,0; 10,6]

5,8 [ 4,7; 6,2]

0,00002

Альбумин, г/л

32,1 [ 28,5; 34,1]

36,0 [ 33,1; 37,1]

0,00001

Мочевина, ммоль/л

7,0 [ 5,1; 8,6]

6,8 [ 5,2; 8,7]

0,9

Креатинин, мкмоль/л

79,6 [ 71,2; 90,0]

88,6 [ 81,4; 100,0]

0,002

ЛДГ, Ед/л

308,1 [ 224,2; 363,0]

187,3 [ 150,5; 233,5]

0,00000001

АЛТ, Ед/л

38,7 [ 19,5; 77,2]

23,6 [ 14,6; 28,4]

0,00009

АСТ, Ед/л

33,2 [ 26,0; 42,6]

22,6 [ 18,8; 27,5]

0,0006

Холестерин, ммоль/л

4,9 [ 4,0; 5,4]

4,5 [ 3,7; 5,1]

0,00009

Общий белок, г/л

67,9 [ 64,0; 71,0]

69,0 [ 64,5; 70,1]

0,2

Калий, ммоль/л

5,6 [ 5,1; 5,9]

5,0 [ 4,6; 5,5]

0,00000001

Натрий, ммоль/л

136,7 [ 134,7; 139,0]

140,3 [ 136,9; 141,7]

0,003

Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ГБ — гипертоническая болезнь, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ПСВср. — пиковая скорость выдоха среднее значение, САД — систолическое артериальное давление, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, SpO2 — сатурация кислорода.

Рис. 1. Количество принимаемых антигипертензивных препаратов (%) до и через 6 мес. после включения в исследование у больных основной (ГБ и COVID-19) и контрольной (ГБ и без перенесенной COVID-19) групп.

Сокращения: ГБ — гипертоническая болезнь, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.

Рис. 2. Сравнение количества принимаемых гипотензивных препаратов (%) до включения в исследование и через 6 мес. после включения в исследование.

Сокращения: ГБ — гипертоническая болезнь, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.

Обсуждение

Проведенное исследование было посвящено изучению прогностического значения уровня некоторых клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных с ГБ после средней степени COVID-19. Кроме того, сопоставляя особенности клинических характеристик в выделенных группах через 6 мес. наблюдения, в определенной мере можно судить о влиянии среднетяжелой COVID-19 на течение ГБ. В основном исследования по наблюдению за пациентами с сочетанием ГБ и COVID-19 касались «жестких» конечных точек в период болезни и после нее [3][10][11], либо рассматривали проблему в рамках Long-COVID, в то время как в представленной работе был сделан акцент на клинические характеристики течения самой ГБ после COVID-19.

В частности, в группе исследуемых с ГБ и COVID-19 было выявлено повышение некоторых лабораторных параметров, а именно ферритина, глюкозы, калия и понижение ALB и общего белка. При первом измерении АД в группе пациентов с ГБ и COVID-19 среднее значение АД было ниже по сравнению с уровнем АД в группе пациентов без COVID-19, что вполне объяснимо разными причинами госпитализации и обращения к врачу. По основным клиническим параметрам группы были сопоставимы.

Через полгода после COVID-19 у больных с ГБ существенно чаще отмечались проблемы с эмоциональным и физическим состоянием. Не исключено, что наличие и проявления этих отклонений зависели от особенностей реакции на COVID-19.

Вероятно, выявленные нами нарушения в эмоциональной и физической сфере через 6 мес. после COVID-19 и ассоциированные с этим изменения уровня некоторых лабораторных и инструментальных параметров, могут быть обусловлены выраженностью системного воспаления в острый период инфекции и его последствиями. В частности, об этом может говорить взаимосвязь эмоционального состояния через 6 мес. после выписки с изменениями таких показателей, как общий уровень t? C, ПСВ, холестерина, тромбоцитов, СКФ в острую фазу болезни. Именно с изменениями этих показателей ассоциировали негативные тенденции в эмоциональном статусе пациентов. Описано, что данные параметры реагируют на мощный выброс провоспалительных цитокинов при COVID-19. Возможно также, ухудшение эмоционального состояния после COVID-19 на протяжении последующих 6 мес. обусловлено сохранением аутоиммунно-опосредованной дисфункции вегетативной нервной системы, которая может играть немаловажную роль в нарушениях психоэмоционального статуса [10][11]. Также здесь не исключена ассоциация с развитием тревожно-депрессивных расстройств, которые, вероятно, могут расцениваться как проявления Long-COVID, в частности изменений работы ГМ на фоне перенесенной COVID-19, а также неблагоприятными симптомами ГК и СЭГ.

Кроме того, можно полагать, что изменения в физическом статусе в отдаленный период ассоциированы с некоторыми признаками поражения печени во время COVID-19 [12][13]. Об этом свидетельствовало относительное снижение уровня ALB, и увеличение — ЛДГ у пациентов, у которых через 6 мес. после COVID-19 отмечалось ухудшение физического состояния.

Более значимые изменения уровня тромбоцитов и ферритина у пациентов с COVID-19 в последующем были связаны с более частым развитием ГК. Как уже отмечалось, данные изменения лабораторных характеристик могут свидетельствовать о более активно идущем воспалительном процессе в острый период COVID-19 у этих пациентов и, возможно, о более выраженом поражении значимых для ГБ органов.

В целом по результатам анализа клинических характеристик можно предположить, что COVID-19 ухудшает течение ГБ. Так, у пациентов, перенесших COVID-19, на фоне более интенсивной терапии чаще отмечались ГК и была определенная тенденция к более частому возникновению СЭГ, чем у больных, не переносивших COVID-19. Причем СЭГ были характерны именно для пациентов, у которых отмечалось развитие кризов. Очевидно, СЭГ связаны с более значимым нарушением ауторегуляции кровотока внутренних органов, в частности, головного мозга [8][14]. Может быть, вследствие этого у пациентов в группе ГБ и COVID-19 эпизоды симптомной гипотонии часто сочетаются с ГК [8][15], т.е. причина этих явлений является общей.

Через 6 мес. пациенты с ГБ и перенесенной COVID-19 значимо чаще принимали большее количество лекарственных средств. Как известно, в период острой инфекции активное системное воспаление обусловливает поражение многих органов и систем, в т.ч. за счет развития микроваскулярного повреждения, что усугубляет дисбаланс между прессорными и депрессорными механизмами. Последнее утяжеляет течение ГБ, учащает развитие ГК и, как следствие, требует приема большего количества антигипертензивных препаратов.

Заключение

Через 6 мес. после среднетяжелой COVID-19 у пациентов с ГБ отмечаются более выраженные расстройства эмоционального и физического статуса, чем у больных после обращения к врачу по поводу ГБ и не болевших COVID-19. С этими явлениями оказались взаимосвязаны показатели, отражающие выраженность системного воспаления и нарушения функции печени и изменения работы головного мозга в острый период COVID-19, такие как общий холестерин, тромбоциты, СКФ, ALB, ЛДГ. Последнее делает перспективным использование этих лабораторных характеристик в качестве предикторов.

Полученные данные также свидетельствует о том, что COVID-19 средней степени тяжести усугубляет течение ГБ. Среди пациентов с ГБ в течение 6 мес. после COVID-19 было выявлено увеличение частоты развития неосложненных ГК в 2 раза, несколько чаще возникали СЭГ и требовался прием большего количества антигипертензивных препаратов для контроля АД.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.