Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
63

Гипертоническая болезнь после среднетяжелой новой коронавирусной инфекции. Результаты шестимесячного наблюдения

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются одной из наиболее частых коморбидных патологий у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), практически каждый второй пациент с заражением COVID-19 и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет гипертоническую болезнь (ГБ) [1]. При этом некоторыми авторами отмечается роль ГБ как фактора риска развития более тяжёлого течения COVID-19 [1][2].

До настоящего времен мало изучены клинические и лабораторно-инструментальные особенности течения ГБ на фоне COVID-19. А также нет достаточного понимания отдаленных системных эффектов, в т.ч. и сердечно-сосудистых, которые оказывает COVID-19 на органы при ГБ. Не до конца ясными остаются клинические особенности развития ГБ после перенесенной COVID-19, в частности у больных со среднетяжелым течением COVID-19.

Накапливаются данные о том, что клинические симптомы, получившие название Long-COVID, могут сохраняться после перенесенной COVID-19 от нескольких недель до нескольких месяцев [2-6]. Описано, что проявления Long-COVID могут быть связаны с вирусным или иммуноопосредованным нарушением вегетативной нервной системы, нарушением работы некоторых органов и эндокринных систем [5, 6]. Последнее может иметь отношение и к прогрессированию ГБ.

В этой связи основными задачами нашего исследования было оценить клинические особенности течения ГБ в первые 6 мес. после перенесенной инфекции, а также изучение прогностического значения лабораторных и инструментальных параметров, характеризующих органную дисфункцию в острый период COVID-19 у больных с ГБ.

Материал и методы

В проспективном исследовании приняли участие всего 82 пациента. Включение пациентов проходило с ноября 2020г по февраль 2021г. Группу исследования составили 50 больных с ГБ II-III стадий и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (по SCORE-2) длительностью не менее 3 лет, получавшие антигипертензивную терапию и с подтверждённой COVID-19 средней степени тяжести по критериям временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (МЗ РФ версия 9 от 26.10.2020г), находившиеся на стационарном лечении в инфекционном отделении Университетской больницы № 1 им. С. Р. Миротворцева СГМУ. Диагноз ГБ был верифицирован на основании клинических рекомендаций «Артериальная гипертония у взрослых 2020г» Российского кардиологического общества [7]. Возраст пациентов варьировал от 38 лет до 80 лет (средний возраст 63,6±7,9 лет), из них 28 женщин и 22 мужчины.

В группу сравнения вошли 32 больных (19 женщин и 13 мужчин) с наличием у них подтвержденного заболевания ГБ II-III стадий и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, длительность ГБ ?3 лет, принимавшие постоянную базовую гипотензивную терапию (диагноз был верифицирован аналогично группе исследования) и без наличия COVID-19, находившиеся на момент проведения исследования под амбулаторным наблюдением в Клиническом центре СГМУ и обратившиеся за плановой консультацией из-за различных проблем, на фоне удовлетворительного контроля уровня артериального давления (АД). Возраст исследуемых от 39 лет до 80 лет (средний возраст 66,6±10,3 лет).

Критериями исключения для обеих групп было: неконтролируемая или резистентная ГБ, гипертонический криз (ГК) перед госпитализацией в стационар или при поступлении, а также перед наблюдением у врача амбулаторно, вторичная артериальная гипертензия; острая или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром и его осложнения, нарушения ритма с нарушением гемодинамики, острое нарушение мозгового кровообращения и/или транзиторная ишемическая атака на момент госпитализации или осмотра амбулаторных пациентов; наличие острых воспалительных процессов любой иной локализации; онкологические заболевания в настоящее время и в анамнезе; тяжелая патология почек (в т.ч. 3 степень хронической болезни почек); декомпенсация болезней печени.

Всем госпитализированным больным на второй день стационарного лечения утром с 06:30 до 07:30 производился забор крови и измерение лабораторных и инструментальных параметров. Взятие крови осуществлялось утром натощак до перорального и парентерального введения лекарственных средств.

Через 30-40 мин после забора крови врачом осуществлялось измерение уровня АД в соответствии с рекомендациями ESC, пульса, температуры тела (t? C), уровня кислорода в крови (SpO2), измерялась пиковая скорость выдоха (ПСВ). Определение SpO2 выполнялось пульсоксиметром Riester Ri-fox N. Измерение ПСВ осуществлялось с помощью пикфлуометра Omron PF20 трехкратно для определения в последующем средней величины и максимального значения. Амбулаторным больным обследование проводилось в аналогичном порядке.

Проводились исследования показателей углеводного и липидного обмена, анализ маркеров воспаления (С-реактивный белок, ферритин). Определялись стандартные лабораторные показатели крови — гематологические и биохимические: общий белок, альбумин (ALB), общий билирубин, мочевина, глюкоза, холестерин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий и натрий, креатинин и оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Через 6 мес. после первичного обследования осуществлялся телефонный контакт с пациентами, в ходе которого проводился опрос, касающийся периода жизни 6 мес. после госпитализации или амбулаторного обследования. Пациенты информировали врача о значимых изменениях в состоянии здоровья: о госпитализациях по поводу ГБ или обращениях к врачу по данному поводу, о развитии ГК [7], об эпизодах симптомной гипотонии [8], о соблюдении рекомендаций по лечению ГБ. Для фиксации симптомных эпизодов гипотонии (СЭГ) нами условно был принято временное снижение уровня АД ниже 100 и 60 мм рт.ст. [8][9] и наличие таких клинических симптомов (тяжесть в голове, головная боль, головокружение, кардиалгия, одышка, общая слабость) длительностью >10 мин [8].

В стационаре и сразу после обращения пациентов к врачу проводилась коррекция принимаемой терапии. Осуществлялась количественная оценка исходного лечения. Через 6 мес. учитывалось количество антигипертензивных препаратов, используемых пациентом на момент опроса. При телефонном контакте также заполнялся опросник SF-36 «Оценка качества жизни». Анализ был построен на процентных показателях от 0 до 100 баллов относительно максимально возможного по каждой шкале, затем рассчитывались общие показатели: общее физическое благополучие (физический статус) и общее душевное благополучие (эмоциональный статус).

Оценивалось улучшение или ухудшение физического и эмоционального состояния, т.е. оценка самим больным динамики этих характеристик за последние 6 мес. Мы посчитали целесообразным при оценке динамики физического состояния учитывать нарастание или уменьшение клинических проявлений основного заболевания и восстановление физической работоспособности. В отношении эмоционального состояния имелось в виду наличие изменений по мнению пациентов по тем параметрам, которые оцениваются при использовании опросника SF-36.

Статистическая обработка полученных результатов с использованием методов графического анализа, дисперсионного анализа с определением M±SD, при ненормальном распределении данных — Kruskal-Wallis ANOVA с определением Me, Q25 и Q75, кросстабуляции с использованием критериев Фишера и ?2, а также непараметрической корреляции c определением коэффициента Kendall, была осуществлена с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 10.0» (StatSoftUSA) и MicrosoftExcel. Далее приводятся и обсуждаются только статистически значимые коэффициенты корреляции (p<0,05).

Результаты

Средняя длительность ГБ у обследованных в группе ГБ и COVID-19 составила 11,5±4,72 лет. В этой же группе 14 больных страдали хронической формой ишемической болезни сердца — стенокардией напряжения (у 3 пациентов в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда), у 5 пациентов отмечалась фибрилляция предсердий, 43 — имели разную степень ожирения (средний индекс массы тела 29,4±3,5 кг/м2), у 17 больных был сахарный диабет 2 типа. Большинство пациентов были госпитализированы в среднем на пятые сутки от начала проявлений клинических симптомов COVID-19. Все пациенты из этой группы находились на оксигенотерапии, подача увлажненного кислорода осуществлялась через носовую канюлю со скоростью 5 л/мин. В ходе лечения дважды в день парентерально вводились глюкокортикостероиды. Доза варьировала с учетом временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (МЗ РФ версия 9 от 26.10.2020г).

В группе пациентов с ГБ и без наличия COVID-19 средняя длительность ГБ 13,25±7,25 лет, у 20 пациентов имелась ишемическая болезнь сердца — стенокардия напряжения, 6 из них ранее перенесли инфаркт миокарда, 14 пациентов страдали различной формой фибрилляции предсердий, 29 больных были с различной степенью ожирения (средний индекс массы тела 31,9±4,4 кг/м2), 8 пациентов имели сахарный диабет 2 типа.

При первом обследовании в клинике у 50% пациентов с ГБ и COVID-19 отмечалось снижение SpO2 до 87% минимально, у 34% — повышение t? C от 37? С до 38,6? С, у 86% систолическое АД (САД) было 100-138 мм рт.ст., а у 80% пациентов диастолическое АД (ДАД) 60-88 мм рт.ст. Было отмечено, что у значительного числа пациентов был повышен уровень некоторых лабораторных параметров: ферритина, уровень глюкозы и калия, а уровень ALB и общего белка был снижен.

Основные исходные лабораторные показатели указаны в таблице 1.

В группе пациентов с ГБ и без перенесенной COVID-19 все исследуемые были в стабильно удовлетворительном состоянии, t? C и SpO2 были в норме; практически половина имела САД ?140 мм рт.ст., а четверть — ДАД ?90 мм рт.ст. При анализе лабораторных показателей было выявлено, что у значительного числа пациентов был повышен уровень глюкозы крови при измерении.

Большинство больных основной и контрольной групп до включения в исследование принимало по одному гипотензивному препарату, соответственно, 76,5% и 83,3%, 2-3 препарата — 17,7% и 16,6%. 5,9% пациентов из группы с перенесенной COVID-19 непосредственно перед госпитализацией препараты принимали не регулярно.

По результатам проведённого опроса через полгода после выписки и амбулаторного лечения было выявлено, что у пациентов с ГБ и COVID-19 среднее значение эмоционального здоровья соответствовало 41,7±6,5% по SF-36, а у больных без COVID-19 — 42,1±3,9%.

В группе исследуемых с ГБ и перенесенной COVID-19 эмоциональное состояние по оценке самих пациентов в течение 6 мес. улучшилось у 65% опрошенных, тогда как в группе сравнения у значительно большего числа больных (80%).

Ухудшение эмоционального статуса после выписки из стационара ассоциировалось с относительно высоким уровнем SpO2 (r=-0,623), повышением t? C (r=-0,371) и более низкими показателями ПСВ (r=0,423). Что касается прогностического значения лабораторных данных, то эмоциональное состояние ухудшалось при исходно относительно низких значениях СКФ (r=0,339), общего холестерина (r=0,471) и тромбоцитов (r=0,414). Тогда как в группе пациентов с ГБ и без перенесенной COVID-19 эмоциональное состояние ухудшалось при исходно относительно высоких значениях общего холестерина (r=-0,294).

Что касается самооценки изменения физического состояния, то у большей части (60%) пациентов с ГБ и COVID-19 отмечалось ухудшение состояния в последующие 6 мес. после выписки, при этом в группе без COVID-19 — всего у 20%, т.е. значительно меньше.

После тестирования физического здоровья опросником SF-36 у группы пациентов c ГБ и COVID-19 установлено, что среднее значение физического статуса — 46,8±7,5%, а у больных без COVID-19 — 42,1±3,9%.

Относительное снижение физического статуса через 6 мес. наблюдалось у пациентов с перенесенной COVID-19, которые исходно имели следующие изменения лабораторных параметров: более низкий уровень ALB (r=0,512), относительно высокое значение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (r=0,342) и относительно повышенное содержание эритроцитов (r=0,393).

В группе пациентов с ГБ и без перенесенной COVID-19 физическое состояние ухудшалось при относительно низких значениях уровня SpO2 (r=0,452) и более высоких цифрах ДАД (r=-0,48).

После выписки из стационара за время наблюдения в группе с перенесенной COVID-19 32% пациентов отмечали развитие неосложненных ГК (p<0,05), что в 2 раза больше, чем в контрольной группе (16%).

В группе пациентов с ГБ и COVID-19 также несколько (p>0,05) чаще (56%) отмечались и СЭГ, чем у пациентов с ГБ без перенесенной COVID-19 (47%).

В результате оценки прогностического значения уровня лабораторных характеристик в группе с ГБ и COVID-19 оказалось, что ГК развивались чаще у тех пациентов, которые исходно имели более низкий уровень тромбоцитов (223,1±62,2*10*9/л) и более высокий (450,8±198,5 мкг/л) уровень ферритина, чем у больных, у которых ГК не отмечались (282,4±91,6*10*9/л и 353,7±117,4 мкг/л, соответственно).

В группе пациентов с ГБ и COVID-19 через 6 мес. после выписки 50% пациентов принимали два гипотензивных препарата, и 47% были вынуждены принимать 3. Среди пациентов с ГБ и без COVID-19 — 77% принимали 2 антигипертензивных средства, а три принимали лишь 20%, т.е. значимо реже, чем после COVID-19. По 3% в каждой группе продолжали принимать 1 препарат (рис. 1). По сравнению с периодом до включения в исследование 28,6% пациентов с перенесенной COVID-19 стали принимать на 2-3 препарата больше, и 65,1% на один. В контрольной группе, соответственно, 6,7% и 73,3% больных. Остальные не изменили количество лекарств (рис. 2). При этом практически все пациенты информировали о том, что в течение последних 3 мес. коррекции базовой антигипертензивной терапии не проводилось.

Таблица 1

Основные исходные лабораторные показатели (Me [ 25%; 75%])

Параметры

Группа исследования

ГБ+COVID-19 (n=50)

Группа контроля

ГБ (n=32)

Значение р

SpO2, %

95,5 [ 94,0; 97,0]

97,0 [ 96,0; 97,0]

0,001

САД, мм рт.ст.

121,0 [ 113,0; 132,0]

135,0 [ 125,0;143,0]

0,00009

ДАД, мм рт.ст.

71,0 [ 65,0; 84,0]

80,0 [ 72,0; 89,0]

0,04

Пульс, уд./мин.

69,0 [ 60,0; 80,0]

65,5 [ 60,0; 72,0]

0,1

ПСВср., л/мин.

223,3 [ 170,0; 331,7]

255,0 [ 205,0; 328,3]

0,2

Лейкоциты, 10*9/л

8,0 [ 5,9; 9,8]

7,3 [ 6,3; 8,5]

0,7

Эритроциты, 10*12/л

4,6 [ 4,1; 4,9]

4,7 [ 4,4; 5,2]

0,2

Тромбоциты, 10*9/л

222,5 [ 184,0; 318,0]

221,5 [ 183,0; 266,5]

0,2

Гемоглобин, г/л

135,5 [ 124,5; 141,0]

123,5 [ 112,5; 138,5]

0,9

Ферритин, мкг/л

400,0 [ 380,9; 400,0]

Глюкоза, ммоль/л

8,3 [ 6,0; 10,6]

5,8 [ 4,7; 6,2]

0,00002

Альбумин, г/л

32,1 [ 28,5; 34,1]

36,0 [ 33,1; 37,1]

0,00001

Мочевина, ммоль/л

7,0 [ 5,1; 8,6]

6,8 [ 5,2; 8,7]

0,9

Креатинин, мкмоль/л

79,6 [ 71,2; 90,0]

88,6 [ 81,4; 100,0]

0,002

ЛДГ, Ед/л

308,1 [ 224,2; 363,0]

187,3 [ 150,5; 233,5]

0,00000001

АЛТ, Ед/л

38,7 [ 19,5; 77,2]

23,6 [ 14,6; 28,4]

0,00009

АСТ, Ед/л

33,2 [ 26,0; 42,6]

22,6 [ 18,8; 27,5]

0,0006

Холестерин, ммоль/л

4,9 [ 4,0; 5,4]

4,5 [ 3,7; 5,1]

0,00009

Общий белок, г/л

67,9 [ 64,0; 71,0]

69,0 [ 64,5; 70,1]

0,2

Калий, ммоль/л

5,6 [ 5,1; 5,9]

5,0 [ 4,6; 5,5]

0,00000001

Натрий, ммоль/л

136,7 [ 134,7; 139,0]

140,3 [ 136,9; 141,7]

0,003

Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ГБ — гипертоническая болезнь, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ПСВср. — пиковая скорость выдоха среднее значение, САД — систолическое артериальное давление, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция, SpO2 — сатурация кислорода.

Рис. 1. Количество принимаемых антигипертензивных препаратов (%) до и через 6 мес. после включения в исследование у больных основной (ГБ и COVID-19) и контрольной (ГБ и без перенесенной COVID-19) групп.

Сокращения: ГБ — гипертоническая болезнь, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.

Рис. 2. Сравнение количества принимаемых гипотензивных препаратов (%) до включения в исследование и через 6 мес. после включения в исследование.

Сокращения: ГБ — гипертоническая болезнь, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.

Обсуждение

Проведенное исследование было посвящено изучению прогностического значения уровня некоторых клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных с ГБ после средней степени COVID-19. Кроме того, сопоставляя особенности клинических характеристик в выделенных группах через 6 мес. наблюдения, в определенной мере можно судить о влиянии среднетяжелой COVID-19 на течение ГБ. В основном исследования по наблюдению за пациентами с сочетанием ГБ и COVID-19 касались «жестких» конечных точек в период болезни и после нее [3][10][11], либо рассматривали проблему в рамках Long-COVID, в то время как в представленной работе был сделан акцент на клинические характеристики течения самой ГБ после COVID-19.

В частности, в группе исследуемых с ГБ и COVID-19 было выявлено повышение некоторых лабораторных параметров, а именно ферритина, глюкозы, калия и понижение ALB и общего белка. При первом измерении АД в группе пациентов с ГБ и COVID-19 среднее значение АД было ниже по сравнению с уровнем АД в группе пациентов без COVID-19, что вполне объяснимо разными причинами госпитализации и обращения к врачу. По основным клиническим параметрам группы были сопоставимы.

Через полгода после COVID-19 у больных с ГБ существенно чаще отмечались проблемы с эмоциональным и физическим состоянием. Не исключено, что наличие и проявления этих отклонений зависели от особенностей реакции на COVID-19.

Вероятно, выявленные нами нарушения в эмоциональной и физической сфере через 6 мес. после COVID-19 и ассоциированные с этим изменения уровня некоторых лабораторных и инструментальных параметров, могут быть обусловлены выраженностью системного воспаления в острый период инфекции и его последствиями. В частности, об этом может говорить взаимосвязь эмоционального состояния через 6 мес. после выписки с изменениями таких показателей, как общий уровень t? C, ПСВ, холестерина, тромбоцитов, СКФ в острую фазу болезни. Именно с изменениями этих показателей ассоциировали негативные тенденции в эмоциональном статусе пациентов. Описано, что данные параметры реагируют на мощный выброс провоспалительных цитокинов при COVID-19. Возможно также, ухудшение эмоционального состояния после COVID-19 на протяжении последующих 6 мес. обусловлено сохранением аутоиммунно-опосредованной дисфункции вегетативной нервной системы, которая может играть немаловажную роль в нарушениях психоэмоционального статуса [10][11]. Также здесь не исключена ассоциация с развитием тревожно-депрессивных расстройств, которые, вероятно, могут расцениваться как проявления Long-COVID, в частности изменений работы ГМ на фоне перенесенной COVID-19, а также неблагоприятными симптомами ГК и СЭГ.

Кроме того, можно полагать, что изменения в физическом статусе в отдаленный период ассоциированы с некоторыми признаками поражения печени во время COVID-19 [12][13]. Об этом свидетельствовало относительное снижение уровня ALB, и увеличение — ЛДГ у пациентов, у которых через 6 мес. после COVID-19 отмечалось ухудшение физического состояния.

Более значимые изменения уровня тромбоцитов и ферритина у пациентов с COVID-19 в последующем были связаны с более частым развитием ГК. Как уже отмечалось, данные изменения лабораторных характеристик могут свидетельствовать о более активно идущем воспалительном процессе в острый период COVID-19 у этих пациентов и, возможно, о более выраженом поражении значимых для ГБ органов.

В целом по результатам анализа клинических характеристик можно предположить, что COVID-19 ухудшает течение ГБ. Так, у пациентов, перенесших COVID-19, на фоне более интенсивной терапии чаще отмечались ГК и была определенная тенденция к более частому возникновению СЭГ, чем у больных, не переносивших COVID-19. Причем СЭГ были характерны именно для пациентов, у которых отмечалось развитие кризов. Очевидно, СЭГ связаны с более значимым нарушением ауторегуляции кровотока внутренних органов, в частности, головного мозга [8][14]. Может быть, вследствие этого у пациентов в группе ГБ и COVID-19 эпизоды симптомной гипотонии часто сочетаются с ГК [8][15], т.е. причина этих явлений является общей.

Через 6 мес. пациенты с ГБ и перенесенной COVID-19 значимо чаще принимали большее количество лекарственных средств. Как известно, в период острой инфекции активное системное воспаление обусловливает поражение многих органов и систем, в т.ч. за счет развития микроваскулярного повреждения, что усугубляет дисбаланс между прессорными и депрессорными механизмами. Последнее утяжеляет течение ГБ, учащает развитие ГК и, как следствие, требует приема большего количества антигипертензивных препаратов.

Заключение

Через 6 мес. после среднетяжелой COVID-19 у пациентов с ГБ отмечаются более выраженные расстройства эмоционального и физического статуса, чем у больных после обращения к врачу по поводу ГБ и не болевших COVID-19. С этими явлениями оказались взаимосвязаны показатели, отражающие выраженность системного воспаления и нарушения функции печени и изменения работы головного мозга в острый период COVID-19, такие как общий холестерин, тромбоциты, СКФ, ALB, ЛДГ. Последнее делает перспективным использование этих лабораторных характеристик в качестве предикторов.

Полученные данные также свидетельствует о том, что COVID-19 средней степени тяжести усугубляет течение ГБ. Среди пациентов с ГБ в течение 6 мес. после COVID-19 было выявлено увеличение частоты развития неосложненных ГК в 2 раза, несколько чаще возникали СЭГ и требовался прием большего количества антигипертензивных препаратов для контроля АД.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.