Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
60

Сердечно-сосудистые эффекты неинвазивной вентиляции легких при лечении нарушений дыхания во сне у бариатрических пациентов

Сердечно-сосудистые и метаболические осложнения при морбидном ожирении

Морбидным считается ожирение (МО) при индексе массы тела (ИМТ) ?40 кг/м2 или с ИМТ ?35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением. Несмотря на невысокую распространенность МО среди взрослого населения — 3-6%, высокая медико-социальная значимость проблемы определяется сопутствующей патологией и ключевой ролью ожирения в развитии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и нарушений углеводного обмена [1]. Данные анализа 57 проспективных исследований свидетельствуют о том, что увеличение ИМТ на каждые 5 кг/м повышает общую смертность на 30%, а смертность от ССЗ на 40%. В зависимости от возраста развития ожирения, продолжительность жизни при ИМТ 40-45 кг/м уменьшается на 8-10 лет, что сопоставимо с курением [2].

Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО. Одним из наиболее частых осложнений ожирения является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — заболевание, при котором возникает регулярное спадение просвета верхних дыхательных путей во время сна. Ожирение способствует увеличению толщины языка и тканей в области шеи, что уменьшает просвет для дыхания и приводит к его перекрытию во сне корнем языка. Последствиями регулярных апноэ во сне является развитие гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии, сопровождающееся частыми ночными пробуждениями, приводящими к снижению качества сна и нарушению функционирования в дневное время. Тяжесть СОАС оценивается по количеству эпизодов полных и неполных остановок дыхания в час — индекс апноэгипопноэ (ИАГ). Тяжесть СОАС прямо коррелирует с ИМТ — увеличение/уменьшение ИМТ на 1% повышает/снижает ИАГ на 3% [3]. Наиболее важным предиктором тяжести СОАС при снижении массы тела является уменьшение толщины языка [4].

СОАС встречается у 35-93,6% пациентов с МО [5]. Оцениваемая экспертами распространенность СОАС среди лиц 30-69 лет в России 51% и 26% для средней и тяжелой степени СОАС [6]. Оценка нарушений дыхания во сне (НДС) у всех пациентов, которым планируется выполнение бариатрической операции, показала, что 90% пациентов не знали о наличии у них НДС [7]. Связано это с тем, что пациенты относят симптомы СОАС — сонливость, усталость, никтурию, к ожирению и сопутствующим заболеваниям (например, сахарному диабету (СД)), а большинство врачей мало знакомы с диагностикой и лечением НДС.

В Национальных клинических рекомендациях по лечению МО у взрослых 2011г [8] указано, что при МО из-за высокой распространенности НДС всем больным необходимо провести исследования для исключения СОАС. Необходимость активного выявления и лечения СОАС при ожирении определяется худшим прогнозом, повышением риска развития кардиальных и метаболических, а также послеоперационных осложнений по сравнению с ожирением без СОАС. Проспективное наблюдение пациентов с АГ, ожирением и СОАС показало повышение риска сердечно-сосудистых событий в 8,5 раз, частоты госпитализаций в 2,7 раз [9].

Роль бариатрической хирургии

Бариатрическая хирургия совсем недавно стала признаваться как один из наиболее эффективных методов борьбы с ожирением, за короткий период стала одним из лидирующих направлений современной хирургии. Это связано с прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов, страдающих МО и отсутствием эффективных препаратов для консервативного лечения МО.

Лечение с помощью бариатрической хирургии позволяет достичь стойкого результата, ~55-65% потери избыточной массы тела. Результаты бариатриче- ского лечения прослежены в сроки более 10 лет и значительно превышают возможности консервативной терапии. Кроме этого, сегодня задачи бариатрической хирургии определяются не только лечением ожирения, но и возможностью коррекции сопутствующих метаболических нарушений, в особенности СД 2 типа [10][11][12].

Критериями отбора пациентов на бариатрическую операцию в большинстве рекомендаций считаются: а) неэффективность предшествующей коррекции веса тела с помощью образа жизни и медикаментозной терапии, б) значения ИМТ ?40 кг/м2 или ИМТ ?35 кг/м2 при наличии сопутствующими метаболическими нарушениями (СД 2 типа, АГ, дислипидемия и др.) [8].

Благодаря развитию технологий, появлению новых препаратов для анестезии, усовершенствованию протоколов ведения пациентов с ожирением, бариа- трическая хирургия стала значительно безопаснее. Риск летальности сегодня составляет не более 0,4%, что сравнимо с обычными общехирургическими операциями (холецистэктомия, устранение грыж передней брюшной стенки и т.п.) [13].

Влияние НДС на периоперационный период и исходы при бариатрических хирургических вмешательствах

В 2016 г был опубликован крупный систематический обзор, целью которого была оценка влияния СОАС на развитие неблагоприятных периоперационных исходов при различных хирургических вмешательствах и процедурах с анестезиологическим пособием. Необходимо отметить, что данный обзор был выполнен для Общества по анестезии и медицине сна (Society of Anesthesia and Sleep Medicine (SASM)) при подготовке Рекомендаций по предоперационной оценке пациентов с НДС. В анализ включались рандомизированные контролируемые исследования, проспективные или ретроспективные обсервационные исследования взрослых пациентов (>18 лет), опубликованные на английском языке. Во всех включенных исследованиях определялись наличие или высокий риск СОАС на основе полисомнографии, анкетирования, клинической оценки, истории болезни или кодирования по МКБ-9 у пациентов, перенесших операцию или процедуры с анестезиологическим пособием и имеющих 1 или более послеоперационных исходов, выборка составила 413304 пациентов с СОАС, контрольная группа — 8556279. Конечной точкой являлись легочные осложнения, десатурация, затруднённая эндотрахеальная интубация, смертность и использование дополнительных медицинских ресурсов (продолжительность стационарного лечения и госпитализация в отделение интенсивной терапии). Исходы, определяемые как комбинированные, а также сердечно-сосудистые, ассоциированные с НДС, оценивались отдельно. Авторами проанализированы 50 исследований по хирургическим вмешательствам, в большинстве работ прослеживалась ассоциация наличия СОАС и худших исходов по сравнению с контрольной группой. Однако связь между СОАС и послеоперационной смертностью дали неоднозначные результаты: в 9 исследованиях не установлено связи, в 3 отмечалась более низкая смертность в группе пациентов с НДС и в 1 исследовании регистрировалось увеличении смертности [14].

Нами проанализированы исследования из приведённого авторами перечня, включавшие пациентов, перенесших бариатрические хирургические вмешательства. Таких работ идентифицировано 11, из них в 7 проводилась инструментальная верификация СОАС, в остальных использовались опросники или данные о диагнозе согласно критериям включения. Из 2 исследований по оценке влияния СОАС на процедуру интубации только в одном продемонстрирована значимая ассоциация тяжелого СОАС с затруднённой интубацией (отношение шансов (ОШ) 4,46; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-12,3, р=0,004). Среди публикаций по оценке лёгочных осложнений 2 работы не продемонстрировали их увеличение у пациентов с СОАС по сравнению с контрольной группой, а по результатам исследования Mokhleshi B, et al. с анализом крупной базы данных Nationwide Inpatient Sample (США), включающей 91028 взрослых, перенесших бариатрические операции с 2004 по 2008гг, пациенты с НДС значительно чаще нуждались в экстренной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (5,6% vs 1,2%, р<0,01), неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ) (4,8% vs 0,3%, р<0,01), также при НДС чаще регистрировалась дыхательная недостаточность (1,8% vs 1,5% в контрольной группе, р<0,01) и фибрилляция предсердий (1,8% vs 1,2%, р<0,01). В то же время НДС были независимо связаны со снижением госпитальной летальности (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,23-0,50, р<0,001), общих расходов (-869 долл. США, р<0,001) и продолжительности госпитализации (-0,25 дня, р<0,001). Таким образом, данные противоречивы, что может быть во многом обусловлено ограничениями проведённого анализа: отсутствовала верификация наличия и тяжести НДС инструментальными методами (использовались коды МКБ-9), отсутствовала информация по применению CPAP-терапии в послеоперационном периоде и домашних условиях [15]. В 2 небольших исследованиях по оценке сатурации и частоты эпизодов десатурации не было выявлено значимых различий в группе СОАС по сравнению с контролем [16][17]. Также не установлено ассоциации СОАС с увеличением комбинированных исходов [18][19].

Прогностическая роль различных факторов в развитии периоперационных осложнений при бариа- трических вмешательствах была проанализирована в крупном ретроспективном исследовании [20]. Для анализа использована база данных проекта the 2015 Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation Quality Improvement Project (MBSAQIP), включающая >150 тыс. бариатрических операций, выполненных в США и Канаде в аккредитованных бариатрических центрах. Выборка составила 101599 человек. Всего было выявлено 6346 серьезных нежелательных явлений (6,2%) и 4309 повторных госпитализаций (4,2%).

Значимыми предикторами серьёзных нежелательных явлений были предоперационный ИМТ, гастрошунтирование, ССЗ, курение, СД, АГ, апноэ во сне (ОШ 1,12; P=0,001), тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. Значимыми предикторами повторных госпитализаций были: шунтирование желудка, женский пол, СД, АГ, предоперационный ИМТ, апноэ во сне (ОШ 1,11, Р=0,002), тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, ССЗ, курение. Обращает на себя внимание, что наличие СОАС было независимым предиктором как серьёзных периопе- рационных событий, так и повторных госпитализаций наряду с такими классическими факторами, влияющими на риск периоперационных осложнений, как ССЗ, СД.

По данным другого ретроспективного исследования с включением 830 пациентов, перенесших лапароскопическое бандажирование желудка, частота сердечно-сосудистых событий после оперативного лечения была значительно выше у пациентов с СОАС, чем в группе без НДС (35,6% vs 6,9%; р<0,001) через 3 года (среднее время наблюдения 6,0±3,2), несмотря на достижение аналогичной степени снижения массы тела и ИМТ. Увеличение частоты сердечно-сосудистых событий было в основном обусловлено развитием острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и венозной тромбоэмболии. После корректировки на базовые различия в факторах риска ССЗ, СОАС оставался независимым предиктором сердечно-сосудистых событий с 6,9-кратным повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [21].

У пациентов с МО сердечно-сосудистые риски во многом обусловлены наличием и прогрессированием эндотелиальной дисфункции. СОАС ассоциирован с несколькими патофизиологическими механизмами, вызванными гипоксией [22][23] и фрагментацией сна, которые индуцируют симпатическую активацию, воспаление, гиперкоагуляцию и эндотелиальную дисфункцию. Таким образом, СОАС усугубляет эндотелиальную дисфункцию у пациентов с МО. В ряде работ установлено, что бариатрические операции у пациентов с МО приводят к улучшению течения целого ряда патофизиологических процессов и ко- морбидных состояний, включая эндотелиальную дисфункцию и СОАС. de Assungao Machado AQ et al. оценивали эндотелиальную функцию в периоперационном периоде гастрошунтирования по Ру, в исследование случай-контроль было включено 56 пациентов, которые в зависимости от наличия СОАС по результатам полисомнографии были разделены на 2 группы. Эндотелиальная функция оценивалась по сосудистому ответу на реактивную гиперемию и нитроглицерин до операции и через 6 мес. после гастрошунтирования по Ру [24]. По результатам исследования пациенты продемонстрировали значительное клиническое улучшение симптомов СОАС: при контрольном анкетировании через 6 мес. Берлинский опросник был отрицательным у 100% испытуемых (р<0,001), показатель Эпвортской шкалы сонливости уменьшился в 15 раз (р<0,001). Анализ в пред- и послеоперационном периодах показал, что вазозависимая дилатация увеличилась в обеих группах, однако у пациентов с СОАС улучшение функции эндотелия было меньше на 2,5% (р<0,001), чем у пациентов без НДС. Согласно имеющимся представлениям, СОАС ассоциирован с длительным воздействием на сосудистую стенку таких неблагоприятных факторов как симпатическая активация, окислительный стресс, воспаление, проатерогенные компоненты плазмы [25][26], которые потенциально могут приводить к изменению эволюции эндотелиальной функции и у пациентов после бариатрической операции. Однако в приведённом исследовании маркеры указанных патогенетических процессов не анализировались, также через 6 мес. не проводилась объективная оценка СОАС по данным полисомно- графии, что является ограничениями данной работы, но открывает направления для дальнейших исследований.

Особенности предоперационного обследования пациентов при бариатрических вмешательствах в зависимости от наличия СОАС

Проблема диагностики СОАС в предоперационном периоде является мультидисциплинарной и широко обсуждаемой различными специалистами, участвующими в лечебном процессе данной группы пациентов. Актуальность вопроса обусловлена аспектами влияния СОАС на выбор анестезиологического пособия, тактику профилактики периоперационных кардиальных и дыхательных осложнений, послеоперационные исходы и качество жизни. Несмотря на активные научные поиски в этом направления в последние два десятилетия, сохраняется множество пробелов и невысокий уровень доказательности по целому ряду вопросов ввиду ретроспективности, небольших выборок и различного дизайна проводимых исследований. Именному поэтому в 2016г в Амстердаме состоялась первая международная консенсусная встреча экспертов и были опубликованы согласованные рекомендации по периоперационному лечению СОАС при бариатрических операциях [5].

Значение обязательного скрининга СОАС в предоперационном периоде было одним из ключевых обсуждавшихся вопросов — экспертами отмечено, что адекватное выявление и лечение СОАС важно по следующим основным причинам: уменьшение клинической симптоматики (сонливость и когнитивная дисфункция), а также предотвратимых периопераци- онных рисков бариатрических операций, снижение долгосрочных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных рисков и уменьшение числа дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на дому или на рабочем месте.

Для диагностики СОАС “золотым стандартом” является полисомнография. При периоперационной оценке наряду с ИАГ, отражающим тяжесть НДС, рекомендуется использовать для стратификации риска также индекс десатурации, тогда как роль таких параметров как длительность апноэ и время SpO2 <90% требует дальнейшего изучения. Однако несмотря на высокую диагностическую значимость, поли- сомнография не является обязательным методом предоперационного обследования пациентов с МО, что эксперты объясняют ограниченными возможностями лабораторий сна, увеличением затрат и недостаточностью доказательств значимости детекции СОАС перед вмешательством. В свою очередь, для скрининга предлагается применение портативных диагностических систем мониторинга сна 3 типа по классификации AASM. Среди опросников в данном консенсусе эксперты рекомендуют применять STOP- Bang, Берлинский опросник (чувствительность 86% и специфичность 77% для выявления риска развития СОАС). В то же время отмечено, что Эпвортскую шкалу сонливости применять не следует, поскольку оценка тяжести симптомов имеет плохую корреляцию с выявлением апноэ во сне у бариатрических пациентов. Более поздние работы по оценке точности опросников при МО, наоборот, свидетельствуют о низкой чувствительности Берлинского опросника и STOP-Bang, и прямой корреляции уровня сонливости с тяжестью СОАС по Эпвортской шкале сонливости [27].

При положительных скрининговых тестах в клинических рекомендациях AACE/TOS/ASMBS/OMA/ ASA 2019г по периоперационному ведению пациентов с МО при бариатрических вмешательствах для верификации СОАС рекомендована полисомнография [28].

Для стратификации периоперационного риска имеет значение выявление синдрома ожирения- гиповентиляции (СОГ). Распространенность СОГ среди пациентов с ожирением достигает 20%, при этом у лиц, страдающих СОАС, данное состояние часто не распознается [29]. В свою очередь комбинация СОГ и СОАС связана с более высоким уровнем заболеваемости и смертности после бариатрических операций [30]. Для выявления СОГ экспертами рекомендуется определять концентрацию венозного HCO как часть рутинного скрининга. Пороговым уровнем для диагностики СОГ является HCO >27 ммоль/л с чувствительностью 86% и специфичностью 90% [5]. В свою очередь, в клинических рекомендациях 2019 года [28] сформулирована необходимость определения газов артериальной крови у пациентов с НДС и заболеваниями лёгких, если это повлияет на лечебную тактику.

de Raaff CAL, et al. предложили алгоритм периопе- рационного ведения пациентов с учётом позиции экспертов и практики реабилитации при бариатрических вмешательствах (рис. 1) [31]. Действительно, обязательный скрининг СОАС и СОГ у больных с МО является одним из значимых компонентов, определяющим периоперационную тактику при бариатрических вмешательствах.

Рис. 1. Алгоритм периоперационного ведения пациентов при бариатрических вмешательствах в зависимости от наличия НДС (адаптировано по de Raaff CAL et al.).

Сокращения: ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ, СОАС — синдром обструктивно- го апноэ во сне, СОГ — синдром ожирения-гиповентиляции, CPAP — constant positive airway pressure, терапия постоянным положительным давлением, BiPAP — bilevel positive airway pressure, двухуровневая неинвазивная вентиляция легких, PEEP — positive end expiratory pressure, положительное давление конца выдоха.

Согласно последним рекомендациям по применению НИВЛ от Американского общества медицины сна, Constant Positive Airway Pressure (СРАР)-терапия показана пациентам с СОАС и избыточной дневной сонливостью, нарушением качества жизни, наличием АГ [32]. Учитывая коморбидность МО, эти симптомы встречаются почти у всех больных с МО. Коморбидным пациентам подбор НИВЛ должен проводиться в лаборатории под контролем полисомно- графического исследования. Нет разницы между СРАР-терапией в базовом или автоматическом режиме. В начале терапии необходимо обучение пациента использованию НИВЛ и применение поведенческой терапии для коррекции возникающих сложностей [32]. СРАР-терапия рекомендуется в случае наличия хронической обструктивной болезни легких или наличия одного из критериев — гиперкапнии (PaCO2 >45 мм рт.ст. во время бодрствования) и/или насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) <88% в течение >5 мин времени сна. При сохранении гипоксемии в лечении добавляется ки- слородотерапия.

Особенности НИВЛ у бариатрических пациентов

Результаты недавнего систематического обзора свидетельствуют, что СРАР-терапия в раннем послеоперационном периоде снижает риск респираторных осложнений, частоты послеоперационного повышения артериального давления, десатураций и длительного пребывания в отделении послеоперационного наблюдения [33]. В настоящее время нет данных о том, какая длительность преоперационного применения СРАР-терапии позволит улучшить исходы операции, однако следует начинать СРАР-терапию сразу после выявления НДС. В послеоперационном периоде СРАР-терапия возобновляется сразу после экстубации. Это не приводит к увеличению риска нарушений анастомоза или швов. Пациентам с НДС после бариатрической операции необходим постоянный мониторинг с помощью пульсоксиметрии в раннем послеоперационном периоде с минимизацией седативных средств и опиоидов. Так как СРАР-терапия снижает риск сердечно-легочных осложнений после лапароскопической бариатрической хирургии, рутинная госпитализация в отделение интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде не требуется [28]. Бариатрические пациенты требуют более активного наблюдения, чем обычные пациенты с НДС. В послеоперационном периоде требуется более частое наблюдение с коррекцией лечебного давления при снижении веса. При снижении веса на 10% требуется повторная оценка тяжести СОАС [8].

Эффекты СРАР-терапии у пациентов с МО, подвергающихся бариатрическим вмешательствам

Учитывая данные популяционных и когортных исследований с участием пациентов с СОАС, при назначении CРАР-терапии больным с МО ожидается достижение улучшения у них кардиометаболического профиля. Также, экстраполируя данные по пациентам с СОАС, которым выполнялись хирургические операции другой локализации (протезирование суставов и др.), можно сделать вывод о меньшей частоте послеоперационных осложнений (включая дыхательную недостаточность с развитием гиперкап- нии и/или выраженной гипоксемии, нарушения ритма сердца, острые коронарные события, делирий) у лиц, которые применяли СРАР-терапию, по сравнению с группой больных, не использовавших СРАР- аппараты [34]. При применении СРАР-терапии в пе- риоперационном периоде отмечаются улучшение переносимости физических нагрузок и меньшая выраженность гипоксемии (после операции) у пациентов с СОАС [35][36][37][38].

Однако меньше известно о влиянии СРАР-тера- пии в подгруппе больных МО, которым планируются или уже выполнены бариатрические операции. В этой подгруппе больных в большей части исследований оценивались частота продолжения/отказа от СРАР- терапии и влияние СРАР-терапии непосредственно на исходы пациентов в периоперационном периоде, включая показатели смертности, длительность пребывания в стационаре и палате интенсивной терапии, частоту осложнений после операции. В большинстве своем эти исследования являются ретроспективными и включают небольшие подгруппы пациентов, использующих СРАР-терапию, а в проспективных исследованиях чаще не применялась рандомизация для выделения групп, что ограничивает значимость результатов [39].

Анализируя имеющиеся данные о ранних послеоперационных осложнениях, складывается впечатление о преобладании протективного эффекта СРАР- терапии в отношении бронхолегочных осложнений (частота пневмоний, ателектаз легкого, острая дыхательная недостаточность) в отсутствие подобного влияния на патологию других органов и систем [25][36][37].

По длительности госпитализации результаты неоднозначны. В исследовании, включившем 410 пациентов с СОАС, из которых 53 больным были выполнены бариатрические операции, длительность госпитализации не различались между пациентами, которым в предоперационном периоде проводилась СРАР-терапия, и теми, кому она не была назначена, из чего сами авторы делают вывод об эффективности СРАР-терапии для профилактики бронхолегочных осложнений [40]. Эти данные сопоставимы с результатами Kong WT, et al. (2016) [25]. В то же время Meng L (2010) показал, что у пациентов, использовавших СРАР до и после бариатрического вмешательства, период наблюдения в палате интенсивной терапии после прекращения наркоза был существенно короче (159±78 vs 211±82 мин, p=0,029). Им также реже требовались реинтубации и перевод в палату интенсивной терапии, хотя эти различия не достигли статистической значимости [36]. Однако необходимо отметить, что данные анализы носят ретроспективный характер, что могло повлиять на результаты. В проспективном исследовании Proczko M, et al. (2014) у пациентов, использующих СРАР-терапию, отмечены более короткая длительность госпитализации и меньшая частота реинтубаций. Однако в этом исследовании диагноз СОАС (и его исключение) основывался на результатах опросника STOP-Bang, и не всем пациентам групп сравнения (без СРАР) выполнялось объективное исследование — полисом- нография или кардиореспираторное мониторирование [37], что, хотя и соответствует консенсусным рекомендациям 2016г, может повлечь за собой недооценку НДС [5][28].

С точки зрения таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, в раннем послеоперационном периоде СРАР-терапия продемонстрировала свою безопасность [36].

О большинстве же кардиометаболических эффектов пока приходится судить по результатам исследований в общей популяции больных СОАС. Наиболее изучен антигипертензивный эффект СРАР-терапии. Несмотря на то, что средняя величина снижения уровня артериального давления хоть и невелика, составляя в среднем от -2 до -3 мм рт.ст., оно является значимым, более выражено в отношении диастолического АД и ночных показателей АД и позволяет улучшить контроль АД у пациентов с резистентной АГ [41][42]. Более того, доказано, что СРАР-терапия способствует предотвращению развития новых случаев АГ [43], что также следует учитывать у нормотензивных пациентов с МО. В целом, данные об антигипертензивном действии можно экстраполировать на пациентов с МО. Это подтверждается данными проспективного исследования и ретроспективного анализа историй болезни [36] больных, которым выполнены бариатрические вмешательства, свидетельствующими о меньшей частоте повышения артериального давления и необходимости введения внутривенных антигипертензивных препаратов в послеоперационном периоде у лиц, которым СРАР-терапия проводилась до и сразу после операции.

Доказанным считается и противоаритмический эффект СРАР-терапии, в частности, в отношении брадиаритмий, ассоциированных со сном, и в отношении профилактики рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий, в т.ч. и после операций радиочастотной аблации устьев легочных вен [44][45].

Не менее важными являются потенциальные метаболические эффекты. Данные о влиянии СРАР- терапии на изменение массы тела противоречивы и, скорее свидетельствуют об отсутствии прямого действия СРАР на снижение данного показателя как в целом среди пациентов с СОАС, так и в подгруппе больных, направляемых на бариатрические вмешательства. Изменение массы тела у лиц после бариа- трического вмешательства в большей степени ассоциировано с самой операцией и ее типом, чем с проводимой СРАР-терапией [40][46]. Хотя Collen J, et al. (2015) при длительном (в среднем 7,2±2,3 года) проспективном наблюдении за небольшой выборкой пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство (5 использовали СРАР-терапию и 16 без СРАР- терапии), пришли к выводу, что отказ пациентов с СОАС от СРАР-терапии сопряжен с большей прибавкой массы тела в отдаленном послеоперационном периоде [47].

Теоретические предпосылки об улучшении глике- мического контроля и снижении выраженности инсу- линорезистентности на фоне СРАР-терапии нашли подтверждение лишь в ряде исследований [48]. Но неоднозначные результаты большей части когортных и рандомизированных, контролируемых исследований, изучавших этот вопрос, на данный момент не позволяют сделать вывод об эффективности СРАР- терапии в отношении снижения уровня глюкозы [49][50][51][52]. Аналогично противоречивы данные по снижению риска развития новых случаев СД у пациентов с СОАС, применяющих CРАР-терапию [53].

С улучшением кардиометаболического профиля у больных СОАС на фоне СРАР-терапии связывают благоприятное влияние последней на прогноз этих пациентов, а именно на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Показано, что у лиц с СОАС тяжелой степени и низкой приверженностью к CPAP- терапии риск развития летальных исходов в 5 раз выше, чем у тех, кто регулярно использует СРАР- аппараты [54]. При ретроспективной оценке долгосрочного прогноза 830 пациентов, перенесших бариатрические вмешательства, также не выявлено значимых различий между пациентами, применявшими (всего 68 больных из обследованных) и не использовавшими СРАР-терапию, хотя авторы отметили тенденцию к несколько более благоприятному прогнозу среди больных, которым СРАР-терапия проводилась (log-rank p=0,051). Возможно, недостижение значимых результатов связано с общей невысокой частотой сердечно-сосудистых событий (8 в группе СРАР- терапии и 0 в группе без СРАР-терапии) и относительно небольшой продолжительностью наблюдения (30 мес.). При математическом пересчете показателей выживаемости в сопоставимых группах пациентов (с СРАР-терапией и без нее) значимость различий оказалась выше (log-rank р=0,047) [21]. Не выявлено различий в летальных исходах после бариатрической операции между группами с СРАP-терапии и без нее, и в проспективном наблюдении Proczko M, et al. (2014), однако общее число смертей оказалось небольшим, составив всего 2 случая на 693 пациентов [37].

Благоприятные эффекты CРАР-терапии отмечаются не только у пациентов с СОАС, но и у лиц с СОГ. По результатам рандомизированных исследований, проведение вентиляционной поддержки с помощью CРАР-терапии сопровождалось улучшением газового состава крови, уменьшением выраженности гиперкап- нии и гипоксемии, снижением риска развития эпизодов острой дыхательной недостаточности [15][55]. Однако необходимо отметить, что в ряде исследований выборки пациентов были небольшими и не всегда критерии отбора и оценки исходов сопоставимы.

Противоречивость результатов исследований, оценивающих эффекты СРАР-терапии, как правило, связывают с низкой приверженностью больных к терапии, неоднородностью и различиями (в т.ч. этническими) исследуемых когорт, исходной выраженностью кардиометаболических изменений, погрешностями в дизайне исследований и другими факторами.

Все вышесказанное обусловливает рациональность рекомендаций по применению СРАР-терапии как в предоперационном (перед бариатрическими вмешательствами), так и в самом раннем послеоперационном периоде (сразу после прекращения действия анестетиков). Более того, в американских рекомендациях отдельно указывается на нецелесообразность наблюдения за пациентами с СОАС в условиях палат интенсивной терапии при возможности использования СРАР в обычном отделении и подчеркивается, что раннее применение СРАР-терапии не сопряжено с повышением риска расхождения послеоперационных швов и анастомозов [28].

Пока не получено ответов на целый ряд вопросов, которые должны стать предметом изучения в дальнейших исследованиях: о различиях в кардиометабо- лических эффектах СРAP-терапии у лиц с МО и бессимптомным СОАС, СОАС легкой степени, НДС смешанного и центрального генеза, которые нередко регистрируются у лиц с высоким ИМТ; о рисках, связанных с остаточным ИАГ и сохраняющимися десатурациями (даже при нормальных показателях ИАГ) на фоне СРАР-терапии.

Заключение

Наблюдающийся рост распространенности ожирения, включая морбидные формы, и ассоциированных с ним заболеваний и осложнений, обусловливает необходимость развития новых подходов к лечению и усовершенствования имеющихся в арсенале стратегий. Бариатрическая хирургия, история которой насчитывает более полувека, с начала 2000-х годов переживает резкий прорыв благодаря развитию технологий и расширению спектра вмешательств, которые, в т.ч. и обусловливают значительное снижение риска периоперационных осложнений и повышение успеха операций. Тем не менее, коморбидные пациенты с ожирением и, в частности, больные с НДС (СОАС и СОГ) представляют собой группу крайне высокого риска сердечно-сосудистых и бронхолегочных осложнений и требуют пристального внимания мультидисциплинарной команды медицинских специалистов и тщательной периоперационной подготовки. Применение НИВЛ (включая СРАР-, BiPAP- терапию и другие варианты) доказало свою эффективность и протективное действие в отношении целого ряда кардиоваскулярных и пульмонологических исходов в общей группе пациентов с НДС. Однако имеющиеся сведения, касающиеся пациентов с СОАС, которым планируется выполнение бариатрических операций, нельзя считать достаточными и исчерпывающими, т.к. они ограничиваются данными преимущественно небольших, ретроспективных исследований. К настоящему времени остается целый ряд вопросов по применению СРАР-терапии в периоперационном периоде и по ее влиянию на исходы у бариатрических пациентов, что требует проведения более крупных проспективных рандомизированных (при условии соблюдения этических вопросов) исследований.