Сердечно-сосудистые эффекты неинвазивной вентиляции легких при лечении нарушений дыхания во сне у бариатрических пациентов

Сердечно-сосудистые и метаболические осложнения при морбидном ожирении

Морбидным считается ожирение (МО) при индексе массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением. Несмотря на невысокую распространенность МО среди взрослого населения — 3-6%, высокая медико-социальная значимость проблемы определяется сопутствующей патологией и ключевой ролью ожирения в развитии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и нарушений углеводного обмена [1]. Данные анализа 57 проспективных исследований свидетельствуют о том, что увеличение ИМТ на каждые 5 кг/м повышает общую смертность на 30%, а смертность от ССЗ на 40%. В зависимости от возраста развития ожирения, продолжительность жизни при ИМТ 40-45 кг/м уменьшается на 8-10 лет, что сопоставимо с курением [2].

Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО. Одним из наиболее частых осложнений ожирения является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — заболевание, при котором возникает регулярное спадение просвета верхних дыхательных путей во время сна. Ожирение способствует увеличению толщины языка и тканей в области шеи, что уменьшает просвет для дыхания и приводит к его перекрытию во сне корнем языка. Последствиями регулярных апноэ во сне является развитие гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии, сопровождающееся частыми ночными пробуждениями, приводящими к снижению качества сна и нарушению функционирования в дневное время. Тяжесть СОАС оценивается по количеству эпизодов полных и неполных остановок дыхания в час — индекс апноэгипопноэ (ИАГ). Тяжесть СОАС прямо коррелирует с ИМТ — увеличение/уменьшение ИМТ на 1% повышает/снижает ИАГ на 3% [3]. Наиболее важным предиктором тяжести СОАС при снижении массы тела является уменьшение толщины языка [4].

СОАС встречается у 35-93,6% пациентов с МО [5]. Оцениваемая экспертами распространенность СОАС среди лиц 30-69 лет в России 51% и 26% для средней и тяжелой степени СОАС [6]. Оценка нарушений дыхания во сне (НДС) у всех пациентов, которым планируется выполнение бариатрической операции, показала, что 90% пациентов не знали о наличии у них НДС [7]. Связано это с тем, что пациенты относят симптомы СОАС — сонливость, усталость, никтурию, к ожирению и сопутствующим заболеваниям (например, сахарному диабету (СД)), а большинство врачей мало знакомы с диагностикой и лечением НДС.

В Национальных клинических рекомендациях по лечению МО у взрослых 2011г [8] указано, что при МО из-за высокой распространенности НДС всем больным необходимо провести исследования для исключения СОАС. Необходимость активного выявления и лечения СОАС при ожирении определяется худшим прогнозом, повышением риска развития кардиальных и метаболических, а также послеоперационных осложнений по сравнению с ожирением без СОАС. Проспективное наблюдение пациентов с АГ, ожирением и СОАС показало повышение риска сердечно-сосудистых событий в 8,5 раз, частоты госпитализаций в 2,7 раз [9].

Роль бариатрической хирургии

Бариатрическая хирургия совсем недавно стала признаваться как один из наиболее эффективных методов борьбы с ожирением, за короткий период стала одним из лидирующих направлений современной хирургии. Это связано с прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов, страдающих МО и отсутствием эффективных препаратов для консервативного лечения МО.

Лечение с помощью бариатрической хирургии позволяет достичь стойкого результата, ~55-65% потери избыточной массы тела. Результаты бариатриче- ского лечения прослежены в сроки более 10 лет и значительно превышают возможности консервативной терапии. Кроме этого, сегодня задачи бариатрической хирургии определяются не только лечением ожирения, но и возможностью коррекции сопутствующих метаболических нарушений, в особенности СД 2 типа [10][11][12].

Критериями отбора пациентов на бариатрическую операцию в большинстве рекомендаций считаются: а) неэффективность предшествующей коррекции веса тела с помощью образа жизни и медикаментозной терапии, б) значения ИМТ ≥40 кг/м2 или ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии сопутствующими метаболическими нарушениями (СД 2 типа, АГ, дислипидемия и др.) [8].

Благодаря развитию технологий, появлению новых препаратов для анестезии, усовершенствованию протоколов ведения пациентов с ожирением, бариа- трическая хирургия стала значительно безопаснее. Риск летальности сегодня составляет не более 0,4%, что сравнимо с обычными общехирургическими операциями (холецистэктомия, устранение грыж передней брюшной стенки и т.п.) [13].

Влияние НДС на периоперационный период и исходы при бариатрических хирургических вмешательствах

В 2016 г был опубликован крупный систематический обзор, целью которого была оценка влияния СОАС на развитие неблагоприятных периоперационных исходов при различных хирургических вмешательствах и процедурах с анестезиологическим пособием. Необходимо отметить, что данный обзор был выполнен для Общества по анестезии и медицине сна (Society of Anesthesia and Sleep Medicine (SASM)) при подготовке Рекомендаций по предоперационной оценке пациентов с НДС. В анализ включались рандомизированные контролируемые исследования, проспективные или ретроспективные обсервационные исследования взрослых пациентов (>18 лет), опубликованные на английском языке. Во всех включенных исследованиях определялись наличие или высокий риск СОАС на основе полисомнографии, анкетирования, клинической оценки, истории болезни или кодирования по МКБ-9 у пациентов, перенесших операцию или процедуры с анестезиологическим пособием и имеющих 1 или более послеоперационных исходов, выборка составила 413304 пациентов с СОАС, контрольная группа — 8556279. Конечной точкой являлись легочные осложнения, десатурация, затруднённая эндотрахеальная интубация, смертность и использование дополнительных медицинских ресурсов (продолжительность стационарного лечения и госпитализация в отделение интенсивной терапии). Исходы, определяемые как комбинированные, а также сердечно-сосудистые, ассоциированные с НДС, оценивались отдельно. Авторами проанализированы 50 исследований по хирургическим вмешательствам, в большинстве работ прослеживалась ассоциация наличия СОАС и худших исходов по сравнению с контрольной группой. Однако связь между СОАС и послеоперационной смертностью дали неоднозначные результаты: в 9 исследованиях не установлено связи, в 3 отмечалась более низкая смертность в группе пациентов с НДС и в 1 исследовании регистрировалось увеличении смертности [14].

Нами проанализированы исследования из приведённого авторами перечня, включавшие пациентов, перенесших бариатрические хирургические вмешательства. Таких работ идентифицировано 11, из них в 7 проводилась инструментальная верификация СОАС, в остальных использовались опросники или данные о диагнозе согласно критериям включения. Из 2 исследований по оценке влияния СОАС на процедуру интубации только в одном продемонстрирована значимая ассоциация тяжелого СОАС с затруднённой интубацией (отношение шансов (ОШ) 4,46; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-12,3, р=0,004). Среди публикаций по оценке лёгочных осложнений 2 работы не продемонстрировали их увеличение у пациентов с СОАС по сравнению с контрольной группой, а по результатам исследования Mokhleshi B, et al. с анализом крупной базы данных Nationwide Inpatient Sample (США), включающей 91028 взрослых, перенесших бариатрические операции с 2004 по 2008гг, пациенты с НДС значительно чаще нуждались в экстренной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (5,6% vs 1,2%, р<0,01), неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ) (4,8% vs 0,3%, р<0,01), также при НДС чаще регистрировалась дыхательная недостаточность (1,8% vs 1,5% в контрольной группе, р<0,01) и фибрилляция предсердий (1,8% vs 1,2%, р<0,01). В то же время НДС были независимо связаны со снижением госпитальной летальности (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,23-0,50, р<0,001), общих расходов (-869 долл. США, р<0,001) и продолжительности госпитализации (-0,25 дня, р<0,001). Таким образом, данные противоречивы, что может быть во многом обусловлено ограничениями проведённого анализа: отсутствовала верификация наличия и тяжести НДС инструментальными методами (использовались коды МКБ-9), отсутствовала информация по применению CPAP-терапии в послеоперационном периоде и домашних условиях [15]. В 2 небольших исследованиях по оценке сатурации и частоты эпизодов десатурации не было выявлено значимых различий в группе СОАС по сравнению с контролем [16][17]. Также не установлено ассоциации СОАС с увеличением комбинированных исходов [18][19].

Прогностическая роль различных факторов в развитии периоперационных осложнений при бариа- трических вмешательствах была проанализирована в крупном ретроспективном исследовании [20]. Для анализа использована база данных проекта the 2015 Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation Quality Improvement Project (MBSAQIP), включающая >150 тыс. бариатрических операций, выполненных в США и Канаде в аккредитованных бариатрических центрах. Выборка составила 101599 человек. Всего было выявлено 6346 серьезных нежелательных явлений (6,2%) и 4309 повторных госпитализаций (4,2%).

Значимыми предикторами серьёзных нежелательных явлений были предоперационный ИМТ, гастрошунтирование, ССЗ, курение, СД, АГ, апноэ во сне (ОШ 1,12; P=0,001), тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. Значимыми предикторами повторных госпитализаций были: шунтирование желудка, женский пол, СД, АГ, предоперационный ИМТ, апноэ во сне (ОШ 1,11, Р=0,002), тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, ССЗ, курение. Обращает на себя внимание, что наличие СОАС было независимым предиктором как серьёзных периопе- рационных событий, так и повторных госпитализаций наряду с такими классическими факторами, влияющими на риск периоперационных осложнений, как ССЗ, СД.

По данным другого ретроспективного исследования с включением 830 пациентов, перенесших лапароскопическое бандажирование желудка, частота сердечно-сосудистых событий после оперативного лечения была значительно выше у пациентов с СОАС, чем в группе без НДС (35,6% vs 6,9%; р<0,001) через 3 года (среднее время наблюдения 6,0±3,2), несмотря на достижение аналогичной степени снижения массы тела и ИМТ. Увеличение частоты сердечно-сосудистых событий было в основном обусловлено развитием острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и венозной тромбоэмболии. После корректировки на базовые различия в факторах риска ССЗ, СОАС оставался независимым предиктором сердечно-сосудистых событий с 6,9-кратным повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [21].

У пациентов с МО сердечно-сосудистые риски во многом обусловлены наличием и прогрессированием эндотелиальной дисфункции. СОАС ассоциирован с несколькими патофизиологическими механизмами, вызванными гипоксией [22][23] и фрагментацией сна, которые индуцируют симпатическую активацию, воспаление, гиперкоагуляцию и эндотелиальную дисфункцию. Таким образом, СОАС усугубляет эндотелиальную дисфункцию у пациентов с МО. В ряде работ установлено, что бариатрические операции у пациентов с МО приводят к улучшению течения целого ряда патофизиологических процессов и ко- морбидных состояний, включая эндотелиальную дисфункцию и СОАС. de Assungao Machado AQ et al. оценивали эндотелиальную функцию в периоперационном периоде гастрошунтирования по Ру, в исследование случай-контроль было включено 56 пациентов, которые в зависимости от наличия СОАС по результатам полисомнографии были разделены на 2 группы. Эндотелиальная функция оценивалась по сосудистому ответу на реактивную гиперемию и нитроглицерин до операции и через 6 мес. после гастрошунтирования по Ру [24]. По результатам исследования пациенты продемонстрировали значительное клиническое улучшение симптомов СОАС: при контрольном анкетировании через 6 мес. Берлинский опросник был отрицательным у 100% испытуемых (р<0,001), показатель Эпвортской шкалы сонливости уменьшился в 15 раз (р<0,001). Анализ в пред- и послеоперационном периодах показал, что вазозависимая дилатация увеличилась в обеих группах, однако у пациентов с СОАС улучшение функции эндотелия было меньше на 2,5% (р<0,001), чем у пациентов без НДС. Согласно имеющимся представлениям, СОАС ассоциирован с длительным воздействием на сосудистую стенку таких неблагоприятных факторов как симпатическая активация, окислительный стресс, воспаление, проатерогенные компоненты плазмы [25][26], которые потенциально могут приводить к изменению эволюции эндотелиальной функции и у пациентов после бариатрической операции. Однако в приведённом исследовании маркеры указанных патогенетических процессов не анализировались, также через 6 мес. не проводилась объективная оценка СОАС по данным полисомно- графии, что является ограничениями данной работы, но открывает направления для дальнейших исследований.

Особенности предоперационного обследования пациентов при бариатрических вмешательствах в зависимости от наличия СОАС

Проблема диагностики СОАС в предоперационном периоде является мультидисциплинарной и широко обсуждаемой различными специалистами, участвующими в лечебном процессе данной группы пациентов. Актуальность вопроса обусловлена аспектами влияния СОАС на выбор анестезиологического пособия, тактику профилактики периоперационных кардиальных и дыхательных осложнений, послеоперационные исходы и качество жизни. Несмотря на активные научные поиски в этом направления в последние два десятилетия, сохраняется множество пробелов и невысокий уровень доказательности по целому ряду вопросов ввиду ретроспективности, небольших выборок и различного дизайна проводимых исследований. Именному поэтому в 2016г в Амстердаме состоялась первая международная консенсусная встреча экспертов и были опубликованы согласованные рекомендации по периоперационному лечению СОАС при бариатрических операциях [5].

Значение обязательного скрининга СОАС в предоперационном периоде было одним из ключевых обсуждавшихся вопросов — экспертами отмечено, что адекватное выявление и лечение СОАС важно по следующим основным причинам: уменьшение клинической симптоматики (сонливость и когнитивная дисфункция), а также предотвратимых периопераци- онных рисков бариатрических операций, снижение долгосрочных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных рисков и уменьшение числа дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на дому или на рабочем месте.

Для диагностики СОАС “золотым стандартом” является полисомнография. При периоперационной оценке наряду с ИАГ, отражающим тяжесть НДС, рекомендуется использовать для стратификации риска также индекс десатурации, тогда как роль таких параметров как длительность апноэ и время SpO2 <90% требует дальнейшего изучения. Однако несмотря на высокую диагностическую значимость, поли- сомнография не является обязательным методом предоперационного обследования пациентов с МО, что эксперты объясняют ограниченными возможностями лабораторий сна, увеличением затрат и недостаточностью доказательств значимости детекции СОАС перед вмешательством. В свою очередь, для скрининга предлагается применение портативных диагностических систем мониторинга сна 3 типа по классификации AASM. Среди опросников в данном консенсусе эксперты рекомендуют применять STOP- Bang, Берлинский опросник (чувствительность 86% и специфичность 77% для выявления риска развития СОАС). В то же время отмечено, что Эпвортскую шкалу сонливости применять не следует, поскольку оценка тяжести симптомов имеет плохую корреляцию с выявлением апноэ во сне у бариатрических пациентов. Более поздние работы по оценке точности опросников при МО, наоборот, свидетельствуют о низкой чувствительности Берлинского опросника и STOP-Bang, и прямой корреляции уровня сонливости с тяжестью СОАС по Эпвортской шкале сонливости [27].

При положительных скрининговых тестах в клинических рекомендациях AACE/TOS/ASMBS/OMA/ ASA 2019г по периоперационному ведению пациентов с МО при бариатрических вмешательствах для верификации СОАС рекомендована полисомнография [28].

Для стратификации периоперационного риска имеет значение выявление синдрома ожирения- гиповентиляции (СОГ). Распространенность СОГ среди пациентов с ожирением достигает 20%, при этом у лиц, страдающих СОАС, данное состояние часто не распознается [29]. В свою очередь комбинация СОГ и СОАС связана с более высоким уровнем заболеваемости и смертности после бариатрических операций [30]. Для выявления СОГ экспертами рекомендуется определять концентрацию венозного HCO как часть рутинного скрининга. Пороговым уровнем для диагностики СОГ является HCO >27 ммоль/л с чувствительностью 86% и специфичностью 90% [5]. В свою очередь, в клинических рекомендациях 2019 года [28] сформулирована необходимость определения газов артериальной крови у пациентов с НДС и заболеваниями лёгких, если это повлияет на лечебную тактику.

de Raaff CAL, et al. предложили алгоритм периопе- рационного ведения пациентов с учётом позиции экспертов и практики реабилитации при бариатрических вмешательствах (рис. 1) [31]. Действительно, обязательный скрининг СОАС и СОГ у больных с МО является одним из значимых компонентов, определяющим периоперационную тактику при бариатрических вмешательствах.

Рис. 1. Алгоритм периоперационного ведения пациентов при бариатрических вмешательствах в зависимости от наличия НДС (адаптировано по de Raaff CAL et al.).

Сокращения: ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ, СОАС — синдром обструктивно- го апноэ во сне, СОГ — синдром ожирения-гиповентиляции, CPAP — constant positive airway pressure, терапия постоянным положительным давлением, BiPAP — bilevel positive airway pressure, двухуровневая неинвазивная вентиляция легких, PEEP — positive end expiratory pressure, положительное давление конца выдоха.

Согласно последним рекомендациям по применению НИВЛ от Американского общества медицины сна, Constant Positive Airway Pressure (СРАР)-терапия показана пациентам с СОАС и избыточной дневной сонливостью, нарушением качества жизни, наличием АГ [32]. Учитывая коморбидность МО, эти симптомы встречаются почти у всех больных с МО. Коморбидным пациентам подбор НИВЛ должен проводиться в лаборатории под контролем полисомно- графического исследования. Нет разницы между СРАР-терапией в базовом или автоматическом режиме. В начале терапии необходимо обучение пациента использованию НИВЛ и применение поведенческой терапии для коррекции возникающих сложностей [32]. СРАР-терапия рекомендуется в случае наличия хронической обструктивной болезни легких или наличия одного из критериев — гиперкапнии (PaCO2 >45 мм рт.ст. во время бодрствования) и/или насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) <88% в течение >5 мин времени сна. При сохранении гипоксемии в лечении добавляется ки- слородотерапия.

Особенности НИВЛ у бариатрических пациентов

Результаты недавнего систематического обзора свидетельствуют, что СРАР-терапия в раннем послеоперационном периоде снижает риск респираторных осложнений, частоты послеоперационного повышения артериального давления, десатураций и длительного пребывания в отделении послеоперационного наблюдения [33]. В настоящее время нет данных о том, какая длительность преоперационного применения СРАР-терапии позволит улучшить исходы операции, однако следует начинать СРАР-терапию сразу после выявления НДС. В послеоперационном периоде СРАР-терапия возобновляется сразу после экстубации. Это не приводит к увеличению риска нарушений анастомоза или швов. Пациентам с НДС после бариатрической операции необходим постоянный мониторинг с помощью пульсоксиметрии в раннем послеоперационном периоде с минимизацией седативных средств и опиоидов. Так как СРАР-терапия снижает риск сердечно-легочных осложнений после лапароскопической бариатрической хирургии, рутинная госпитализация в отделение интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде не требуется [28]. Бариатрические пациенты требуют более активного наблюдения, чем обычные пациенты с НДС. В послеоперационном периоде требуется более частое наблюдение с коррекцией лечебного давления при снижении веса. При снижении веса на 10% требуется повторная оценка тяжести СОАС [8].

Эффекты СРАР-терапии у пациентов с МО, подвергающихся бариатрическим вмешательствам

Учитывая данные популяционных и когортных исследований с участием пациентов с СОАС, при назначении CРАР-терапии больным с МО ожидается достижение улучшения у них кардиометаболического профиля. Также, экстраполируя данные по пациентам с СОАС, которым выполнялись хирургические операции другой локализации (протезирование суставов и др.), можно сделать вывод о меньшей частоте послеоперационных осложнений (включая дыхательную недостаточность с развитием гиперкап- нии и/или выраженной гипоксемии, нарушения ритма сердца, острые коронарные события, делирий) у лиц, которые применяли СРАР-терапию, по сравнению с группой больных, не использовавших СРАР- аппараты [34]. При применении СРАР-терапии в пе- риоперационном периоде отмечаются улучшение переносимости физических нагрузок и меньшая выраженность гипоксемии (после операции) у пациентов с СОАС [35][36][37][38].

Однако меньше известно о влиянии СРАР-тера- пии в подгруппе больных МО, которым планируются или уже выполнены бариатрические операции. В этой подгруппе больных в большей части исследований оценивались частота продолжения/отказа от СРАР- терапии и влияние СРАР-терапии непосредственно на исходы пациентов в периоперационном периоде, включая показатели смертности, длительность пребывания в стационаре и палате интенсивной терапии, частоту осложнений после операции. В большинстве своем эти исследования являются ретроспективными и включают небольшие подгруппы пациентов, использующих СРАР-терапию, а в проспективных исследованиях чаще не применялась рандомизация для выделения групп, что ограничивает значимость результатов [39].

Анализируя имеющиеся данные о ранних послеоперационных осложнениях, складывается впечатление о преобладании протективного эффекта СРАР- терапии в отношении бронхолегочных осложнений (частота пневмоний, ателектаз легкого, острая дыхательная недостаточность) в отсутствие подобного влияния на патологию других органов и систем [25][36][37].

По длительности госпитализации результаты неоднозначны. В исследовании, включившем 410 пациентов с СОАС, из которых 53 больным были выполнены бариатрические операции, длительность госпитализации не различались между пациентами, которым в предоперационном периоде проводилась СРАР-терапия, и теми, кому она не была назначена, из чего сами авторы делают вывод об эффективности СРАР-терапии для профилактики бронхолегочных осложнений [40]. Эти данные сопоставимы с результатами Kong WT, et al. (2016) [25]. В то же время Meng L (2010) показал, что у пациентов, использовавших СРАР до и после бариатрического вмешательства, период наблюдения в палате интенсивной терапии после прекращения наркоза был существенно короче (159±78 vs 211±82 мин, p=0,029). Им также реже требовались реинтубации и перевод в палату интенсивной терапии, хотя эти различия не достигли статистической значимости [36]. Однако необходимо отметить, что данные анализы носят ретроспективный характер, что могло повлиять на результаты. В проспективном исследовании Proczko M, et al. (2014) у пациентов, использующих СРАР-терапию, отмечены более короткая длительность госпитализации и меньшая частота реинтубаций. Однако в этом исследовании диагноз СОАС (и его исключение) основывался на результатах опросника STOP-Bang, и не всем пациентам групп сравнения (без СРАР) выполнялось объективное исследование — полисом- нография или кардиореспираторное мониторирование [37], что, хотя и соответствует консенсусным рекомендациям 2016г, может повлечь за собой недооценку НДС [5][28].

С точки зрения таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, в раннем послеоперационном периоде СРАР-терапия продемонстрировала свою безопасность [36].

О большинстве же кардиометаболических эффектов пока приходится судить по результатам исследований в общей популяции больных СОАС. Наиболее изучен антигипертензивный эффект СРАР-терапии. Несмотря на то, что средняя величина снижения уровня артериального давления хоть и невелика, составляя в среднем от -2 до -3 мм рт.ст., оно является значимым, более выражено в отношении диастолического АД и ночных показателей АД и позволяет улучшить контроль АД у пациентов с резистентной АГ [41][42]. Более того, доказано, что СРАР-терапия способствует предотвращению развития новых случаев АГ [43], что также следует учитывать у нормотензивных пациентов с МО. В целом, данные об антигипертензивном действии можно экстраполировать на пациентов с МО. Это подтверждается данными проспективного исследования и ретроспективного анализа историй болезни [36] больных, которым выполнены бариатрические вмешательства, свидетельствующими о меньшей частоте повышения артериального давления и необходимости введения внутривенных антигипертензивных препаратов в послеоперационном периоде у лиц, которым СРАР-терапия проводилась до и сразу после операции.

Доказанным считается и противоаритмический эффект СРАР-терапии, в частности, в отношении брадиаритмий, ассоциированных со сном, и в отношении профилактики рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий, в т.ч. и после операций радиочастотной аблации устьев легочных вен [44][45].

Не менее важными являются потенциальные метаболические эффекты. Данные о влиянии СРАР- терапии на изменение массы тела противоречивы и, скорее свидетельствуют об отсутствии прямого действия СРАР на снижение данного показателя как в целом среди пациентов с СОАС, так и в подгруппе больных, направляемых на бариатрические вмешательства. Изменение массы тела у лиц после бариа- трического вмешательства в большей степени ассоциировано с самой операцией и ее типом, чем с проводимой СРАР-терапией [40][46]. Хотя Collen J, et al. (2015) при длительном (в среднем 7,2±2,3 года) проспективном наблюдении за небольшой выборкой пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство (5 использовали СРАР-терапию и 16 без СРАР- терапии), пришли к выводу, что отказ пациентов с СОАС от СРАР-терапии сопряжен с большей прибавкой массы тела в отдаленном послеоперационном периоде [47].

Теоретические предпосылки об улучшении глике- мического контроля и снижении выраженности инсу- линорезистентности на фоне СРАР-терапии нашли подтверждение лишь в ряде исследований [48]. Но неоднозначные результаты большей части когортных и рандомизированных, контролируемых исследований, изучавших этот вопрос, на данный момент не позволяют сделать вывод об эффективности СРАР- терапии в отношении снижения уровня глюкозы [49][50][51][52]. Аналогично противоречивы данные по снижению риска развития новых случаев СД у пациентов с СОАС, применяющих CРАР-терапию [53].

С улучшением кардиометаболического профиля у больных СОАС на фоне СРАР-терапии связывают благоприятное влияние последней на прогноз этих пациентов, а именно на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Показано, что у лиц с СОАС тяжелой степени и низкой приверженностью к CPAP- терапии риск развития летальных исходов в 5 раз выше, чем у тех, кто регулярно использует СРАР- аппараты [54]. При ретроспективной оценке долгосрочного прогноза 830 пациентов, перенесших бариатрические вмешательства, также не выявлено значимых различий между пациентами, применявшими (всего 68 больных из обследованных) и не использовавшими СРАР-терапию, хотя авторы отметили тенденцию к несколько более благоприятному прогнозу среди больных, которым СРАР-терапия проводилась (log-rank p=0,051). Возможно, недостижение значимых результатов связано с общей невысокой частотой сердечно-сосудистых событий (8 в группе СРАР- терапии и 0 в группе без СРАР-терапии) и относительно небольшой продолжительностью наблюдения (30 мес.). При математическом пересчете показателей выживаемости в сопоставимых группах пациентов (с СРАР-терапией и без нее) значимость различий оказалась выше (log-rank р=0,047) [21]. Не выявлено различий в летальных исходах после бариатрической операции между группами с СРАP-терапии и без нее, и в проспективном наблюдении Proczko M, et al. (2014), однако общее число смертей оказалось небольшим, составив всего 2 случая на 693 пациентов [37].

Благоприятные эффекты CРАР-терапии отмечаются не только у пациентов с СОАС, но и у лиц с СОГ. По результатам рандомизированных исследований, проведение вентиляционной поддержки с помощью CРАР-терапии сопровождалось улучшением газового состава крови, уменьшением выраженности гиперкап- нии и гипоксемии, снижением риска развития эпизодов острой дыхательной недостаточности [15][55]. Однако необходимо отметить, что в ряде исследований выборки пациентов были небольшими и не всегда критерии отбора и оценки исходов сопоставимы.

Противоречивость результатов исследований, оценивающих эффекты СРАР-терапии, как правило, связывают с низкой приверженностью больных к терапии, неоднородностью и различиями (в т.ч. этническими) исследуемых когорт, исходной выраженностью кардиометаболических изменений, погрешностями в дизайне исследований и другими факторами.

Все вышесказанное обусловливает рациональность рекомендаций по применению СРАР-терапии как в предоперационном (перед бариатрическими вмешательствами), так и в самом раннем послеоперационном периоде (сразу после прекращения действия анестетиков). Более того, в американских рекомендациях отдельно указывается на нецелесообразность наблюдения за пациентами с СОАС в условиях палат интенсивной терапии при возможности использования СРАР в обычном отделении и подчеркивается, что раннее применение СРАР-терапии не сопряжено с повышением риска расхождения послеоперационных швов и анастомозов [28].

Пока не получено ответов на целый ряд вопросов, которые должны стать предметом изучения в дальнейших исследованиях: о различиях в кардиометабо- лических эффектах СРAP-терапии у лиц с МО и бессимптомным СОАС, СОАС легкой степени, НДС смешанного и центрального генеза, которые нередко регистрируются у лиц с высоким ИМТ; о рисках, связанных с остаточным ИАГ и сохраняющимися десатурациями (даже при нормальных показателях ИАГ) на фоне СРАР-терапии.

Заключение

Наблюдающийся рост распространенности ожирения, включая морбидные формы, и ассоциированных с ним заболеваний и осложнений, обусловливает необходимость развития новых подходов к лечению и усовершенствования имеющихся в арсенале стратегий. Бариатрическая хирургия, история которой насчитывает более полувека, с начала 2000-х годов переживает резкий прорыв благодаря развитию технологий и расширению спектра вмешательств, которые, в т.ч. и обусловливают значительное снижение риска периоперационных осложнений и повышение успеха операций. Тем не менее, коморбидные пациенты с ожирением и, в частности, больные с НДС (СОАС и СОГ) представляют собой группу крайне высокого риска сердечно-сосудистых и бронхолегочных осложнений и требуют пристального внимания мультидисциплинарной команды медицинских специалистов и тщательной периоперационной подготовки. Применение НИВЛ (включая СРАР-, BiPAP- терапию и другие варианты) доказало свою эффективность и протективное действие в отношении целого ряда кардиоваскулярных и пульмонологических исходов в общей группе пациентов с НДС. Однако имеющиеся сведения, касающиеся пациентов с СОАС, которым планируется выполнение бариатрических операций, нельзя считать достаточными и исчерпывающими, т.к. они ограничиваются данными преимущественно небольших, ретроспективных исследований. К настоящему времени остается целый ряд вопросов по применению СРАР-терапии в периоперационном периоде и по ее влиянию на исходы у бариатрических пациентов, что требует проведения более крупных проспективных рандомизированных (при условии соблюдения этических вопросов) исследований.