Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0

Мультиспиральная компьютерная или инвазивная коронарография у пациентов с острым коронарным синдромом низкого и промежуточного риска – одноцентровое исследование

Острая боль в груди является основной причиной обращения в отделения неотложной помощи. Оптимальная тактика при подозрении на острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST (ОКСбпST) невысокого риска остается предметом споров. Селективная коронарография является наиболее достоверным методом верификации поражения коронарных артерий (КА). Однако инвазивность процедуры и, как следствие, развитие редких, но возможных осложнений заставляет вести поиск альтернативных методов оценки состояния коронарного русла. Особый интерес в диагностике ОКС в настоящее время представляет использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) КА. В клинических рекомендациях Минздрава России «ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы» 2020г МСКТ КА рассматривается в качестве альтернативы инвазивной коронарографии у пациентов с низким или умеренным риском и с сердечными тропонинами и/или электрокардиограммой (ЭКГ) в норме или без изменений (класс рекомендаций II и уровень доказательности A) [1]. Вместе с тем возможности стратегии с применением ранней МСКТ КА изучены недостаточно.

Цель: оценить стратегию использования МСКТ КА у пациентов с ОКСбпST низкого и промежуточного рисков в отношении раннего (госпитального) и отдаленного прогноза в сравнении со стандартной тактикой ведения.

Материал и методы

Проспективное одноцентровое исследование проводилось в период с 17.05.2021 по 17.02.2022. За это время в диспансер поступило 2270 пациентов с диагнозом ОКС, среди которых было 974 пациента с ОКС с подъемом сегмента ST и 1296 пациентов с ОКСбпST (блок-схема — рисунок 1). В проспективную часть исследования включались только пациенты с впервые в жизни возникшей клиникой ОКСбпST низкого и промежуточного рисков согласно рекомендациям Минздрава России 2020г [1]. Первое измерение высокочувствительного тропонина I (вч-тропонина I) проводилось при поступлении, второе — через 3 ч, и третье, если первые два измерения не давали ясности, еще через 3 ч. Диагноз «инфаркт миокарда» (ИМ) ставился, если при поступлении вч-тропонин был ниже или равен 99-ой процентили и через 3 ч дельта составляла >50% от исходного уровня. Норма вч-тропонина I в локальной лаборатории составляла 0,0-0,0175 нг/мл. Лечение пациентов производилось в соответствии с рекомендациями Минздрава России [1].

В исследование было включено 259 последовательно поступивших пациентов (мужчины (М) 47,9%, средний возраст 62,2±9,4 лет). Выбор тактики ведения с использованием МСКТ КА или стандартной помощи определялся лечащим врачом-кардиологом. Пациентам группы 1 (n=148 человек, М 46,6%, средний возраст 61,99±9,92 лет) для оценки поражения коронарного русла выполнялась МСКТ КА, а пациентам группы 2 (n=111 человек, М 49,5%, средний возраст 62,4±8,6 лет) выполнялась инвазивная коронарная ангиография (иКАГ). Большинство пациентов группы 2 имели противопоказания для проведения нагрузочных тестов (невозможность выполнить физическую нагрузку, заболевания суставов, анемия, хроническая сердечная недостаточность и др.). Длительность наблюдения за пациентами составила 18 мес. Первичной конечной точкой являлась смерть от любых причин, вторичными — смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие нефатального ИМ, проведение реваскуляризации.

МСКТ КА проводилась с про- и ретроспективной ЭКГ-синхронизацией и внутривенным введением неионного йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата на томографе RevolutionEVOGE с 128-ю рядами детекторных элементов и шириной детектора 160 мм. иКАГ выполнялась на ангиографической системе PhilipsAlluraClarityFD 10/10. Для оценки поражения коронарного русла использовались модифицированные критерии Американской ассоциации сердца, индекс коронарного кальция оценивался по Agatston [2].

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета IBMSPSS Statistics 26. Анализ данных выполнялся с использованием методов непараметрической статистики для качественных показателей с построением таблиц сопряженности, значимость различий оценивалась при помощи критерия χ2. Для оценки значимости различий количественных переменных применялись методы параметрической статистики (при нормальном распределении данных) и непараметрической статистики (при отсутствии нормального распределения). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Оценка функции выживания проводилась при помощи метода Каплана-Мейера.

Рис. 1. Схема включения пациентов в исследование.

Сокращения: иКАГ — инвазивная коронарная ангиография, МСКТ КА — мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, ОКС — острый коронарный синдром.

Результаты

Исходные клинико-демографические характеристики групп представлены в таблице 1. Пациенты группы МСКТ КА в сравнении с группой иКАГ имели меньшее количество баллов по шкале GRACE и более низкие значения вч-тропонина I. Отдельно следует подчеркнуть, что при серийном измерении ни у одного из пациентов, включенных в исследование, динамика уровня вч-тропонина I не соответствовала критериям развития ИМ. Изменения на ЭКГ у всех пациентов были неспецифическими (смещение сегмента ST менее 0,05 мВ и инверсия зубца Т <0,1 мВ) или ЭКГ была без изменений.

Медиана значений кальциевого индекса (КИ) у пациентов 1 группы составила 21 (Q1-Q3: 0-142). Значение КИ достоверно коррелировало с возрастом пациентов (rxy=0,4; р<0,0001) (рис. 2).

У 85 пациентов (57,4%) группы 1 в ходе проведения МСКТ отсутствовали признаки поражения КА, еще у 41 человека (27,7%) выявлен стеноз <50%, а у 22 человек (14,9%) — >50% хотя бы в одной КА. Особенности поражения КА у пациентов представлены на рисунке 3. Значение КИ коррелировало со степенью поражения КА (рис. 4). Пациенты со значимым поражением коронарного русла имели более высокий КИ. Всем 22 пациентам с гемодинамически значимыми поражениями КА на МСКТ КА было рекомендовано выполнить иКАГ, из них двум пациентам предварительно выполнили нагрузочный тест, который оказался отрицательным. Таким образом, иКАГ была выполнена 20 пациентам, из них у 10 пациентов оно завершилось стентированием, а у двух пациентов выявлено многососудистое поражение. Еще четверым пациентам интраоперационно был оценен фракционный резерв кровотока, по результатам которого стенозы оказались гемодинамически незначимыми. У оставшихся четырех пациентов на иКАГ были обнаружены гемодинамически незначимые стенозы от 20 до 40%.

Во 2 группе большинство пациентов при проведении иКАГ также имели чистые коронарные сосуды (n=76; 68,5%), гемодинамически незначимые (20-40%) поражения КА выявлены у 20 пациентов (12,3%). Стентирование было выполнено 12 пациентам, а еще 3 пациентам в связи с многососудистым поражением было показано выполнение операции коронарного шунтирования.

Госпитальная летальность среди пациентов обеих групп не наблюдалась. В течение периода наблюдения (18 мес.) в группе МСКТ КА было зарегистрировано 6 летальных исходов, среди которых не было ни одной смерти в результате сердечно-сосудистых событий. В группе иКАГ за 18 мес. наблюдения зарегистрировано 8 случаев смерти (табл. 2), из них острых коронарных событий не было зарегистрировано. У 1 пациента в качестве причины смерти указан код международной классификации болезней, соответствующий хроническим формам ишемической болезни сердца (ИБС). Данному пациенту было выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии и присутствовала хроническая окклюзия правой КА.

Медиана периода наблюдения составила 15 мес. Таким образом, смертность от всех причин составила в группе МСКТ КА 4,05%, а в группе иКАГ 7,2% (p=0,28). В группе МСКТ КА сердечно-сосудистая смертность составила 0%, а в группе иКАГ 0,9% (p=0,43) (рис. 5).

Таблица 1

Исходные клинические характеристики пациентов

Параметр

Все пациенты (n=259)

Группа МСКТ КА (n=148)

Группа иКАГ (n=111)

p*

Возраст, лет

62,2±9,4

61,99±9,92

62,4±8,6

0,733

Мужчины, абс./%

124 (47,9%)

69 (46,6%)

55 (49,5%)

0,641

Сахарный диабет, абс./%

41 (15,8%)

25 (16,9%)

16 (14,4%)

0,573

Курение, абс./%

35 (13,5%)

23 (15,5%)

12 (10,8%)

0,261

ОНМК, абс./%

14 (5,4%)

8 (5,4%)

6 (5,4%)

1,0

Гипертоническая болезнь, абс./%

252 (97,3%)

145 (98%)

107 (96,4%)

0,466

Фибрилляция предсердий, абс./%

42 (16,2%)

21 (14,2%)

21 (18,9%)

0,307

Индекс GRACE

106,1±14,3

103,52±14,85

109,44±12,86

0,001

вч-тропонин I, нг/мл

0,0086±0,02

0,0449±0,009

0,013±0,03

0,001

ХС-ЛНП, ммоль/л

3,3±1,07

3,09±1,0

3,5±1,1

0,002

Креатинин, ммоль/л

89,8±17,6

88,6±16,8

90,5±19,1

0,34

Примечание: * — сравнение между группой МСКТ КА и группой иКАГ.

Сокращения: вч-тропонин I — высокочувствительный тропонин I, иКАГ — инвазивная коронарная ангиография, МСКТ КА — мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events.

Рис. 2. Корреляция возраста и значения КИ.

Рис. 3. Особенности поражения КА у пациентов 1 группы по результатам проведения МСКТ КА.

Таблица 2

Причины смерти в группах наблюдения

Причина смерти

Группа МСКТ КА

Группа иКАГ

COVID-19

2

3

ОНМК

1

1

Онкология

2

2

Хроническая ИБС

0

1

Другие причины смерти*

1

1

Примечание: * — в группе МСКТ КА: тромбоэмболия легочной артерии — 1. В группе иКАГ: дегенеративные заболевания нервной системы — 1, множественная травма — 1.

Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, иКАГ — инвазивная коронарная ангиография, МСКТ КА — мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.

Рис. 4. Значение КИ в зависимости от степени поражения КА.

Примечание: p1-2<0,0001; p1-3<0,0001; p2-3=0,42.

Рис. 5. Кривые Каплана-Майера смертность от всех причин.

Сокращения: иКАГ — инвазивная коронарная ангиография, МСКТ КА — мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий.

Обсуждение

В нашем исследовании стратегия использования МСКТ КА у пациентов с ОКСбпST низкого и промежуточного риска оказалась не хуже, чем выполнение иКАГ. У 12 человек МСКТ КА позволила своевременно выявить значимое поражение КА и выполнить чрескожное коронарное вмешательство (10 человек) или аорто-коронарное шунтирование (1 человек). В то же время >50% пациентов (76 из 111 пациентов, 68,5%), направленных на иКАГ, имели гемодинамически незначимые стенозы, или чистые КА.

В исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosys) была показана связь значений КИ с возрастом, а также с выраженностью поражения коронарного русла, что соответствует нашим результатам [3].

Наши данные согласуются с результатами рандомизированного клинического исследования (РКИ) BEACON, в котором сравнивались две аналогичные стратегии у 573 пациентов с ОКС низкого и промежуточного рисков — использование МСКТ КА и стандартной помощи (медикаментозное лечение, стресс-тест, иКАГ не позднее 72 ч при подтвержденной ишемии). Как и в нашем исследовании, среди пациентов группы МСКТ КА, у которых было исключено поражение КА, не было зарегистрировано ни одного случая ИМ, а также смерти от любых причин через 30 дней [4]. В нашем исследовании длительность наблюдения составила 18 мес. и в группе МСКТ КА не было зарегистрировано ни одной смерти вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В исследовании ROMICAT приняло участие 368 пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи с острой болью в груди, не имея положительных тропонинов и изменений на ЭКГ. Полученные результаты показали, что отсутствие ИБС на МСКТ КА обеспечивает 2-летний гарантийный период без смерти вследствие кардиологических причин: повторного ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), повторной реваскуляризации миокарда или ишемической кардиомиопатии с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью. В то же время коронарный стеноз с нарушением локальной сократимости стенки левого желудочка связан с самым высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [5]. Результат исследования ROMICAT совпадает с полученными нами данными, однако в нашем исследовании не было ни одного пациента с развившимся ИМ и, соответственно, с нарушениями локальной сократимости стенки левого желудочка по данным инструментальных методов обследования (эхокардиография).

РКИ Siegersma KR, et al. продемонстрировало прогностическую ценность и надежное прогнозирование сердечно-сосудистых событий с помощью МСКТ КА по сравнению со стандартной помощью без использования МСКТ КА у пациентов с впервые в жизни возникшей клиникой ОКС. В исследовании 2308 пациентам была выполнена МСКТ КА и медиана периода наблюдения составила 4,9 лет. В группе МСКТ КА сердечно-сосудистая смертность составила 0,7% vs 0,9% в группе без МСКТ КА. Кроме того, 5-летнее наблюдение за пациентами продемонстрировало, что стратегия использования МСКТ КА при подозрении на ОКС значительно снизила вероятность ИМ и ИБС без увеличения количества пациентов, направляемых на иКАГ по сравнению со стандартным лечением [6].

Метаанализ Kong H, et al. оценил эффективность МСКТ КА в ведении пациентов с ОКСбпST в сравнении со стандартным подходом (анализ крови на тропонины, стресс-тесты на коронарную недостаточность, иКАГ). В общей сложности 6862 пациента (3663 в группе МСКТ КА и 3199 в группе без МСКТ КА) были проанализированы из 13 РКИ. Не было отмечено статистически значимой разницы между двумя группами в отношении повторной госпитализации и направления на иКАГ. Однако при использовании МСКТ КА более вероятно обнаружение значительных поражений, требующих реваскуляризации по сравнению с группой стандартной помощи [7].

В РКИ (ISRCTN19102565), проведенном с 23 марта 2015г по 27 июня 2019г, в которое было включено 1748 участников с подозрением на ОКС промежуточного риска (средний возраст 62±13 лет), 64% мужчины, среднее значение по шкале GRACE 115±35 баллов, были рандомизированы для проведения ранней МСКТ КА (n=877) или стандартной помощи (n=871). Смерть от любых причин или развившийся ИМ 1 или 4b типа произошли у 51 (5,8%) пациента в группе МСКТ КА и у 53 (6,1%) пациентов в группе без МСКТ КА, иКАГ была выполнена 474 (54,0%) пациентам в группе МСКТ КА и 530 (60,8%) пациентам в группе стандартной помощи. В целом не было различия по количеству коронарных реваскуляризаций, тактики лечения или отдаленных неблагоприятных событий между двумя группами [8].

Заключение

Стратегия использования МСКТ КА у пациентов с ОКС низкого и промежуточного рисков не уступает стандартной тактике ведения этих пациентов, значительно снижая при этом необходимость проведения иКАГ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.