Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
158

Мальнутриция как фактор, усугубляющий течение хронической сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте

В настоящее время болезни сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти в мире. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — финальная стадия развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, и число пациентов с данным заболеванием неуклонно растет. Только в России по данным исследования ЭПОХА-ХСН доля пациентов с ХСН в популяции с 1998 по 2014гг увеличилась с 4,9% до 10,2%, и наибольший прирост идет за счет увеличения числа больных с сердечной недостаточностью (СН) с сохраненной фракцией выброса [1][2]. Основными причинами ХСН являются “возраст ассоциированные заболевания”: артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца [3][4]. И, как результат, распространённость пациентов с ХСН в популяции возрастает: по данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН, в т.ч. клинически выраженной, увеличивается с 10% среди людей старше 70 лет до 70% у лиц старше 90 лет [5].

В то же время, по мере старения, увеличивается риск развития старческой астении (СА) и увеличивается число гериатрических синдромов (ГС), приходящихся на 1 человека. У людей старше 65 лет широко распространены сенсорные дефициты, саркопения, мальнутриция, когнитивные нарушения, депрессия, социальная изоляция, коморбидность и полипрагмазия [6]. Исследования неоднократно демонстрировали ассоциации между СА и сердечно сосудистыми заболеваниями, в т.ч. и ХСН [7]. Khan H, et al. в 2013г продемонстрировали, что СА является независимым фактором развития ХСН [8], а Wang X, et al. в 2018г обнаружили, что сочетание СА и ХСН может увеличить риск смерти на 70% [9]. Одним из наиболее распространённых ГС во всем мире является мальнутриция (нарушение питания). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения мальнутриция включает дефицит, избыток или нарушение баланса потребления энергии и нутриентов и может проявляться в таких формах, как недоедание, неадекватное потребление витаминов и микроэлементов, избыточный вес, ожирение и неинфекционные заболевания, связанные с питанием. Уже имеются данные, которые показывают, что мальнутриция очень часто сочетается с СН, как острой, так и хронической [10][11]. Проблема мальнутриции, а также способов её диагностики и коррекции у пациентов с ХСН актуальна и активно изучается в настоящее время [12]. Целью данного обзора является наглядная демонстрация важности своевременной диагностики и коррекции мальнутриции у пациентов с ХСН. Для основного поиска источников использовали интернет-ресурс PubMed, также использовали базу данных eLIBRARY за последние 10 лет. Сайты издательств Springer и Elsevier использовались для доступа к полному тексту статей. В обзор были включены источники информации, в которых освещались вопросы выбора рациона питания у различных групп пациентов. Информационные запросы включали следующую совокупность ключевых слов: “malnutrition, (chronic) heart failure, older adults, frailty, obesity”.

Мальнутриция у пациентов с ХСН

Чаще всего мальнутриция определяется как синдром недостаточности питания или белково-энергетическая недостаточность. Клинические рекомендации по недостаточности питания (мальнутриции) у пациентов пожилого и старческого возраста в первую очередь посвящены именно этому виду нарушения питания [13].

Согласно клиническим рекомендациям, для пациентов пожилого и старческого возраста предложен алгоритм диагностики, который основывается на результатах скрининговых шкал (краткая шкала оценки питания, универсальный скрининг недостаточности питания и скрининг нутритивного риска) при наличии 1 фенотипического и 1 этологического критерия [13].

Мальнутриция довольно часто встречается у пожилых людей и имеет тяжелые последствия для здоровья. Исследования показывают, что каждый четвертый госпитализированный пациент имеет или может иметь синдром мальнутриции [14], а само по себе наличие этого синдрома может увеличивать сроки госпитализации и смертность, а также увеличивает количество затрат на лечение [15, 16]. Среди проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста распространенность недостаточности питания составляет 5-30%. В пансионатах по уходу за пожилыми людьми распространенность недостаточности питания варьирует от 16 до 70% [13]. У пациентов пожилого и старческого возраста выявление и своевременная коррекция недостаточности питания играет особенно важную роль, т.к. мальнутриция может приводить к развитию и/или прогрессированию ГС. Исследование PICNIC показало негативное влияние мальнутриции на прогноз у пациентов с ХСН, а также то, что коррекция недостаточности питания снижает риск смерти у данной группы пациентов. В исследование было включено 120 пациентов с острой декомпенсацией СН, у 59 (49,2%) была выявлена гипоальбуминемия, при коррекции риск повторной госпитализации по причине декомпенсации ХСН и смерти от всех причин снижался с 61,3% до 28,6% [17]. В проспективном когортном исследовании, включавшем 467 пациентов (средний возраст 76 лет) и опубликованном в 2021г, было показано негативное влияние мальнутриции на прогноз у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН: снижение уровня альбумина увеличивало риск смерти на 13%, диагностированная мальнутриция с использованием шкалы Mini-Nutritional-Assessment MNA увеличивала риск смерти в 2 раза, а с помощью шкалы MUST — в 1,2 раза [12]. С учетом мультиэтилогичности мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста подходы к коррекции недостаточности питания включают этиологические, медико-психосоциальные, социальные аспекты и в каждом случае подбираются индивидуально [18].

Сочетание мальнутриции и СН приводит к ряду негативных последствий. По данным польского одноцентрового проспективного исследования, включившего 120 пациентов (средний возраст 55±11 лет), госпитализированных с обострением СН, у пациентов с мальнутрицией риск повторных обострений СН, требующих госпитализаций, был значимо выше по сравнению с нормальным питанием: 82% vs 30%, р=0,004 [19]. В другом проспективном когортном исследовании показано, что у 50 амбулаторных пациентов (средний возраст 74,3) с систолической СН мальнутриция ассоциирована с большим риском смерти и госпитализаций (отношение шансов 8,0 и 8,1, соответственно) [10].

Ещё одно проспективное исследование, проведенное в Испании, включившее с 2011 по 2016гг 304 пациентов, госпитализированных в отделение СН, показало, что мальнутриция, выявленная с применением шкалы MNA у пациентов с ХСН, является независимым предиктором смертности (отношение рисков 2,73; 95% доверительный интервал 1,55-4,81) [20].

В настоящее время активно изучаются лабораторные показатели статуса питания при СН. Так, Kinugasa Y, et al. в своём исследовании изучили взаимосвязь между тяжестью ХСН (оценивалась посредством определения уровня мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови), показателями питания и уровнями воспалительных цитокинов (оценивались сывороточный фактор некроза опухоли-?, интерлейкин-6, грелин и лептин) [21]. В исследование было включено 152 пациента (средний возраст 77±11 лет). Была выявлена взаимосвязь тяжелой ХСН с низкими показателями питания по биохимическому анализу крови и высоким уровнем воспалительных цитокинов [21].

У пациентов с ХСН имеет место дефицит не только макроэлементов, но также витаминов и микроэлементов.

Показана частая встречаемость дефицита кальция, магния и витамина D при ХСН [21-23]. Другим распространённым дефицитом у пациентов с ХСН является дефицит железа. Он связан с тяжестью заболевания и является сильным и независимым предиктором неблагоприятных исходов течения ХСН [24]. В проспективном когортном исследовании 2019г верифицировали роль витаминов С, Е и бетакаротина, которые являются антиоксидантами и могут оказывать защитное действие на сосудистую сеть. По их данным, у 140 (40%) из 251 пациентов с СН был обнаружен дефицит витамина С и его снижение негативно сказывалось на риске развития сердечнососудистых событий (отношение рисков 1,95; 95% доверительный интервал 1,08-3,51) [25].

Диагностика и лечение мальнутриции у пациентов с ХСН

В контексте мультидисциплинарной медицины, рекомендованной Европейским обществом кардиологов, у пациентов с СН необходимо систематически оценивать состояние питания. В настоящее время не существует “золотого стандарта” для раннего выявления мальнутриции, особенно в условиях кардиологического стационара или амбулаторного кардиологического приема. Согласно российским рекомендациям, для скрининга рекомендовано использовать одну из трех скрининговых шкал. В некоторых исследованиях показано преимущество шкалы MNA-SF (Mini Nutritional Assessment — Short Form) — скрининговой шкалы, используемой для оценки статуса питания, включающей вопросы, касающиеся других гериатрических проблем (когнитивные нарушения и депрессия, подвижность, острые заболевания или психологический стресс, похудание и статус питания), которые могут не только определять мальнутрицию, но также предоставлять информацию о синдроме СА. Анализ с помощью MNA-SF предоставляет дополнительную информацию о некоторых проблемах со здоровьем, таких как когнитивные способности, перед другими методами оценки риска развития мальнутриции у пациентов пожилого возраста с СН. Относительным минусом данной шкалы является большое количество вопросов и время, которое необходимо затратить на ее выполнение [26][27].

Обсуждается возможность использования таких биомаркеров нутритивного статуса, как ферритин, гемоглобин, альбумин и общий холестерин для диагностики недостаточности питания у пожилых людей, которые также входят в рекомендации по мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, в исследовании, проведённом Pavloviс J, et al., в группе 446 пациентов старше 65 лет показана взаимосвязь мальнутриции (оценена по шкалам, в т.ч. MNA) с низким уровнем ферритина, гемоглобина, альбумина и общего холестерина. Однако точность этих маркеров в диагностике мальнутриции и риска мальнутриции среди пожилых пациентов была статистически не достоверна [28]. В другом метаанализе показано, что гемоглобин и общий холестерин могут быть полезными биомаркерами недостаточности питания у пожилых людей, однако требуются уточнения их референсных диапазонов и пороговых значений для диагностирования мальнутриции [29].

Ещё более сложным вопросом является возможность использования альбумина для диагностики мальнутриции при СН. С одной стороны, в литературе описано, что низкий уровень альбумина коррелирует со шкалами MUST (Malnutrition Universal Screening Tool — простой инструмент скрининга мальнутриции, оценивающий индекс массы тела, потерю веса, влияние острого заболевания), MNASF и связан с неблагоприятными исходами у пациентов с ХСН [12]. Однако влияние статуса питания на сывороточный альбумин в этом случае не совсем очевиден. Белково-энергетическая недостаточность у взрослых не всегда вызывает гипоальбуминемию, а при тяжелой СН снижается синтез белка в печени. Исходя из этого, гипоальбуминемия связана статистически со статусом питания и повышенной смертностью, но не обязательно может быть вызвана недоеданием как таковым.

Открытым остаётся вопрос способов коррекции мальнутриции у пациентов с СН. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острой и ХСН 2021г [30] касаются только необходимости мониторинга и предотвращения недостаточности питания у пациентов с СН. Однако в руководстве нет конкретных рекомендаций по питанию для пациентов с СН, тогда как пациенты с данным заболеванием относятся к группе риска по развитию мальнутриции, для которых наблюдаются высокие показатели заболеваемости и смертности при наличии белково-энергетической недостаточности [30].

Диетические рекомендации для пациентов с СН традиционно сосредоточены на ограничении потребления натрия и жидкости, но низкое качество диеты у пациентов с СН часто может способствовать росту их заболеваемости и смертности. Строгие ограничительные диеты у пациентов с ХСН не могут быть применены ввиду частой встречаемости белковоэнергетической недостаточности, а также дефицитов макроэлементов и микроэлементов.

Хотя доказано, что недостаточное потребление и низкие уровни питательных микроэлементов в плазме связаны с неблагоприятными клиническими исходами [24][27], доказательства, подтверждающие эффективность терапевтического их восполнения, ограничены. В анализе исследования PICNIC, которое уже было описано выше, Bonilla-Palomas JL, et al. показали, что подбор индивидуализированного питания для пациентов с дефицитами питания снижает смертность (20,3% пациентов умерли в группе вмешательства и 47,5% в группе контроля) и частоту госпитализаций (10,2% vs 36,1%) [31]. В ходе исследования NHANES III было описано, что увеличение потребления энергии, белка (красное мясо) и овощей связано с улучшением статуса питания у пациентов с ХСН (в исследование было включено 445 пациентов в возрасте 55,1±5,9 лет) [32]. В проспективном когортном исследовании EFFORT (645 пациентов с острой и ХСН) было продемонстрировано, что у госпитализированных пациентов с ХСН и мальнутрицией индивидуальная нутритивная поддержка по сравнению со стандартным больничным питанием снижала риск смерти к 30-му дню наблюдения (умерли 27 из 321 пациента группы вмешательства (8,4%) по сравнению с 48 из 324 (14,8%) пациентов контрольной группы), наблюдалось снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий (17,4% vs 26,9%). При этом наибольшая польза от нутритивной поддержки была показана у пациентов с высоким риском дефицитов питания, что в очередной раз доказало важность скрининга на мальнутрицию при поступлении в больницу с последующей разработкой индивидуальной диеты для пациентов с дефицитами питания [33].

Широко обсуждается проблема использования пищевых добавок для восполнения дефицита макро- и микронутриентов при ХСН. Долгое время изучается влияние приема витамина D-25-ОН и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на риск смерти от разных заболеваний, в т.ч. сердечно-сосудистых. Тем не менее в опубликованном исследовании VITAL не подтверждено положительное влияние приема витамина D3 и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на риск сердечно-сосудистых нарушений [34].

В рандомизированном клиническом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании AFFIRM-AHF (1142 пациента со средним возрастом 71 год) было показано, что терапия препаратами железа позволяет снизить частоту госпитализаций по поводу СН у пациентов с дефицитом железа после острой СН [35]. Результаты, в т.ч. и этого исследования, легли в основу изменения рекомендаций по ведению пациентов с СН Европейского общества кардиологов: теперь у всех пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН, необходимо оценивать уровень железа и насыщения трасферрина и в случае выявления снижения назначать терапию препаратами карбоксимальтозы железа [30].

Также в литературе активно обсуждаются способы коррекции гипоальбуминемии и их влияние на прогноз течения заболевания, т.к. была показана взаимосвязь низкого уровня альбумина в сыворотке крови и неблагоприятных исходов [17].

СН и ожирение

Еще одной проблемой у пациентов с СН является ожирение. Оно является фактором риска развития СН, и снижение массы тела является обычным подходом к профилактике СН. Однако потеря массы тела у пациентов с СН и ожирением является спорным вопросом из-за парадокса меньшей смертности у пациентов с ожирением и СН [36]. Хотя механизм, лежащий в основе парадокса ожирения, сложен, метаанализ показывает, что преднамеренная потеря массы тела с помощью бариатрической хирургии действительно может улучшить структуру и функцию сердца [37].

Несмотря на то, что с возрастом распространенность избыточной массы тела и ожирения увеличивается, для людей пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы [38]. Диетические вмешательства и фармакологические методы коррекции веса недостаточно изучены у пожилых пациентов с СН.

Взаимосвязь мальнутриции с другими ГС у пациентов с СН

ГС широко распространены среди пациентов с ХСН. Они имеют тесную взаимосвязь, влияют друг на друга и ухудшают течение хронических заболеваний. В настоящее время в литературе встречаются данные о влиянии на ХСН отдельных ГС, таких как саркопения, мальнутриция, когнитивный статус, депрессия [39][40].

Значительная часть пациентов с СН имеет сопутствующие когнитивные дефициты [41]. Также широко распространены депрессия и тревожные расстройства, ухудшающие прогноз пациентов [42]. Эти состояния во многом патогенетически обусловлены ХСН. Однако эти дефициты могут приводить к недоеданию или несбалансированному питанию, а ухудшение нутритивного статуса будет оказывать негативное влияние на течение ХСН, таким образом замыкая порочный круг. В настоящее время имеются ограниченные данные, насколько нутритивная поддержка может повлиять на два другие звена этой цепи.

Другими, тесно связанными с СН и мальнутрицией, синдромами являются кахексия и саркопения. Скорость основного обмена увеличивается при ХСН, но общее недоедание может играть определенную роль в развитии кахексии и саркопении, особенно у пожилых людей [43]. Не <10-20% амбулаторных пациентов с систолической ХСН развивают клинически значимые синдромы кахексии и саркопении. Показано, что при их сочетании с ХСН у пациентов отмечаются более высокие лабораторные маркёры воспаления, усиливается протеолиз скелетных мышц, а, следовательно, снижаются их масса и сила. Статистически показано, что саркопения ассоциирована с неблагоприятным прогнозом у пожилых пациентов с ХСН [44]. Исходя из этого, возникает вопрос, можно ли, воздействуя на нутритивный статус, повлиять на развитие саркопении напрямую (корректируя белково-энергетическую
недостаточность) или опосредованно (улучшая течение ХСН, а следовательно, уменьшая хроническое воспаление и протеолиз). В свою очередь, коррекция саркопении может привести к повышению реабилитационного потенциала пациента, что будет влиять на прогноз ХСН. Эта проблема также мало изучена.

Нельзя не упомянуть и взаимосвязь ХСН, мальнутриции и остеопороза. Показано, что ХСН сама по себе является риском развития остеопороза [45]. Ещё не исследовано, какова роль в этой взаимосвязи нутритивного статуса, но можно предполагать, что его улучшение благоприятно сказывается на структуре костной ткани.

В свою очередь, воздействие на статус питания, коррекция саркопении и остеопороза способны опосредованно влиять и на такой ГС, как падения и переломы.

Другая часто встречающаяся проблема при лечении пожилых пациентов с ХСН — полипрагмазия, обусловленная полиморбидностью. Эта проблема сложна сама по себе, а в контексте мальнутриции, можно лишь предполагать, насколько статус питания влияет на фармакологическое взаимодействие таблетированных средств на всех его этапах. В свою очередь, многие лекарственные препараты могут привести к дефицитам макро- и микронутриентов. Рекомендаций по данной проблеме в настоящее время нет.

Пациент пожилого и старческого возраста с СН, пришедший на прием к кардиологу или госпитализированный в кардиологическое отделение в связи с декомпенсацией СН, выходит за рамки рекомендаций по ведению пациентов с СН и требует индивидуального подхода. Одним из наиболее часто встречаемых и достоверно влияющих на прогноз у этих пациентов ГС является мальнутриция. Состояние, которое может провялятся как белково-энергетической недостаточностью, так и ожирением. Для его диагностики возможно использовать простые шкалы, по результатам которых можно и нужно направлять пациента на консультации к нутрициологам для разработки плана индивидуального питания.

Заключение

В настоящее время актуальной является разработка комплексного подхода в ведении пожилых пациентов с ХСН, учитывающего не только клиническую картину заболевания, но и наличие у них других ГС. Особая роль в контексте мультидисциплинарной медицины отводится проблемам мальнутриции при ХСН. Внедрение методов скрининга риска развития недостаточности питания и раннего выявления мальнутриции позволит более точно прогнозировать риски прогрессирования ХСН, а разработка методов их коррекции на начальных этапах позволит снизить частоту госпитализаций и смертность у этой категории пациентов. Командная работа с привлечением к лечению пациентов смежных специалистов (диетологов, нутрициологов, гериатров и врачей-реабилитогов) должна со временем стать стандартом лечения пожилых пациентов с СН.

Отношения и деятельность. Статья написана в рамках государственного задания “Комплексный подход к диагностике и ведению хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста”.

Приложение 1. Шкала MNA-SF

Краткая шкала оценки питания (MNA)

Приложение 2. Шкала MUST