Послеоперационные осложнения и предикторы летальности в хирургии «левостороннего» инфекционного эндокардита: одноцентровое ретроспективное исследование

Несмотря на совершенствование диагностических и лечебных (медикаментозных и хирургических) методик, инфекционный эндокардит (ИЭ) остается серьезной клинической проблемой с высоким уровнем летальности, достигающим 30% [1][2]. При этом хирургическое лечение — главный протективный фактор, снижающий риск смерти при ИЭ [2]. Несмотря на это, не все пациенты с показаниями к операции проходят кардиохирургическое лечение. Так, по данным регистра International Collaboration on Endocarditis (2015), включающем 1296 пациентов с «левосторонним» ИЭ, хирургическое лечение было выполнено у 57% от общей когорты и у 76% пациентов с показаниями к операции [3]. Согласно позициям Европейского общества кардиологов (ESC) (2015) и Российского кардиологического общества (2021) оперативное лечение рекомендуется в трех основных случаях: сердечная недостаточность (СН), неконтролируемая инфекция (перивальвулярное распространение, резистентные микроорганизмы) и профилактика эмболий [4][5]. Мы решили оценить непосредственные (госпитальные) результаты хирургического лечения «левостороннего» ИЭ и определить факторы неблагоприятного исхода с целью улучшения дооперационного ведения и снижения летальности.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены пациенты, прошедшие кардиохирургическое лечение в период с января 2015г по ноябрь 2022г в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань). Критерии включения в исследование: возраст пациентов ?18 лет, достоверный или вероятный (критерии Duke) ИЭ левых отделов сердца (аортальный и/или митральный клапаны), прошедший кардиохирургическое вмешательство. В исследование не включались пациенты с изолированным ИЭ правых отделов сердца (трикуспидальный клапан, электрокардиостимулятор-ассоциированный эндокардит), небактериальным тромбэндокардитом и хроническим ИЭ (последствиями перенесенного ИЭ). Данные были получены из госпитальной информационной системы и включали демографические параметры, коморбидность, физикальные и эхокардиографические показатели, расчет шкалы EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II) и послеоперационные осложнения. Конечными точками были: госпитальная летальность (смерть, наступившая во время госпитализации или в течение 30 дней после выписки, если она была связана с эпизодом ИЭ), послеоперационные осложнения (делирий; периоперационный инсульт; рестернотомия по поводу кровотечения; периоперационный инфаркт миокарда; острая СН, потребовавшая экстракорпоральную мембранную оксигенацию или внутриаортальную баллонную контрпульсацию; дыхательная недостаточность, потребовавшая трахеостомии; острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии; нарушение проводимости, потребовавшее имплантации электрокардиостимулятора). Исследование одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 7 от 23.01.2023г).

Диагностика ИЭ и показания к операции. Для диагностики ИЭ использовались модифицированные критерии Duke [4]. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (аппараты Phillips iE33 (Нидерланды), Phillips Affiniti 70 (Нидерланды), Phillips Epiq 5 (США)) была выполнена у всех пациентов. Оценивались такие признаки ИЭ, как вегетации (с указанием максимальной длины, при отсутствии вегетаций длина соответствовала «0»), перивальвулярные (абсцесс, псевдоаневризма, фистула) и клапанные (перфорация, абсцесс створок, отрыв хорд, регургитация, дисфункция протеза) поражения. Определение типов перивальвулярных и клапанных поражений производилось в соответствии с рекомендациями ESC (2015) [4]. Во всех случаях проводилась микробиологическая оценка, включающая не только посевы крови, но и исследование интраоперационных образцов резецированных тканей сердца. По показаниям проводилась диагностика осложнений ИЭ — нейровизуализация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга), ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов забрюшинного пространства и т.д. Показаниями к операции при «левостороннем» остром/подостром ИЭ были СН, неконтролируемая инфекция, профилактика эмболических осложнений, а также протезный ИЭ.

Оперативные вмешательства. Стандартные оперативные вмешательства включали использование искусственного кровообращения и антеградную кардиоплегию для защиты миокарда (раствор «Кустодиол»). Во всех случаях выполнялась резекция пораженных тканей. Виды операций включали протезирование/пластику клапана, при этом тип имплантируемого протеза обычно определялся предпочтениями хирурга и кардиолога, а также характеристиками пациента (возраст, коморбидность, возможность лабораторного контроля при приеме антагониста витамина К).

Послеоперационное ведение. Терапия раннего послеоперационного периода помимо гемодинамического и респираторного контроля включала антибактериальную терапию (выбор препаратов определялся антибиотикочувствительностью, при отсутствии идентификации возбудителя — клинической ситуацией).

Статистический анализ. Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (США). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-й, 75-й процентили (Me [Q1-Q3]). Для определения факторов, влияющих на госпитальную летальность, использовали логистическую регрессию. Факторы, имеющие тенденцию к увеличению значимости при одномерном тестировании (p?0,2), были введены в многомерный анализ. Отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) были рассчитаны для каждого из значимых факторов риска. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты

В исследование включено 222 случая ИЭ у 216 пациентов (в 6 случаях наблюдался повторный ИЭ). Медиана возраста составила 53 [ 38,0; 61,0] года, большинство пациентов были мужчинами (73,9%). Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1, эхокардиографические показатели — в таблице 2.

Самыми частыми показаниями к операции были тяжелая клапанная регургитация, приводящая к СН (84,2%), вегетации >10 мм (41,9%), перивальвулярные поражения (23,4%) и протезный ИЭ (18,5%). Наиболее частый возбудитель — Enterococcus faecalis (15,8%). Средний срок от дебюта ИЭ до оперативного лечения составил 104 [ 52,0; 165,0] дня. В 43,2% случаев пациентам был имплантирован механический протез, в остальных случаях было выполнено биопротезирование (биологический протез, аллографт, операции Ozaki, Ross) или пластика клапана. В 11,3% случаев были выполнены комбинированные операции (у 11 пациентов аортокоронарное шунтирование, у 8 — протезирование восходящей аорты, у 4 — пластика/ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, у 2 — хирургическая аблация при фибрилляции предсердий). Медиана времени искусственного кровообращения составила 108 [ 81; 136] мин, время ишемии миокарда — 75 [ 59; 104] мин.

Непосредственные результаты. Среди послеоперационных осложнений наиболее часто наблюдались делирий (19,8%) и кровотечение, потребовавшее рестернотомии (10,4%). Реже развивались острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии (6,8%); дыхательная недостаточность, потребовавшая трахеостомии (4,5%), сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая экстракорпоральной мембранной оксигенации/внутриаортальной баллонной контрпульсации (3,2%), нарушение проводимости, потребовавшее имплантации постоянного электрокардиостимулятора (2,7%), периоперационный инсульт (2,3%) и периоперационный инфаркт миокарда (0,9%). У пациентов, ранее перенесших инсульт, не было зарегистрировано случаев экспансии зоны поражения, а также геморрагической трансформации очага ишемии. Не было ни одного случая глубокой стернальной инфекции. Медиана времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 23 [ 19; 82] ч, в стационаре — 14 [ 11; 19] дней.

Частота госпитальной летальности составила 8,6% (19 пациентов). Непосредственными причинами смерти были сепсис/септический шок (15 пациентов), кровотечение (3 пациента) и тромбоэмболия легочной артерии (1 пациент, эмболия развилась в течение 30 дней после выписки из стационара). Предикторами госпитальной летальности по данным многофакторного анализа (табл. 3) выступили уровень клиренса креатинина (ОШ 0,976; 95% ДИ: 0,956-0,996; p=0,020), время искусственного кровообращения (ОШ 1,014; 95% ДИ: 1,006-1,021, p<0,001), делирий (ОШ 7,058; 95% ДИ: 1,824-27,330, p=0,005) и острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии (ОШ 28,620; 95% ДИ: 6,508-125,964; p<0,001).

Обсуждение

Летальность при хирургическом лечении ИЭ составляет 14-17%, при этом самая частая причина смерти — сепсис [6][7]. В нашем исследовании частота летального исхода оказалась ниже, составив 8,6%, при этом самой частой непосредственной причиной смерти был сепсис/септический шок (у 4 из 5 умерших пациентов). К предикторам госпитальной летальности по данным предыдущих исследований относится широкий ряд переменных: возраст, тяжелая СН (III-IV класс по NYHA), клиренс креатинина и почечная недостаточность, артериальная гипертензия, инсульт, тяжесть по EuroSCORE II, протезный/двухклапанный ИЭ, перивальвулярный абсцесс, время искусственного кровообращения и пережатия аорты, синдром низкого сердечного выброса/шок (кардиогенный, септический) в послеоперационном периоде [7-15].

По данным многофакторного анализа мы выделили предикторы госпитальной летальности, которые можно разделить на 3 группы: предоперационные — клиренс креатинина (ОШ 0,976, 95% ДИ: 0,956-0,996; p=0,02), интраоперационные — время искусственного кровообращения (ОШ 1,014; 95% ДИ: 1,006-1,021; p<0,001) и послеоперационные — делирий (ОШ 7,058; 95% ДИ: 1,824-27,330; p=0,005), острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии (ОШ 28,620; 95% ДИ: 6,508-125,964; p<0,001).

Почечная дисфункция, связанная с гломерулонефритом, нейротоксичностью антимикробных препаратов, эмболией в почки и другими факторами, встречается в половине случаев ИЭ, а в течение года у 1/3 выживших пациентов отмечается хроническая болезнь почек [16][17]. При этом острое повреждение почек является предиктором неблагоприятного исхода. Так, по данным Buchholtz K, et al. (2009) при снижении клиренса креатинина на 10 мл/мин (формула Cockcroft-Gault) риск смерти увеличивается на 23,1% [18]. Также пациенты имеют худшие исходы после оперативного лечения — по данным Pang PY, et al. (2015) предоперационный клиренс креатинина также ассоциирован с госпитальной летальностью (ОШ 0,93, 95% ДИ: 0,90-0,97; p<0,001), что соотносится с результатами нашего исследования [8]. Мы продемонстрировали, что длительность искусственного кровообращения является предиктором послеоперационных летальных исходов. Сопоставимые данные были получены в исследовании Eranki A, et al. (2021), в котором этот показатель был единственным фактором послеоперационной летальности в многофакторном анализе [12]. Более длительное искусственное кровообращение свидетельствует о сложности операции, а также приводит к повышенной частоте послеоперационных осложнений, результирующей чего является рост летальности. Среди факторов послеоперационного периода мы выявили делирий и острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии, как предикторы летального исхода. Оба показателя являются признанными факторами риска госпитальной летальности после кардиохирургических вмешательств [19-21]. Они являются признаками органной дисфункции и отражают общую тяжесть состояния пациентов, складывающуюся из исходного статуса, интра- и послеоперационных факторов (длительность искусственного кровообращения, шок, сепсис и т.д.).

Ограничения исследования. Мы провели одноцентровое исследование с ретроспективным анализом данных. Высокая частота ИЭ с неидентифицированным возбудителем, вероятно связанная с частым началом антибактериальной терапии до забора крови на посевы, не позволила детально оценить ассоциацию исходов с микробным профилем эндокардита. Мы не учитывали случаи без кардиохирургического лечения, поэтому не оценивали прехирургическую летальность.

Заключение

Хирургическое лечение «левостороннего» ИЭ имеет удовлетворительные госпитальные результаты. В исследовании выделены простые клинические факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом. Их можно разделить на 3 группы: предоперационные — клиренс креатинина, интраоперационные — время искусственного кровообращения, а также послеоперационные — делирий и острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.