Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0
79

Анализ факторов, влияющих на знание врачами положений клинических рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности

Обеспечение медицинских учреждений кадрами высокой квалификации — это важнейшее условие выполнения задач, поставленных перед системой здравоохранения Российской Федерации 1. Поддерживать достаточный уровень компетентности медицинских специалистов призваны система последипломного непрерывного медицинского образования и периодическая аккредитация специалистов. Положение об аккредитации специалистов, действующее с 01.01.2023 2, определяет требования к медицинским работникам, включая общую трудоемкость программ повышения квалификации и образовательных мероприятий. Оценка знаний врача и эффективности обучения затруднена в связи с недостаточной стандартизацией подходов к диагностике и лечению одних и тех же заболеваний в различных медицинских и образовательных учреждениях. Важным условием решения этой задачи является изменение статуса национальных клинических рекомендаций (КР), которое отражено в современной редакции Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 3. В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, КР являются документами, на основе которых медицинские организации обязаны обеспечивать оказание медицинской помощи, а также проведение внутреннего контроля ее качества и безопасности [1].

Значение, которое в настоящее время придается внедрению КР на территории Российской Федерации, обосновано результатами многочисленных исследований. Своевременное и точное выполнение положений КР достоверно уменьшает вероятность неблагоприятных исходов различных заболеваний, влияет на качество жизни больных и смертность [2][3]. В то же время во многих работах наряду с важным значением КР подчеркивается недостаточная информированность и низкая приверженность врачей положениям этих документов [4][5].

КР по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) [6] являются обязательными к исполнению с 2020г. В то же время существует ряд препятствий их реализации, в т. ч. финансовые ограничения системы здравоохранения и льготного лекарственного обеспечения, восприятие пациентами и врачами рекомендуемого лечения как дорогостоящего воздействия с сомнительной эффективностью, неоптимальное амбулаторное ведение больных и фрагментированный характер систем здравоохранения [7].

Цель исследования — выяснить связь между уровнем информированности о положениях КР по лечению ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка и рядом профессиональных особенностей врача: специальностью, стажем работы, самооценкой уровня знаний, отношением к применению КР, основным способом изучения этого документа.

Материал и методы

Материалом для исследования стали результаты анонимного анкетирования врачей, проходивших обучение на базе Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Санкт-Петербургского государственного университета в 2023г. Опрос проводился до обучения по теме «диагностика и лечение ХСН», все участники подписывали согласие на обработку персональных данных. Анкета включала 15 вопросов (Приложение 1). Первые 5 вопросов позволяли уточнить специальность и стаж респондента, определить его самооценку знаний по предмету анкетирования, отношение к применению КР и предпочтительный способ ознакомления с их положениями. 14 вопросов предлагали выбор одного правильного ответа из нескольких предложенных, вопрос № 15 представлял собой задание открытого типа. Вопросы касались базовых подходов к применению основных классов лекарственных средств, влияющих на прогноз при ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка. При анализе результатов анкетирования правильными считались ответы, соответствующие КР в редакции 2020г [6]. Соответствие ответов положениям КР оценивалось для вопросов 6-15. Анкетирование проводилось в смешанном формате — как очно, так и онлайн. Время для заполнения опросника не было ограничено, при выборе правильного ответа респонденты могли воспользоваться любыми источниками информации. Эти условия позволяют расценивать неверный ответ как подтверждение не только низкого уровня знаний респондента по отдельному вопросу, но и его полной уверенности в своей правоте, а также как свидетельство того, что в повседневной практике он поступает в соответствии с избранным вариантом ответа.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением Microsoft Excell 2010. Для оценки достоверности различий между ответами, которые были даны респондентами исследуемых групп, использовался t-критерий Стьюдента, χ2-критерий и точный критерий Фишера.

Результаты

В окончательный анализ вошли результаты анкетирования 207 врачей. Ещё 14 анкет не были включены в анализ из-за технических ошибок, допущенных при их заполнении. Среди всех участников анкетирования среднее количество правильных ответов составило 6,9±2,8. Более 70% правильных ответов дали 46 респондентов (22,2%), <50% — 93 респондента (44,9%). Результаты анкетирования в изучаемых подгруппах врачей, составленных в зависимости от ответов, данных на вопросы 1-5, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты анкетирования в изучаемых подгруппах врачей

Подгруппа

Количество врачей в подгруппе, n (%)

Среднее количество правильных ответов, m±sd

>70% правильных ответов, n (%)

<50% правильных ответов, n (%)

Специальность

Кардиологи

155 (76,3)

7,7±2,4

42 (27,7%)

50 (32,3%)

Терапевты

44 (21,3)

4,3±2,6

2 (4,6%)

37 (84,1%)

Стаж работы

Врачи со стажем 5 лет и менее

30 (14,5)

6,2±4,0

11 (36,7%)

13 (43,3%)

Врачи со стажем от 6 до 10 лет

41 (19,8)

7,3±2,6

15 (36,6%)

14 (34,1%)

Врачи со стажем от 11 до 20 лет

77 (37,2)

7,9±3,1

36 (46,8%)

18 (23,4%)

Врачи со стажем более 20 лет

59 (28,5)

6,8±2,8

18 (30,5%)

22 (37,3%)

Информированность о положениях КР

Считают себя полностью информированными о положениях КР
(вопрос 3, вариант «а»)

23 (11,1)

5,1±1,5

3 (13%)

10 (43,5%)

Считают себя достаточно информированными о положениях КР
(вопрос 3, вариант «б»)

110 (53,1)

7,7±2,5

32 (29,1%)

35 (31,8%)

Считают себя в целом информированными о положениях КР
(вопрос 3, вариант «в»)

70 (33,8)

5,9±2,8

11 (15,7%)

44 (62,9%)

Отношение к применению КР

Считают КР обязательными к исполнению (вопрос 4, вариант «а»)

59 (28,5)

7,4±2,6

14 (23,7%)

19 (32,2%)

Считают КР важными и стараются выполнять (вопрос 4, вариант «б»)

135 (65,2)

6,9±2,7

32 (23,7%)

65 (48,2%)

Считают, что КР иногда бывают полезны (вопрос 4, вариант «в»)

13 (6,3)

4,3±3,2

0

9 (69,2%)

Предпочтительный способ ознакомления с КР

Читают КР непосредственно (вопрос 5, вариант «а»)

105 (50,7)

7,6±2,8

33 (31,4%)

34 (32,4%)

Читают статьи о КР в профильных журналах (вопрос 5, вариант «б»)

13 (6,3)

4,9±1,6

0

12 (92,3%)

Слушают лекции (в т. ч. онлайн) экспертов о КР (вопрос 5, вариант «в»)

81 (39,1)

6,4±2,7

13 (16,1%)

41 (50,6%)

Узнают о КР из внутренних документов своего лечебного учреждения (вопрос 5, вариант «г»)

8 (3,9)

4,6±2,2

0

6 (75%)

Сокращение: КР — клинические рекомендации.

Среди респондентов анкетирования были 155 кардиологов, 44 терапевта (в эту группу были отнесены также врачи общей практики) и 8 врачей других специальностей. Среднее количество правильных ответов среди кардиологов было достоверно выше, чем среди терапевтов (p<0,001). Доля врачей, выбравших >70% правильных ответов в группе кардиологов, была больше, чем в группе терапевтов — 27,7% vs 4,6%. Менее 50% правильных ответов выбрали 32,3% кардиологов и 84,1% терапевтов.

Стаж работы врачей, принявших участие в опросе, составил в среднем 17±11,1 лет. Обращает внимание значительный разброс в среднем количестве правильных ответов врачей со стажем 5 лет и менее, составивший 6,2±4,0. Результаты анкетирования врачей со стажем 20 лет и более оказались достоверно хуже, чем результаты, полученные в подгруппах врачей со стажем от 6 до 10 и от 11 до 20 лет (p<0,05 для обоих сравнений).

Среднее количество правильных ответов среди респондентов, выбравших при ответе на вопрос 3 вариант «б» (достаточно информирован: могу оказывать помощь пациентам с ХСН как в условиях амбулаторной практики, так и в специализированном стационаре, n=110) было достоверно выше, чем среди врачей, выбравших ответы «а» (полностью информирован: могу консультировать коллег по сложным вопросам диагностики и лечения ХСН, n=23) и «в» (в целом информирован: могу оказывать помощь пациентам с ХСН в простых клинических случаях, преимущественно в амбулаторной практике, n=70) (p<0,001).

Лишь 59 (28,5%) респондентов при ответе на вопрос 4 выбрали вариант «а» (считаю КР обязательными к исполнению), и ни один не выбрал вариант «г» (считаю КР бесполезными для моей повседневной практики). Среднее количество правильных ответов среди респондентов, выбравших ответ «а», было выше, чем в прочих подгруппах, а среди респондентов, выбравших ответ «в» (считаю, что КР иногда бывают полезны) — ниже, чем в прочих подгруппах (p<0,05).

Врачи, предпочитающие изучать текст КР непосредственно (ответ «а» на вопрос 5), показали лучшие результаты, чем респонденты, выбравшие другие ответы (p<0,001 для всех сравнений). Врачи, выбравшие вариант «в», т. е. получающие информацию о КР из лекций экспертов, давали правильные ответы на вопросы анкеты достоверно чаще, чем врачи, выбравшие ответы «б» и «г», для которых источником информации о КР являются статьи в специализированных журналах и внутренние документы лечебного учреждения (p<0,001).

Обсуждение

Полученные в результате анкетирования данные показывают, что важной причиной неоптимального ведения больных с ХСН является недостаток знаний врачей (особенно терапевтов) о методах лечения этой патологии. В литературе отмечалось, что содержание подготовки врачей-терапевтов требует актуализации, т. к. их способность решать профессиональные задачи не соответствует потребностям системы здравоохранения [8]. С другой стороны, широкий круг клинических задач, которые относятся к компетенции терапевтов, большая нагрузка на рабочем месте (особенно у врачей амбулаторно-поликлинического этапа) и другие факторы, влияющие на уровень их подготовки, представляют собой трудности объективного характера на пути решения этой проблемы. Для их преодоления наряду с привычными методами повышения квалификации в настоящее время предлагаются инновационные подходы, в частности применение систем поддержки принятия клинических решений [9].

Большой разброс в среднем количестве правильных ответов врачей со стажем 5 лет и менее позволяет предположить, что уровень подготовки молодых врачей в высших учебных заведениях значительно различается. Низкий уровень знаний КР у врачей с большим стажем работы можно связать с недостаточным доверием к этим документам, снижением заинтересованности в обновлении профессиональных знаний и недостатком навыков в работе с современными информационными ресурсами.

Большое значение имеет выявленный при анкетировании факт снижения доли правильных ответов у респондентов, считающих себя полностью информированными по вопросам диагностики и лечения ХСН. По данным Погосовой Н. В. и др. (2022), наличие у врача высокой квалификационной категории является одним из предикторов невыполнения КР [4]. Другие авторы отмечали, что уверенность врачей в достаточности собственных знаний и правильности привычных алгоритмов является существенным препятствием для применения КР в повседневной работе [10][11]. Результаты нашего исследования позволяют считать, что необоснованно высокая самооценка профессиональных знаний оказывает негативное влияние и на эффективность обучения врачей.

Значительно большая доля правильных ответов среди врачей, считающих КР обязательными к исполнению, показывает, что понимание врачами необходимости следовать положениям этих документов является важным фактором, влияющим на уровень профессиональных знаний.

С учетом результатов анкетирования в подгруппах, полученных в зависимости от ответов на 5 вопрос, непосредственное изучение текста КР следует считать более эффективным способом самообразования, чем прослушивание лекций, чтение статей и внутренних документов лечебного учреждения. Обращает внимание малая доля врачей, которые узнают о положениях КР из внутренних документов своего учреждения, и их низкий уровень знаний. Следует полагать, что информирование врачей о КР ответственными за это службами учреждений здравоохранения является недостаточно активным и малоэффективным.

Ограничения исследования. Основным ограничением данного исследования следует считать относительно небольшое количество наблюдений в некоторых подгруппах. Так, терапевтов среди респондентов было лишь 44, врачей со стажем 5 лет и менее — 30, о высокой самооценке знаний по предмету анкетирования сообщили лишь 23 и т. д. Результаты, полученные в этих подгруппах, представляется целесообразным уточнить при увеличении объема выборки. Объем и условия формирования выборки не позволили изучить связь информированности врачей об основных положениях КР с рядом дополнительных факторов: место работы (поликлиника, терапевтическое/кардиологическое отделение стационара, клиника ВУЗа), регион проживания и т. д.

Заключение

В настоящее время уровень знаний врачами положений КР и информированность о необходимости их выполнения на практике недостаточны. Высокая самооценка профессиональных знаний часто бывает ошибочной, и это может оказывать негативное влияние на результат обучения врачей. При планировании обучения врача в ходе пятилетнего цикла (выбор элементов непрерывного медицинского образования, содержание программ повышения квалификации и пр.) нужно учитывать специальность, стаж работы врача и реальный уровень знаний по специальности. Непосредственная работа с текстами КР более эффективна, чем прослушивание лекций или чтение статей в специализированных журналах.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

 

1 Указ Президента Российской Федерации от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» Номер опубликования: 0001201906070052. Дата опубликования: 07.06.2019. http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201906070052.

2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» (Зарегистрирован 30.11.2022 № 71224). Номер опубликования: 0001202211300021. Дата опубликования: 30.11.2022. http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202211300021.

3 Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Рос. газ. № 294, 28.12.2018.