Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
60

Практические аспекты оказания помощи пациентам с кардиогенным шоком

Болезни системы кровообращения и в ХХIв сохраняют ведущую позицию в структуре смертности населения в развитых странах [1]. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает свыше 17,3 млн людей. Болезни сердца и сосудов, ассоциированные с атеросклерозом, остаются одной из самых сложных и нерешенных проблем современной кардиологии, поскольку именно острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) являются причиной развития кардиогенного шока (КШ) в 82% случаев [2][3].

КШ является самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением острых форм ИБС. Истинная распространенность КШ неизвестна, но в консенсусе Европейского общества кардиологов от 2019г [4] приводятся данные, что 3-5% всех случаев госпитализаций по поводу острой сердечной недостаточности (ОСН) приходится на пациентов в состоянии истинного КШ. Внутрибольничная смертность, даже в условиях современных методов оказания помощи, находится в диапазоне 30-60%, при том, что большая часть летальных исходов происходит в течение 24 ч от момента поступления. Годовая смертность пациентов после перенесенного КШ составляет 50-60%, и большая часть летальных исходов случается в первые 30-60 дней от момента выписки из стационара. Частота КШ у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) составляет 30-40% [5]. При том, что интересно: десятилетие назад считалось, что КШ возникает в основном при ОКС, однако в большом регистре США, посвященном проблемам КШ [6], прослеживается закономерная динамика снижения количества пациентов с КШ, связанных с инфарктом миокарда (ИМ), с 65,3% до 45,6% в период с 2005 по 2014гг. Похожий тренд прослеживается и в канадском регистре интенсивной помощи, а именно: только треть шоковых пациентов имели при поступлении ИМ, в то время как ~18% пациентов поступали с декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) на фоне ишемической кардиомиопатии без острого ИМ, 28% имели неишемическую кардиомиопатию и другие причины: рецидивирующая желудочковая тахикардия, тяжелая клапанная болезнь сердца [7]. Целью данного обзора является привлечение внимания специалистов к этой актуальной проблеме, характеризующейся высокой летальностью, побуждение к формированию междисциплинарных команд кардиологов и анестезиологов-реаниматологов и возможности создания единого регистра пациентов с КШ в нашей стране.

Определение, классификация и эпидемиология КШ

Наиболее грозной формой ИБС является ОКС, в современной классификации которого выделяют 2 основные формы: ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST), куда также относится нестабильная стенокардия [8-12]. ИМпST является менее благоприятной формой острой ИБС за счет высокой частоты развития осложнений [13], среди которых можно выделить нарушения ритма и проводимости сердца, вовлечение правого желудочка (ПЖ), ОСН и механические осложнения: разрыв свободной стенки левого желудочка (ЛЖ), разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы митрального клапана. ОСН по-прежнему остается самым частым осложнением ИМпST и, по-видимому, одним из наиболее важных неблагоприятных прогностических факторов [14]. Ведущим механизмом развития ОСН является сократительная дисфункция миокарда ЛЖ, вызванная обширной зоной некроза. Среди других причин развития ОСН также можно выделить: нарушения ритма и проводимости сердца, механические осложнения, коморбидные факторы. Неблагоприятными факторами течения ОСН являются:

  1. Тяжелые проявления системных застойных явлений, характеризующиеся развитием отека легких (Killip III).
  2. Гипотензия — снижение артериального давления (АД) <90 мм рт.ст. Причинами может быть как дисфункция ПЖ, так и ЛЖ, нарушения ритма, механические осложнения. Длительно сохраняющаяся гипотензия >30 мин приводит к острому повреждению почек и другим системным осложнениям.
  3. Снижение сердечного индекса (СИ) <2,2 л/мин/м2, приводящее к тканевой гипоперфузии и развитию кардиоренального синдрома с формированием олигоанурии.

КШ по-прежнему остается самым грозным осложнением ОСН, а также наиболее частой причиной смертности пациентов в блоке кардиореанимации [15]. В определении КШ отражено, что это состояние критической гипоперфузии и тканевой дизоксии: снижение насыщения тканей кислородом вследствие заболеваний сердца. В реальной клинической практике диагноз КШ ставится на основании таких клинических критериев, как персистирующая гипотензия <90 мм рт.ст. без адекватного ответа на тест с волемической нагрузкой и сопровождающаяся клиническими признаками органной гипоперфузии: похолодание конечностей, олигоанурия <20 мл/ч и изменения со стороны ментального статуса. Кроме того, есть и биологические маркеры тканевой дизоксии: повышение уровня лактата крови >2 ммоль/л [16].

В современной классификации КШ [17] выделяют 3 стадии:

  1. Стадия пре-КШ: пациенты с систолическим АД (САД) >90 мм рт.ст., но с признаками гипоперфузии: похолодание конечностей, олигоанурия <20 мл/ч и изменения со стороны ментального статуса.
  2. Стадия истинного КШ с САД <90 мм рт.ст. в течение >30 мин, потребностью в инотропной или механической поддержке внутриаортальный баллонным контрапульсатором, снижение СИ <2,2 л/мин/м2, повышением давления наполнения как ЛЖ, так и ПЖ (повышение давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и центрального венозного давления).
  3. Стадия рефрактерного КШ, которая по гемодинамическим параметрам не отличается от 2-й стадии, однако нет положительного ответа на проводимую терапию.

Ассоциацией сердечно-сосудистых и интервенционных хирургов [18] предложена расширенная версия классификации КШ от A-E (рис. 1). Стадия А — это пациент, который имеет риск развития КШ. Обычно на этой стадии не отмечается признаков или симптомов, патогномоничных для истинного КШ. У таких пациентов не отмечается значимых отклонений в рамках клинико-инструментальных методов обследования, однако есть риск его развития. Чаще всего это пациенты с ИМпST, а также пациенты с декомпенсированной СН вне зависимости от фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Такие пациенты нуждаются в непрерывном круглосуточном мониторинге витальных параметров в отделении реанимации.

Стадия B: «Начинающийся» КШ (прешок/компенсированный шок) характеризуется тем, что у пациента есть признаки гипотонии и тахикардии без формирования гипоперфузии. На данной стадии может наблюдаться легкая перегрузка объемом, уровень лактата при этом в норме.

Стадия С: «Классический» КШ, на данной стадии пациенты имеют признаки гипоперфузии, и требуется проведение вазопрессорной и инотропной поддержки, нередко применяется вспомогательная механическая поддержка кровообращения (МПК) или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). У данных пациентов наблюдается уровень среднего АД <60 мм рт.ст., и САД <90 мм рт.ст. вместе с гипоперфузией. Лабораторные данные могут включать признаки нарушения функции почек, повышенный уровень лактата, натрийуретического пептида и ферментов печени. При инвазивном мониторинге гемодинамики отмечается снижение СИ <2,2 л/мин/м2.

Стадия D: «Ухудшение» характеризуется тем, что пациента, несмотря на проводимое лечение, не удалось стабилизировать, и требуется дальнейшая эскалация терапии. Кроме того, прошло не <30 мин после инициации лечения, но пациент не ответил на лечение, и сохраняется гипотензия и гипоперфузия органов-мишеней. Эскалация заключается в увеличении степени вазопрессорной и инотропной поддержки для устранения гипоперфузии и нередко присоединения МПК после начального периода наблюдения. Коллеги из ГКБ № 52 г. Москвы показывают, что активно применяют ЭКМО при рефрактерном истинном КШ и при остановке кровообращения, как терапию критических состояний [19].

Стадия E: КШ «Экстремальный» — больной с циркуляторным коллапсом — рефрактерная к лечению гипотензия, часто (но не всегда) наблюдается остановка кровообращения с продолжающейся сердечно-легочной реанимацией (СЛР) или поддерживание жизнеобеспечения происходит за счет множественных одновременных неотложных вмешательств, включая СЛР с параллельно проводимой ЭКМО. Это пациенты, с которыми работает мультидисциплинарная команда с врачами разных специальностей, начиная от кардиолога-интесивиста, заканчивая кардиохирургом. Вся их работа у постели больного направлена для принятия решений нескольких одновременных проблем, связанных с отсутствием клинической стабильности пациента. Опять же в работах российских специалистов [20] делается вывод, что для работы в кардиологическом блоке идеально подходит кардиолог-интесивист — врач, который в равной степени компетентен как в клинической кардиологии, так и в интенсивной медицине.

Рис. 1. Классификация КШ ([18], с разрешения издательства Wiley).
Сокращения: ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КШ — кардиогенный шок, ЛЖ — левый желудочек, СЛР — сердечно-легочная реанимация, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Механизм развития КШ

Основополагающим механизмом развития КШ чаще всего является острое снижение сократимости ЛЖ из-за ишемии, которая прежде всего вызывает выраженное снижение сократительной способности миокарда, что в первую очередь запускает порочный круг снижения СИ, которое дальше приводит к формированию гипотензии, которые в совокупности ухудшают СИ, а это в дальнейшем еще сильнее усугубляет коронарную гипоперфузию [21]. Нарушение сократительной функции ПЖ и микроциркуляторная недостаточность также могут способствовать возникновению и ухудшению течения КШ. Снижение сердечного выброса (СВ) влияет на коронарную перфузию, что приводит к нарушению сократимости миокарда и прогрессированию КШ. Нарушение микроцикуляции у больных с декомпенсацией СН и КШ было отмечено еще в работе [22], которая показала, что доля перфузируемых мелких (20 мкм) сосудов была ниже у пациентов с СН и КШ, чем у пациентов контрольной группы с СН без КШ (63% [ 46-65%] и 49% [ 38-64%] vs 92% [ 90-93%], р=0,001). Из этого можно сделать вывод, что нарушение микроциркуляции довольно часто встречается у пациентов с КШ и сопряжено с плохим прогнозом. Наличие обструктивного атеросклеротического поражения коронарных артерий может дополнительно усугубить снижение коронарной перфузии.

В консенсусе Европейского общества кардиологов [4] большое внимание в развитии КШ и его патофизиологии уделяется микроциркуляции и мультиорганной дисфункции (рис. 2). Связано это прежде всего с тем, что микроциркуляторная сеть является поток-зависимой, снижение СВ с компенсаторным повышением сосудистого тонуса снижают чувствительность капилляров, что не соответствует требованиям клеточного метаболизма, и это прежде всего приводит к клеточной гипоксии. Однако даже при тяжелой гипоксии жизнеспособность и функции митохондрий сохраняются в течение нескольких часов, и животные модели предполагают первоначальную активацию митохондриальной цепи переноса кислорода для поддержания нормального функционирования для поддержания метаболических потребностей [23]. Как видно из субанализа исследования CULPRIT-SHOCK [24] была выявлена независимая корреляция между микроциркуляторной перфузией и комбинированной конечной точкой 30-дневной смертности, проведением заместительной почечной терапии, особенно у пациентов с гемодинамическим несоответствием между параметрами микро- и макроциркуляции [25]. Важная роль в механизме развития КШ принадлежит также системному воспалению, оно может наблюдаться у 20-40% пациентов с КШ, и в конечном счете приводит к снижению системного сосудистого сопротивления [26]. Повышенный уровень цитокинов (интерлейкина-1?, 6, 7, 8 и 10) был обнаружен у пациентов вскоре после начала развития КШ, что является предиктором смертельного исхода [27]. Продукция оксида азота и других медиаторов воспаления приводит к развитию вазодилатации, ухудшающей макроциркуляцию. Инфекция осложняет течение примерно 20-30% случаев КШ [28]. Риски инфекции включают сосудистый доступ, а также повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, связанное с гипоперфузией, и, как следствие, бактериальную транслокацию. Полиорганная дисфункция является результатом макрогемодинамических изменений и ассоциирована с плохим прогнозом. Несмотря на то, что ФВ ЛЖ является маркером неблагоприятного прогноза у пациентов с КШ, вопреки распространенному мнению, сократительная функция ЛЖ не всегда резко снижена, что было показано, например, в исследовании [29] SHOCK, где большая часть пациентов имела ФВ >30%. Немаловажным фактором является и наличие не только сократительной дисфункции у этих пациентов, но нарушения диастолической функции с рестриктивным паттерном, приводящим к повышению давления наполнения. В своей работе Reynolds HR, et al. [30] подробно описали эхокардиографические паттерны, встречаемые при КШ. Паттерн повышенного давления наполнения наблюдался у 60,9% обследованных пациентов. Пациенты с этим паттерном имели более низкую ФВ ЛЖ (31,1% vs 39,0%, р=0,02) и более высокий индекс движения стенки ЛЖ (2,1 vs 1,8, р=0,05). Пациентам с тяжелыми нарушениями диастолической функции чаще проводилась контрпульсация во время эхокардиографии (73,7% vs 43,5%, р=0,03). Рестриктивный паттерн имел положительную прогностическую ценность 80% для повышенного ДЗЛК ?20 мм рт.ст. Тридцатидневная выживаемость составила 53,9% с рестрикцией по сравнению с 68,0% без рестрикции, р=0,31. Таким образом, можно сделать вывод, что рестриктивный паттерн наполнения часто встречается у пациентов с КШ и ассоциирован с его неблагоприятным течением. КШ может встречаться и при поражении ПЖ, однако процент таких пациентов гораздо меньше, т.к. большая часть больных встречается именно с первичной левожелудочковой недостаточностью. Изучая регистр по пациентам c КШ, некоторые исследователи [31] приходят к выводу, что пациенты с инфарктом ПЖ имеют исходы, сопоставимые с исходами у пациентов с КШ и левожелудочковой недостаточностью. Механизм развития левожелудочковой недостаточности примерно следующий: дисфункция ПЖ влияет на сократительную способность ЛЖ, не только уменьшая преднагрузку ЛЖ, но и за счет воздействия проллабирования межжелудочковой перегородки на геометрию ЛЖ, что приводит к снижению его сократимости. Исследователями были сделаны следующие выводы: пациенты с преобладающим шоком на фоне поражения ПЖ были моложе, с меньшей частотой предшествующего ИМ (25,5 vs 40,1%, р=0,047), переднего ИМ и многососудистого поражения (34,8 vs 77,8%, р=0,001), также было затрачено меньше времени от постановки диагноза ИМ до диагноза КШ (2,9 vs 6,2 ч, р=0,003) по сравнению с больными с шоком на фоне поражения ЛЖ. Госпитальная летальность составила 53,1% по сравнению с 60,8% (p=0,296) для больных с преобладанием шока ПЖ и ЛЖ, соответственно, а влияние реваскуляризации на смертность не отличалось между группами. Сделаны выводы о том, что КШ на фоне недостаточности ПЖ имеет такой же неблагоприятный прогноз, как и истинный КШ ЛЖ. Таким образом, мы видим, что истинный КШ приводит к развитию макро- и микрорганной дисфункции, нередко приводящей к летальному исходу. Нестабильность показателей гемодинамики и тяжесть состояния такой когорты пациентов наталкивает на мысль о быстроте принятия решений и своевременности оказания им грамотной медицинской помощи.

Рис. 2. Макроорганная дисфункция при КШ ([4], с разрешения издательства Wiley).
Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АМ — азот мочевины, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза, ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССВО — синдром системного воспалительного ответа, Ac — констрикция артериол, Ad — дилатация артериол, CI — сердечный индекс, SBP — систолическое артериальное давление, SVR — системное сосудистое сопротивление, Vc — констрикция венул, Vd — дилатация венул.

Лечение КШ

Пытаясь ответить на вопрос, что является основой терапии таких тяжелых пациентов с признаками истинного КШ, очевидно, что важно понимать механизм развития КШ в каждом конкретном клиническом случае, и надо пытаться воздействовать на всю цепь макроорганной дисфункции. Наверное, наиболее важным является проведение реваскуляризации таким пациентам, т.е. должно быть проведено экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [32]. В другом обзоре [33] авторы показывают, что пациенты с восстановлением спонтанного кровообращения после успешной СЛР должны быть как можно скорее доставлены в ЧКВ-центр. Ранняя неотложная эхокардиография и лабораторные исследования (оценка кислотно-щелочного состава крови, определения уровня лактата) важны и могут быть выполнены в операционной, но только с ограниченной задержкой, не откладывая проведение ЧКВ. Сортировка, стабилизация и диагностическая оценка таких пациентов являются необходимыми перед проведением инвазивного лечения. Стабильным пациентам с факторами риска шока (стадия А) или в случае прекардиогенного шока (стадия В), как правило, может быть сразу проведена коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией инфаркт-связанной артерией, при этом командой врачей должна постоянно проводится клинико-лабораторная и физикальная переоценка пациентов на предмет прогрессирования шока раз в 60 мин. Пациентам при более тяжелых формах КШ (стадии C-E), как правило, может сначала потребоваться стабилизация с учетом уровня АД, состояния перфузии органов-мишеней, оксигенации и кислотного-щелочного статуса. Однако надо помнить, что в случаях ИМпST любые необходимые усилия по стабилизации должны быть ускорены, чтобы свести к минимуму задержку реперфузионной терапии, потому как каждые 10-мин задержки приводят к 3 смертельным исходам на 100 пациентов, подвергнутых ЧКВ [34].

Какие возможности стабилизации состояния пациентов имеются в настоящее время? Внутривенные инотропные и вазопрессорные средства были и остаются основными в неотложной терапии КШ. Эти средства могут повышать сократимость желудочков и СВ, снижать давление наполнения и сохранять перфузию органов-мишеней. Среди наиболее часто используемых препаратов можно выделить добутамин, который является прямым агонистом ?2-адренорецепторов с положительным инотропным эффектом, помимо него можно выделить также норадреналин, стимулирующий как ?, так и ?-адренорецепторы, но больше именно с вазопрессорным эффектом и минимальным инотропным, а также милринон и левосимендан [35]. Норадреналин является довольно сильным и надежным вазопрессором с минимальным инотропным эффектом, что немаловажно, учитывая наличие компенсаторной тахикардии у такой категории больных, а также нередко норадреналин применяется в комбинации с добутамином. Применение вазопрессорных средств при тяжелом истинном КШ оправдано тем, что у многих пациентов эффективность перфузии органов-мишеней напрямую коррелирует с АД: а именно с САД или как его нередко называют перфузионным АД, которое при снижении <60 мм рт.ст. повышает госпитальную летальность. Норадреналин в данном случае не только может поддерживать перфузию внутренних органов на адекватном уровне, но и стимулирует увеличение АД без какого-либо сопутствующего увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). В настоящее время нет сравнительных исследований чистых инотропных и вазодилатирующих препаратов при КШ. В клинической практике [36], как уже было отмечено, можно использовать три препарата: добутамин, являющийся чистым инотропом, а также левосимендан и ингибиторы фосфодиэстеразы (ИФДЭ), оба из которых являются комбинированными препаратами-инодилататорами. Интересно, что эти три препарата действуют разными путями. Добутамин является преимущественно ?-1-адреномиметиком со слабой активностью на ?-2 и ?-1 рецепторы. ИФДЭ предотвращает расщепление циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). В миокарде повышенный уровень цАМФ активирует протеинкиназу А, которая, в свою очередь, производит фосфорилирование кальциевых каналов, увеличивая приток кальция в кардиомиоцит, что в свою очередь увеличивает сократительной способности. В гладкой мускулатуре повышенный уровень цАМФ ингибирует киназу легких цепей миозина — это прежде всего вызывает артериальную и венозную вазодилатацию. Левосимендан взаимодействует с Са2+-насыщенным тропонином С (cTnC), и это лежит в основе его Са2+-сенсибилизирующего механизма. Участок взаимодействия для левосимендана на молекуле cTnC был локализован на гидрофобном N-домене, в непосредственной близости с так называемой областью линкера D/E, следствием связывания левосимендана является то, что Ca2+-насыщенный cTnC стабилизируется в присутствии препарата, тем самым повышая интропную функцию кардиомиоцитов. Данный препарат также оказывает сосудорасширяющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, опосредованный через открытие чувствительных к аденозинтрифосфату калиевых каналов [37], несмотря на весь положительный пул эффектов, левосимендан обычно рассматриваются как агент второй линии терапии КШ. На основании клинического опыта, доступности и затрат, добутамин обычно рекомендуется как препарат первой линии. Было показано, что при КШ добутамин значительно увеличивает ЧСС, СИ и сатурацию смешанной венозной крови (SVO2) при снижении как ДЗЛК, так и уровня лактата. Было обнаружено, что милринон, относящийся к классу ИФДЭ, значительно не увеличивает ЧСС при снижении ДЗЛК и увеличении СИ, однако заметного увеличения SVO2 или снижения уровня лактата отмечено не было. В конце концов, оба препарата были связаны с развитием аритмий и системной гипотензии, однако исследования полагают, что милринон и добутамин продемонстрировали схожие профили эффективности и безопасности, но с небольшой разницей в побочных эффектах. Выбор милринона или добутамина в качестве начальной инотропной терапии при КШ может в большей степени зависеть от переносимости нежелательных явлений [38]. Что касается дофамина, то это эндогенный катехоламин, сердечно-сосудистые эффекты которого напрямую зависят от дозы. В небольшой дозировке (2 мкг/кг) вызывают вазодилатацию за счет стимуляции дофаминергических рецепторов гладкой мускулатуры — D1, доминирующих в эндотелии чревных и почечных артериях. Помимо этого, стимуляция рецепторов D1 типа вызывает натрийурез за счет ингибирования натрий-калиевой АТФазы, и за счет ускорения почечного кровотока при стимуляции рецепторов в почечной артерии, помимо этого также отмечено снижение реабсорбции натрия в проксимальном канальце, что особенно важно у пациентов с тяжелыми формами СН. В средних дозах (2-5 мкг/кг/мин) дофамин стимулирует ?-рецепторы сердца и симпатические рецепторы сосудов, вызывая чистый положительный инотропный эффект. В более высоких дозах (5-15 мкг/кг/мин) происходит альфа-адренергическая стимуляция с периферической артериальной и венозной констрикцией. Эффекты дофамина при КШ включают повышение ЧСС (+11%), СВ (+40%), ударного объема (+30%) и ДЗЛК (+2,4 мм рт.ст.), но в больших дозах препарат повышает системное сосудистое сопротивление [39]. Поэтому дофамин все-таки лучше не использовать при КШ, несмотря на все его положительные эффекты. Было показано, что дофамин связан с увеличением 28-дневной летальности по сравнению с норадреналином. В исследование [40] было включено 1679 пациентов, из которых 858 получали в качестве основной линии вазопрессорной терапии дофамин и 821 норэпинефрин для восстановления и поддержания перфузинного давления. Значимой разницы в уровне смертности через 28 дней отмечено не было (52,5% в группе дофамина и 48,5% в группе норадреналина), однако жизнеугрожающих нарушений ритма сердца было больше в группе дофамина (207 событий (24,1%) vs 102 события (12,4%), р<0,001). Субанализ показал, что дофамин, по сравнению с норадреналином, ассоциирован с повышенным уровнем летальности на 28-й день среди 280 пациентов с КШ, но не среди пациентов с септическим шоком или гиповолемическим шоком (р=0,03 для КШ, р=0,19 для септического шока и p=0,84 для гиповолемического шока). Еще один метаанализ, посвященный проведению инотропной и вазопрессорной поддержки, показал [41], что норадреналин был ассоциирован с более низким показателем 28-дневной летальности, а также более низким риском аритмических событий. Это преимущество норадреналина над дофамином наблюдается независимо от наличия или отсутствия КШ, вызванного ИБС. Что касается вазопрессина, то данный препарат не рекомендован к использованию, т.к. этот препарат не обладает инотропными свойствами, поэтому не улучшает индекс мощности сердца (показатель силы ударного объема на ЧСС обычно рассчитывается в ваттах/м2) и СИ, тогда как норадреналин увеличивает СИ. Следовательно, лучшим вазопрессорным препаратом в настоящее время считается норадреналин, обладающий таким значимым эффектом, как увеличение системного сосудистого сопротивления и поддержанием перфузионного давления на целевом уровне, в то время как оптимальным инотропом является добутамин. Что касается методов МПК, то лучше их использовать как можно раньше при рефрактерности к терапии инодилататорами и вазопрессорами. Среди имеющихся аппаратов можно выделить баллонный аортальный контрапульсатор (БАП), аппараты поддержки Impella, Tandem Heart, а также веноартериальное ЭКМО (ВА-ЭКМО) (рис. 3). Согласно обзору, посвященному устройствам для МПК [42], БАП рассматривается как одна из лучших, наиболее часто используемых форм МПК. Аппарат состоит из надувного баллона, который соединен с двухпросветным катетером и насосом, который помогает при встречной пульсации. Катетер устанавливается в области нисходящей аорты, проксимальнее почечных артерий и дистальнее левой подключичной артерии. Наиболее используемой областью постановки является бедренная артерия. БАП обеспечивает поддержку работы сердца следующим образом: раздуваясь во время диастолы, происходит увеличение коронарной перфузии, а во время систолы баллон сдувается и создает вакуум, который сильно снижает давление в аорте и уменьшает постнагрузку ЛЖ, синхронизируя работу прибора с электрокардиографией пациента. Несмотря на простоту использования и доступность, БАП сопряжен с большим количеством сосудистых осложнений, нередко приводящих к иммобилизации пациента. Импелла (Impella) — это насос, который разгружает ЛЖ, направляя кровоток из ЛЖ в аорту, и может обеспечивать кровоток до >5 л/мин, в зависимости от используемого устройства: Impella 2.5 и Impella CP могут быть быстро имплантированы чрескожно в кат-лабе, в то время как Impella 5.0 требует хирургической имплантации. В отличие от БАП, Impella не требует использования триггера по электрокардиографии, что способствует стабильности даже на фоне тахиаритмий или электромеханической диссоциации. Несмотря на то, что обеспечивает лучшую гемодинамическую поддержку по сравнению с БАП, нет никаких доказательств улучшения выживаемости при КШ, в основном из-за сосудистых осложнений и кровотечений [43]. ВА-ЭКМО — это портативная форма устройства, напоминающая аппарат для искусственного кровообращения. Устройство имеет ряд компонентов, включая мембранный оксигенатор, контроллер, теплообменник, центробежный проточный насос, канюлю венозного притока и канюлю артериального оттока. В процессе ЭКМО деоксигенированная кровь из правого предсердия (ПП) направляется в мембранный оксигенатор для оксигенации, а затем направляется в теплообменник для согревания, а затем в контроллер для перекачивания обратно в артериальную систему. У пациентов с недостаточностью ПЖ ВА-ЭКМО можно канюлировать из ПП в легочную артерию. Чаще всего применяется периферическая ВА-ЭКМО, которая увеличивает постнагрузку ЛЖ, что напрямую влияет на повышенное ДЗЛК, что в конечном итоге может увеличить застой в легких. Стратегии декомпрессии для вентиляции ЛЖ включают дополнительные процедуры, такие как БАП, септостомию и гибридный контур. Когда восстановление сердца предшествует восстановлению легких, приток деоксигенированной крови в восходящую аорту приводит к гипоксии верхней части тела, данный синдром носит название синдром Арлекина, требующей уменьшения СВ или реконфигурации аппарата до тех пор, пока легкие не восстановятся. Применение ВА-ЭКМО оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, в исследовании [44] продемонстрировано, что ВА-ЭКМО ассоциировано со значительным улучшением 30-дневной выживаемости в обеих группах по сравнению с БАП, и не отмечено различий при по сравнению с TandemHeart или Impella. Стоит отметить, что оптимальной практикой является идея совмещения БАП и ВА-ЭКМО. БАП может нейтрализовать нежелательные эффекты ВА-ЭКМО, такие как уменьшение постнагрузки, а также увеличить коронарную перфузию. Что касается искусственной вентиляции легких, то можно сделать вывод о том, что острая респираторная недостаточность с использованием или без использования искусственной вентиляции легких коррелирует с более высокой госпитальной летальностью, в связи с чем пациенту, находящемуся в состоянии КШ, скорее должна быть проведена интубация, потому как дополнительная затрата энергии на поддержание высокой частоты дыхания, не способной компенсировать развивающееся вентиляционно-перфузионное несоответствие с метаболическим ацидозом, может привести к прогрессированию КШ. Особую осторожность стоит уделять вентиляции легких под положительным давлением при КШ на фоне дисфункции ПЖ, т.к. высокие показатели положительного давления конца выдоха могут усугублять течение недостаточности ПЖ [45]. Также при развитии кардиоренального синдрома должна проводится заместительная почечная терапия — непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация рекомендуется при тяжелом остром почечном повреждении (креатинин ?2 ? исходный уровень и диурез <0,5 мл/кг/ч в течение ?12 ч) или при тяжелой гиперволемии, электролитных нарушениях или выраженных изменениях со стороны кислотного-щелочного равновесия [46].

Рис. 3. Приборы для проведения механической поддержки ЛЖ и ПЖ ([16], с разрешения издательства European Heart Journal).

Заключение

КШ — сложный многофакторный клинический синдром с чрезвычайно высокой смертностью, c быстрым последующим развитием полиорганной недостаточности и летального исхода. Клинических и регистрационных исследований по данному направлению мало, и результаты их остаются не совсем удовлетворительными. В будущих многоцентровых исследованиях следует рассмотреть вопрос о своевременном назначении единообразной патофизиологически подходящей терапии в надлежащим образом отобранной выборки пациентов с КШ [4]. Также необходимы образовательные мероприятия, повышающие уровень осведомленности специалистов о современных принципах терапии пациентов с осложненными формами коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.