Анализ исходов у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в возрасте 90 лет и старше — опыт одного центра

Популяция лиц старческого возраста составляет быстро растущую часть пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Средняя продолжительность жизни в Российской Федерации на 2018г составила 72,9 года (мужчины 67,8 лет, женщины 77,8 лет). По данным Росстата на 2021г численность населения в возрасте ≥90 лет достигла 614588 (0,4%) ¹. Возраст является сильным и независимым предиктором внутригоспитальных и отдаленных исходов. Европейские рекомендации говорят о необходимости придерживаться инвазивного подхода у пациентов в возрасте ≥75 лет, однако имеется мало данных об эффективности и безопасности реперфузионных методов лечения инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов старческого возраста [1]. Более низкая частота проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в группе пациентов ≥90 лет, скорее всего, обусловлена наличием атипичной симптоматики, коморбидностью, хрупкостью и высокой встречаемостью перипроцедурных осложнений [2].

Цель нашего исследования состояла в сравнении краткосрочных и отдаленных исходов у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) в возрасте ≥90 лет в зависимости от тактики ведения.

Материал и методы

Ретроспективное одноцентровое исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики, проводилось на базе ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В. П. Полякова». За период 2013-2020гг было госпитализировано 183 пациента с диагнозом ИМ в возрасте ≥90 лет, среди которых доля пациентов с ИМпST составила 56,8% (n=104). Средний возраст пациентов с ИМпST составил 91,7 года (90-100), доля женщин — 67,3%. Период наблюдения составил 12 мес. с момента индексного события. В качестве краткосрочных исходов оценивалась госпитальная летальность. Отдаленные исходы включали смерть от всех причин и смерть от ССЗ в течение первого года после выписки из стационара. Информация о статусе пациентов собиралась в ходе телефонных звонков пациентам, а также по данным АИС «Смертность» по Самарской области.

В связи с отсутствием доказательств о безусловном преимуществе инвазивной стратегии у пациентов с ИМпST в возрасте ≥90 лет, решение о проведении коронарографии (КГ) принималось коллегиально кардиологом, реаниматологом и врачом рентгенэндоваскулярным хирургом. При наличии подписанного отказа от инвазивного лечения и/или противопоказаний пациентам проводилась консервативная стратегия. Все включенные в исследование пациенты получали медикаментозную терапию, согласно клиническим рекомендациям, действующим на тот период времени.

Нами была создана база данных в программе MS Excel, в которую вносились данные анамнеза, клинические характеристики пациентов, результаты лабораторных и диагностических методов исследования, исходы в течение госпитализации и последующих 12 мес. Статистический анализ проводился с помощью пакета SPSSv26. При расчете описательных статистик количественные переменные были проверены на соответствие распределения нормальному при помощи тестов Шапиро-Уилка или Колмогорова-Смирнова.

Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1-Q3]. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения частотных показателей между группами использовали точный критерий Фишера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовался показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора, к вероятности наступления события в контрольной группе. С целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную совокупность нами рассчитывались границы 95% доверительного интервала (ДИ). Оценка функции выживаемости пациентов проводилась по методу Каплана-Майера. Порогом отсечения для уровня значимости при проверке статистических гипотез было выбрано значение p<0,05. При анализе госпитальных исходов у каждого пациента учитывалось одно максимально неблагоприятное событие (win ratio) [3].

Результаты

Включенные в анализ пациенты с ИМпST (n=104) были разделены на две группы в зависимости от запланированной стратегии ведения. В группу 1 вошли пациенты с консервативным подходом, а в группу 2 включены пациенты с намеренной инвазивной тактикой. В таблице 1 представлены клинические характеристики пациентов ≥90 лет с ИМпST в зависимости от стратегии ведения. Пациенты с проведенным коронарным вмешательством были статистически значимо моложе (р=0,03). По остальным параметрам между группами достоверных различий выявлено не было.

На этапе стационарного лечения всем пациентам с ИМпST была назначена оптимальная медикаментозная терапия, согласно клиническим рекомендациям. При этом достоверных различий между группами инвазивной и консервативной стратегии по принимаемым препаратам не было.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена 27 (26%) пациентам с ИМпST. Средний возраст пациентов составил 91,7 (90-95) лет, женщин 74%. У 16 пациентов (59,3%) наблюдалось снижение элевации сегмента ST на 50% через 90 мин после выполнения реперфузии. В последующем этим пациентам КГ не проводилась в связи с отказами пациентов от инвазивного лечения. Зарегистрированы кровотечения типов 1 и 2 по BARC у 4 (14,8%) пациентов. Летальность в течение госпитализации у этих пациентов составила 51,9% (14 пациентов).

КГ была проведена у 23 пациентов. Лучевой доступ был выбран у 95,7% пациентов. Особенности поражения коронарного русла представлены на рисунке 1.

ЧКВ было выполнено 18 (78,3%) из 23 пациентов с проведенной КГ. Причинами не проведения ЧКВ являлись: у двух пациентов — коронарные сосуды без поражения, у одного — диффузное поражение коронарных артерий, у одного — техническая невозможность проведения стентирования ввиду дистального поражения, у одного пациента — поражение ствола левой коронарной артерии.

Правило 1 пациент = 1 максимально неблагоприятное событие использовалось при проведении анализа госпитальных исходов у пациентов с ИМпST в зависимости от выбранной стратегии ведения (табл. 2). Показатели госпитальной летальности в группе консервативного подхода составили 48,1% vs 17,4% в группе намеренной инвазивной стратегией (р=0,009; ОШ 3,35; 95% ДИ: 1,23-9,15).

Без учета правила 1 пациент = 1 наиболее неблагоприятное событие, частота развития отека легких в группе 1 составила 19,8% (16 пациентов) и 8,7% (2 пациента) в группе 2 (р=0,35). Механические осложнения в виде разрыва свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки зарегистрированы у 10 (12,3%) и 2 (8,7%) пациентов, соответственно (р=0,45). Кардиогенный шок развился у 23 (28,4%) пациентов группы 1 и у 3 (13,0%) пациентов из группы 2 (р=0,18).

Несмотря на достоверное улучшение госпитального прогноза на фоне инвазивной тактики, в течение 1 года наблюдения ее преимущества нивелировались между группами консервативной и инвазивной стратегий. За этот период умерло 25,9% (21 человек) в группе 1 vs 30,4% (7 человек) в группе 2 (р=0,79; ОШ 0,85; 95% ДИ: 0,42-1,75). Доля ССЗ как непосредственной причины смерти в течение первого года после выписки из стационара составила 70% в группе консервативного подхода и 43% в группе с намеренной инвазивной стратегией (р=0,33). Всего (за период госпитализации и в течение 1 года после выписки) в группе 1 умерло 60 человек (74,1%), в то время как в группе 2 — 11 (47,8%) (р=0,02; ОШ 3,11; 95% ДИ: 1,19-8,11) (табл. 3).

Средняя продолжительность жизни у пациентов с ИМпST в возрасте ≥90 лет после выписки из стационара составила для группы консервативного подхода 83,95 (95% ДИ: 50,21-117,69) (min 1 — max 325), а для группы с намеренной инвазивной тактикой 103,85 дня (95% ДИ: 21,95-185,77) (min 4 — max 334) (р=0,67) (рис. 2).

Обсуждение

Учитывая прогнозируемое увеличение продолжительности жизни в Российской Федерации и высокую частоту ССЗ, практикующие специалисты все чаще будут встречать в своей ежедневной практике пациентов старческого возраста. Тем не менее к настоящему моменту мы не имеем доказательной базы о преимуществе инвазивной стратегии лечения у пациентов с ИМпST старческого возраста и долгожителей, вследствие редкого их включения в крупные рандомизированные клинические исследования. Наше ретроспективное одноцентровое исследование показывает, что использование инвазивной стратегии у пациентов ≥90 лет с ИМпST значительно снижает госпитальную летальность по сравнению с группой консервативной тактики, в т. ч. для группы инвазивного подхода характерно меньшее число случаев отека легких и кардиогенного шока, чем в группе сравнения. Однако в течение первого года после индексного события показатели летальности между группами не имеют статистически достоверных различий. При анализе продолжительности жизни у пациентов с ИМпST старше 90 лет не было выявлено статистически достоверных различий между сравниваемыми группами. Ранее проведенный нами анализ также продемонстрировал преимущества инвазивной стратегии ведения у пациентов ≥90 лет с ИМпST [4].

Основным патогенетическим механизмом развития ИМпST является острая окклюзия коронарной артерии тромботическими массами. Общепризнанным эталоном лечения данного состояния является восстановление проходимости коронарной артерии. Согласно Российским клиническим рекомендациям 2020г, все пациенты, независимо от возраста и половой принадлежности, должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на проведение реперфузионной терапии [5].

В последнем варианте клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов (от августа 2023г) [1] указано на необходимость придерживаться тех же диагностических и лечебных стратегий у пожилых пациентов с острым коронарным синдромом, как и у более молодых лиц. Но при принятии решения о выборе стратегии ведения возрастных пациентов врачам стоит учитывать риск ишемических событий и кровотечений, ожидаемую продолжительность жизни, коморбидные состояния, гериатрический статус, предпочтения самого пациента и соотношение риска/пользы инвазивного подхода.

Количество публикаций, посвященных анализу частоты и эффективности ЧКВ у пациентов ≥90 лет, ограничено.

Исследование AMIS Plus [6], выполненное в Швейцарии, включило 13662 пациента старше 70 лет с ИМ, разделенных на 3 группы: 70-79 лет (58,4%), 80-89 лет (36,7%) и 90-99 лет (5,0%). Были проанализированы частота выполнения ЧКВ и госпитальные исходы отдельно для каждой из возрастных групп в соответствие с тремя четырехлетними периодами (2001-2004, 2005-2008, 2009-2012гг). Отмечено, что с 2001 по 2014гг проведение первичного ЧКВ при ИМпST выросло с 8,2% до 29,2% среди девяностолетних пациентов (р=0,001). При этом госпитальная летальность не имела статистически значимых различий для девяностолетних пациентов — 26,5% в 2001-2004гг и 23% в 2009-2012гг (р=0,43). Частота неблагоприятных событий за представленные временные периоды также осталась без изменений для пациентов с ИМ ≥90 лет (р=0,47). Данное исследование показывает целесообразность применения инвазивного подхода в лечении девяностолетних пациентов с ИМ.

Другое ретроспективное наблюдательное исследование включало 1433 пациента (средний возраст 83,5 года (81,5-86,2), 62% мужчины), среди которых 714 (49,8%) имели выполненное ЧКВ, 176 (12,3%) — аорто-коронарное шунтирование и 543 (37,9%) отнеслись к группе консервативной стратегии ведения. Период наблюдения составил 2,6 лет. Результаты исследования показали, что реваскуляризация (ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование) ассоциировалась с более низким риском смерти от всех причин (отношение рисков (ОР) 0,66; 95% ДИ: 0,60-0,73) и развития нефатального ИМ (ОР 0,68; 95% ДИ: 0,58-0,78), но имелся более высокий риск повторной реваскуляризации (ОР 1,60; 95% ДИ: 1,15-2,23) по сравнению с группой медикаментозной терапии [7].

В многоцентровое ретроспективное исследование вошло 145 пациентов с ИМпST в возрасте ≥90 лет с проведенным ЧКВ. Средний возраст 92 (90-94) года, женщин 62%. Период наблюдения — 2 года. Летальность в течение госпитализации составила 24%. Почти все (92%) сердечно-сосудистые смерти произошли до 30-го дня с момента индексного события, в отличие от смертей, не связанных с ССЗ. Двухлетняя выживаемость была значительно ниже у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05), а также у пациентов с ИМпST передней стенки левого желудочка (р<0,01). Авторы делают вывод о том, что ЧКВ у девяностолетних является безопасным и эффективным методом лечения, а женский пол относится к неблагоприятному фактору, влияющему на прогноз [8].

Результаты многоцентрового рандомизированного открытого исследования TRIANA, включавшего 266 пациентов с диагнозом ИМпST старше 75 лет, продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий по наступлению комбинированной первичной конечной точки (смерть в течение 30 дней, рецидив инфаркта или инсульта) в группах ЧКВ и ТЛТ (ОШ 0,69; 95% ДИ: 0,381,23; р=0,21) [9]. С другой стороны, объединенный анализ, включающий исследования Zwolle (2002г), SENIORPAMI (2010г) и TRIANA (2010г), показал преимущества ЧКВ по сравнению с ТЛТ в снижении смерти, рецидивов инфарктов и инсультов у пациентов старческого возраста с ИМпST (ОШ 0,64; 95% ДИ: 0,45-0,91) [9].

Информация об эффективности и безопасности инвазивного лечения пациентов с ИМ старческого возраста, а особенно долгожителей, ограничена. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают возможность использования первичного ЧКВ в качестве стратегии лечения пациентов с ИМпST в возрасте ≥90 лет. Учитывая отсутствие достоверных различий между группами консервативной и инвазивной стратегий в продолжительности жизни у пациентов, требуется проведение дальнейшего исследования.

Ограничения исследования. Ограничениями данного исследования являются ретроспективный дизайн, участие пациентов из одного медицинского центра и отсутствие оценки гериатрического статуса. Желательно проведение многоцентрового исследования для определения значимости инвазивного подхода в ведении пациентов ≥90 лет с ИМпST.

Заключение

Инвазивная стратегия ведения пациентов старческого возраста с ИМпST имеет достоверные преимущества в отношении снижения госпитальной и годичной летальности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.