Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности 2023 года

Сердечная недостаточность (СН), которая часто возникает как осложнение различных сердечных заболеваний, имеет серьезные последствия для здоровья, связанные с высоким уровнем заболеваемости и смертности, а также приводит к значительному социально-экономическому бремени. Последние оценки показывают, что >64 млн людей по всему миру страдают СН, и этот показатель продолжает расти. В целом проблема СН требует большей осведомленности и активного поиска симптомов у пациентов, а также обеспечения своевременной диагностики и эффективного лечения для предотвращения возможных осложнений [1].

Следует отметить, что СН может быть вызвана снижением сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) сердца, но также может возникнуть при почти нормальной его функции. В зависимости от уровня сокращения ЛЖ сердца, СН классифицируется на несколько форм: с сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ХСНнФВ), умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ), сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) и с улучшенной ФВ (рис. 1). В руководствах Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2021г каждый фенотип СН рассматривался отдельно с точки зрения диагностики и лечения [2-5].

С учетом результатов последних исследований, было принято решение об актуализации рекомендаций по ведению пациентов с СН в 2023г [4]. Рабочая группа учитывала те исследования, которые привели к изменению рекомендаций, сосредотачивая внимание на основных конечных точках, связанных со снижением риска госпитализации и/или сердечно-сосудистой смертности.

Таким образом, обновленные руководства по СН от 2023г охватывают следующие аспекты:

• ХСНунФВ и ХСНсФВ;
• Острая СН (ОСН);
• Сопутствующие заболевания и меры профилактики.

Одним из наиболее существенных изменений в обновленных руководствах стал пересмотр рекомендаций для пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ путем включения эмпаглифлозина и дапаглифлозина в качестве препаратов первой линии (IA по ЕОК). Это стало возможным после получения результатов двух мультицентровых рандомизированных исследований, EMPEROR-PRESERVED и DELIVER, а также их метаанализа [6-8].

Исследование EMPEROR-PRESERVED включало пациентов с СН II-IV функционального класса по NYHA, у которых ФВ ЛЖ была >40% в сочетании с повышенным уровнем N-концевого промозгового натрийуретического пептида, и продемонстрировало значимое снижение первичной конечной точки (ПКТ), в основном за счет уменьшения числа госпитализаций по поводу СН в группе эмпаглифлозина по сравнению с плацебо (отношение рисков (ОР) 0,79, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,69-0,90; p<0,001) [6].

Рандомизированное клиническое исследование (РКИ) DELIVER, опубликованное в 2022г, также показало снижение ПКТ, включающей сердечно-сосудистую смертность или ухудшение СН, в группе дапаглифлозина в сравнении с плацебо (ОР 0,82, 95% ДИ: 0,73-0,92; р<0,001) [7].

Метаанализ двух РКИ подтвердил снижение на 20% суммарной конечной точки сердечно-сосудистой смертности или первой госпитализации по поводу СН (ОР 0,80, 95% ДИ: 0,73-0,87; р<0,001), а также снижение числа госпитализаций по этой причине (ОР 0,74, 95% ДИ: 0,67-0,83; р<0,001) [8].

С момента публикации рекомендаций в 2021г были опубликованы результаты исследований ADVOR и CHLOROTIC, которые касались применения диуретической терапии у пациентов с острой декомпенсацией хронической или ОСН [9][10]. Оба исследования показали эффективность в уменьшении застойных явлений, однако не оказали влияния на клинические исходы, такие как повторные госпитализации и смертность от любых причин.

Еще одно РКИ, EMPULSE, связанное с ранним началом применения эмпаглифлозина у пациентов, госпитализированных по поводу ОСН, также продемонстрировало его эффективность в улучшении клинических исходов [11]. Более того, эффективность эмпаглифлозина в сравнении с плацебо была независимой от ФВ ЛЖ и от наличия/отсутствия сахарного диабета (СД) (стратифицированный коэффициент «win ratio» составил 1,36, 95% ДИ: 1,09-1,68; P=0,0054), тогда как безопасность была сопоставимой в группах сравнения.

Руководство по ОСН было все же пересмотрено в части стратегии ведения данной категории пациентов благодаря двум крупным исследованиям, COACH и STRONG-HF [12][13]. Исследование COACH было нацелено на изменение стратегии ведения в зависимости от степени риска летального исхода и продемонстрировало снижение ПКТ от всех причин на 12% или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (ОР 0,88, 95% ДИ: 0,78-0,99), что соответствует благоприятному эффекту лечения после выписки [12].

Исследование STRONG-HF подтвердило важность раннего начала болезнь-модифицирующей терапии у пациентов, поступивших по поводу эпизода ОСН, и последующей быстрой титрации при последующих визитах (IB по ЕОК) [13]. Это исследование было досрочно прекращено из-за потенциальных преимуществ вмешательства, т. к. первичный исход, включающий повторную госпитализацию по поводу СН или смерть от всех причин в течение 180 дней, произошел у 15,2% пациентов в группе интенсивного лечения по сравнению с 23,3% в группе стандартного лечения (cкорректированное ОР 0,66, 95% ДИ: 0,50-0,86; р=0,0021).

Рабочая группа также внесла изменения в рекомендации по управлению коморбидными пациентами и профилактике развития СН у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), основанные на результатах РКИ по изучению дапаглифлозина (DAPA-CKD) и эмпаглифлозина (EMPA-KIDNEY) [14][15]. Если в DAPA-CKD были включены пациенты с соотношением альбумина к креатинину в моче ≥200 мг/г и расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 25-75 мл/мин/1,73 м², то в EMPA-KIDNEY была включена более широкая когорта пациентов с ХБП, включая пациентов с рСКФ 20-45 мл/мин/1,73 м², даже при отсутствии альбуминурии, и пациентов с рСКФ в пределах 45-90 мл/мин/1,73 м² и соотношением альбумина к креатинину в моче ≥200 мг/г. Оба исследования продемонстрировали достижение первичного исхода, заключающегося в совокупности устойчивого снижения рСКФ на ≥50% или развития терминальной стадии заболевания почек или смерти, связанной с патологией почек или ССЗ в группе, получавшей дапаглифлозин по сравнению с группой плацебо, а также в снижении риска первичного комбинированного исхода прогрессирования заболевания почек или смерти от ССЗ в группе, получавшей эмпаглифлозин в сравнении с группой, получавшей плацебо.

В метаанализе, охватывающем все РКИ по применению ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 у пациентов с ХБП и СН, выявлено, что снижение числа госпитализаций по поводу СН и сердечно-сосудистой смертности было одинаковым независимо от наличия СД 2 типа в анамнезе (ОР 0,77, 95% ДИ: 0,73-0,81 у пациентов СД 2 типа и ОР 0,79, 95% ДИ: 0,72-0,87 у лиц без СД 2 типа) [16-18]. Однако статистическая значимость не была достигнута при рассмотрении только РКИ с ХБП.

Исходя из полученных результатов, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 рекомендуются для применения у пациентов с ХБП (при рСКФ >20-25 мл/мин/1,73 м²) и СД 2 типа с целью снижения риска госпитализаций, связанных с СН или сердечно-сосудистой смертности (IA по ЕОК).

Еще одним препаратом, рекомендованным в обновленных руководствах (IA по ЕОК), был селективный нестероидный антагонист альдостерона, финеренон, изученный в двух РКИ (FIDELIO-DKD и FIGARO-DKD) у пациентов с диабетической болезнью почек [19][20].

В исследовании FIDELIO-DKD финеренон значительно снижал риск развития почечной недостаточности на 18% по сравнению с плацебо (ОР 0,82, 95% ДИ: 0,73-0,93; р=0,001) при медиане наблюдения 2,6 года [19]. Хотя применение финеренона не показало статистически значимого снижения числа госпитализаций по поводу СН по сравнению с плацебо (ОР 0,86, 95% ДИ: 0,68-1,08), его использование было связано с уменьшением частоты возникновения основной вторичной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт и госпитализацию по поводу СН (ОР 0,86, 95% ДИ: 0,75-0,98; p=0,03). Несмотря на то, что пациенты с СН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) и II-IV функциональных классов по NYHA были исключены из исследования, тем не менее пациенты с бессимптомным течением I функционального класса по NYHA могли быть включены в исследование. Влияние финеренона на совокупность сердечно-сосудистых и почечных осложнений, включая госпитализацию по поводу СН, не зависело от предшествующего анамнеза СН [21].

В исследовании FIGARO-DKD, которое продолжалось в течение 3,4 лет, риск первичных исходов, включающих сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и госпитализацию по поводу СН, оказался ниже в группе, получавшей финеренон, по сравнению с группой, получавшей плацебо (ОР 0,87, 95% ДИ: 0,76-0,99; р=0,03) [20]. Это преимущество было обусловлено главным образом более низкой частотой госпитализации по поводу СН при применении финеренона по сравнению с плацебо (3,2% vs 4,4%, соответственно; ОР 0,71, 95% ДИ: 0,57-0,91).

Хотя частота гиперкалиемии была выше у пациентов, получавших финеренон, по сравнению с теми, кто принимал плацебо, но между группами лечения не было существенных различий в частоте других нежелательных явлений.

В руководствах 2021г была рекомендована коррекция железодефицитного состояния путем введения железа карбоксимальтозы с целью улучшения симптоматики СН, повышения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни (IIaA по ЕОК), а также для уменьшения числа госпитализаций по поводу СН (IIaB по ЕОК) [4].

В 2023г был повышен класс и уровень доказательности в отношении внутривенного введения препаратов железа пациентам ХСНнФВ и ХСНунФВ до IA по ЕОК для улучшения качества жизни и облегчения симптоматики СН, а также был повышен уровень доказательности для внутривенной коррекции железом карбоксимальтозой пациентам со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ при наличии железодефицитного состояния с целью уменьшения числа госпитализаций по поводу СН до IIaA по ЕОК. Эти изменения аргументированы результатами исследования IRONMAN, а также ряда метаанализов [22-26].

В IRONMAN проанализирована эффективность внутривенного применения железа деризомальтозата у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ <45% и дефицитом железа, который определялся при насыщении трансферрина железом <20% или концентрации ферритина <100 мкг/л. ПКТ были повторные госпитализации по поводу СН и смерти от ССЗ [22]. У пациентов, получавших железа деризомальтозат, было зарегистрировано меньше количество событий ПКТ, но это различие не достигло статистической значимости (ОР 0,82, 95% ДИ: 0,66-1,02; р=0,070). Однако после учета влияния пандемии новой коронавирусной инфекции, различия в ПКТ достигли статистической значимости (ОР 0,76, 95% ДИ: 0,58-1,00; р=0,047). Тем не менее данный препарат не был включен в новые рекомендации 2023г.

В метаанализе, проведенном Graham FJ, et al., была подтверждена эффективность внутривенного введения препаратов железа по сравнению со стандартной терапией или плацебо у пациентов с СН и дефицитом железа в снижении совокупного риска всех госпитализаций по поводу СН и смерти от ССЗ (ОР 0,75, 95% ДИ: 0,61-0,93; p<0,01), а также риска первой госпитализации по поводу СН или смерти от ССЗ (отношение шансов (ОШ) 0,72, 95% ДИ: 0,53-0,99; p=0,04) [24]. Однако не было обнаружено существенного влияния ни на смертность от ССЗ (ОШ 0,86, 95% ДИ: 0,70-1,05; р=0,14), ни на смертность от всех причин (ОШ 0,93, 95% ДИ: 0,78-1,12; р=0,47). Схожие результаты были получены в ряде других метаанализов.

Заключение

Таким образом, введение впервые рекомендаций по лечению пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ на основе последних исследований представляет собой значительный прогресс в управлении СН. Новые рекомендации выделяют важность раннего вмешательства, стратегий лечения и интеграции инновационных методов для достижения лучших клинических результатов. Они обеспечивают медицинским работникам необходимые инструменты и рекомендации для оптимального управления СН с целью улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

Тем не менее необходимо продолжить исследования и разработку, чтобы более глубоко понять долгосрочные последствия и оптимальные стратегии лечения. Это позволит дополнить и уточнить текущие рекомендации, а также расширить доступ к инновационным методам лечения для всех пациентов, страдающих СН.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.