Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
195

Анализ сведений о распространенности сердечной недостаточности, летальности и нагрузке на систему здравоохранения по данным кодирования в 15 субъектах Российской Федерации

Среди широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сердечная недостаточность (СН) характеризуется наиболее высоким риском смерти, достигающим 12 и 43% в случае наличия симптомов и госпитализации с декомпенсацией СН, соответственно [1][2]. Снижение смертности пациентов с СН является потенциально наиболее действенной стратегией достижения цели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» к 2030г. В рамках проекта активно обсуждаются преобразования в системе организации специализированной медицинской помощи и льготное лекарственное обеспечение пациентов с СН, способствующие улучшению прогноза пациентов [3-6]. Показано, что в идеальных условиях рандомизированных клинических исследований современные классы лекарственных препаратов существенно снижают риск развития и прогрессирования СН, а их комбинация у пациентов с СН с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка может обеспечить более чем двукратное снижение общей смертности [7]. Дополнительное снижение риска повторных госпитализаций с ухудшением СН и смерти может быть достигнуто за счет мультидисциплинарных программ наблюдения [8]. Планирование потребности, экономическое обоснование и оценка последующей эффективности при внедрении данных стратегий в рутинную практику затрудняется недостатком данных об эпидемиологии СН в Российской Федерации (РФ). В отсутствие системы централизованного сбора статистической информации о СН на уровне регионов и страны в целом [9][10] и в полной мере функционирующего сегмента «Сердечная недостаточность» вертикально-интегрированной медицинской информационной системы «Сердечно-сосудистые заболевания» (ВИМИС ССЗ) одним из начальных методов оценки эпидемиологии СН может быть анализ частоты использования кодов согласно международной классификации болезней (МКБ) для перечня заболеваний, ассоциированных с высокой вероятностью наличия/развития СН. Этот подход широко используется за рубежом. Возможность использования кодирования для исследований на популяционном уровне подчеркивают данные систематического обзора и метаанализа [11]. Продемонстрирована специфичность 96,8% и чувствительность 75,3% кодирования СН по отношению к диагнозу СН, установленному при тщательном анализе историй болезни, использовании симптомных Фрамингемских критериев 1971 (положительная предсказательная значимость до 94,3%), значения ФВ ?55% (специфичность 99,5%), критериев Европейского общества кардиологов 1995 (специфичность до 86%) [11]. Поскольку современный алгоритм диагностики СН довольно сложен и в т.ч. может включать инвазивную оценку гемодинамики при нагрузке, научно-обоснованная возможность использования упрощенного подхода оценки эпидемиологии по данным кодирования представляет особую значимость.

В ранее выполненном нами исследовании региональной интегрированной базы данных электронных медицинских записей Санкт-Петербурга, основанном на учете кодов МКБ, потенциально характеризующих наличие СН, получено сопоставимое со среднеевропейским значение показателя распространенности СН (1,4 vs 1,7% в Европе) [9][12], которое, однако, существенно отличалось от предполагаемой распространенности СН в европейской части РФ по данным исследования ЭПОХА (7%) [13]. С учетом различий в характеристиках популяции, распространенности и смертности от CСЗ и особенностях организации медицинской помощи представляет интерес выполнение аналогичного исследования в других субъектах РФ, в т.ч. для получения информации о возможностях учета и оценки бремени СН для страны в целом.

Цель исследования: оценить распространенность и летальность при СН, а также нагрузку на систему здравоохранения в регионах РФ на основании данных о кодировании СН.

Материал и методы

Выполнен структурированный запрос в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения 40 субъектов РФ Северо-Западного, Южного, Северо-Кавказского и Приволжского федеральных округов, курируемых ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России в рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий». Структура запроса включала количество пациентов и случаев оказания медицинской помощи в 2019г, когда в диагнозе использовался хотя бы один из кодов МКБ-10: I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I50.х (расширенное кодирование) [9]. Пациентов с наличием хотя бы одного из данных кодов рассматривали как пациентов с СН. Отдельно учитывали показатели при наличии хотя бы одного кода I50.х в диагнозе (стандартное кодирование). Дополнительно запрошены данные за 2019г по численности взрослого населения, количеству случаев обращения за медицинской помощью среди взрослого населения, в т.ч. госпитализаций, посещений поликлиник, вызовов скорой медицинской помощи, смерти.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программного обеспечения Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX, США). Распространенность рассчитывали как соотношение числа случаев СН к численности взрослого населения на начало 2019г; летальность — как соотношение числа умерших с диагнозом СН к общему числу пациентов с СН. Показатели оценивали в группах при наличии хотя бы одного из анализируемых кодов и отдельно — при наличии кодов I50.х. С учетом малого размера выборки данные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (ИКР, 25 и 75 перцентили) и абсолютных чисел (пропорций).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.

Результаты

Информация по запросу получена от 28 из 40 субъектов РФ, курируемых ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России. Отклик составил 70%. Общая численность взрослого населения субъектов РФ, ответивших на запрос, в 2019г составляла 36085763 человека, что соответствует 31% от всего взрослого населения страны. Полнота ответа на запрос (доля полученных от запрашиваемых показателей) варьировала от 13,8 до 100%. В трех регионах в качестве источника информации использованы данные электронных медицинских карт, в остальных случаях — данные территориального фонда обязательного медицинского страхования субъектов.

Данные о распространенности и летальности при использовании кодов МКБ-10, потенциально характеризующих наличие СН, были получены от 15 регионов (53,6% от представивших данные по запросу, взрослая популяция соответствует 18,9% от всего взрослого населения РФ) (рис. 1 А, Б). При расширенном кодировании СН медиана распространенности СН составила 2,6% (ИКР 1,7-3,7, диапазон от 0,04 до 14,4%), медиана летальности — 3,2% (ИКР 1,9-8,1%, диапазон от 0,04 до 48,68%). Наибольший и наименьший уровень летальности отмечался в двух регионах с наименьшими и наибольшими значениями распространенности (рис. 2 А). При учете всей доступной информации корреляция между показателями распространенности и летальности отсутствовала, при удалении двух экстремальных значений распространенности при расширенном кодировании отмечалась обратная корреляция между распространенностью и летальностью (r=-0,67, p=0,013).

В среднем наличие кода I50.x наблюдалось в 9,4% всех случаев СН, установленной по данным кодирования (ИКР 2,4-19,3%, диапазон от 0,5 до 34,5%). Учет только кода I50.x соответствовал медиане распространенности СН 0,21% (ИКР 0,04-0,44%, диапазон от 0,01 до 0,72%) и летальности 11,3% (ИКР 2,42-24,7%, диапазон от 0,99% до 48,70%) (рис. 2 Б). Медиана значения доли пациентов с наличием кода I50.x в диагнозе по отношению к общему числу пациентов из группы расширенного кодирования была выше на стационарном этапе оказания медицинской помощи, чем на амбулаторном — 11,8% (ИКР 2,8-28,6%) vs 5,4% (ИКР 1,1-8,9%).

Доля обращений за медицинской помощью для когорты пациентов с кодами, характеризующими наличие СН, по отношению к общему числу обращений существенно варьировала между регионами и в зависимости от подхода к кодированию заболевания (табл. 1). Наибольшая нагрузка отмечалась на службу скорой медицинской помощи и стационарное звено. При суммарно меньшей нагрузке на систему здравоохранения в случае стандартного кодирования, количество вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по любой причине на 100 пациентов данной группы было многократно выше, чем при расширенном кодировании (табл. 1).

Рис. 1. Плиточные диаграммы с градацией значений распространенности (А) и летальности (Б) при СН, установленной по данным кодирования (в процентах) в курируемых регионах. Белым обозначены регионы, не ответившие на запрос. Серым — регионы, не предоставившие данные по показателям.

Примечание: Адыг — Республика Адыгея, Арх — Архангельская область, Аст — Астраханская область, Бшк — Республика Башкортостан, Волг — Волгоградская область, Воло — Вологодская область, Даг — Республика Дагестан, Инг — Республика Ингушетия, Каб — Кабардино-Балкарская Республика, Кали — Калининградская область, Калм — Республика Калмыкия, Кар — Республика Карелия, Кара — Карачаево-Черкесская Республика, Кир — Кировская область, Коми — Республика Коми, Крдр — Краснодарский край, Крым — Республика Крым, Лен — Ленинградская область, Мари — Республика Марий Эл, Мор — Республика Мордовия, Мур — Мурманская область, Нен — Ненецкий автономный округ, Ниж — Нижегородская область, Новг — Новгородская область, Орен — Оренбургская область, Осет — Республика Северная Осетия — Алания, Пен — Пензенская область, Пер — Пермский край, Пск — Псковская область, Рос — Ростовская область, Сам — Самарская область, Сар — Саратовская область, Сев — Севастополь, Спб — Санкт-Петербург, Став — Ставропольский край, Тат — Республика Татарстан, Удм — Удмуртская Республика, Уль — Ульяновская область, Чеч — Чеченская Республика, Чув — Чувашская Республика. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.

Рис. 2. Диаграммы рассеяния значений распространенности СН и летальности при СН, установленной по данным кодирования, с весовым коэффициентом, равным доле взрослого населения в субъекте РФ по отношению к взрослому населению РФ в целом. А — расширенное кодирование, Б — стандартное кодирование.

Таблица 1

Показатели нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированные с СН

Показатель нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с СН Стандартное кодирование Расширенное кодирование
Доля среди всех обращений за медицинской помощью, ? 0,10 (0,04, 0,18) 0,91 (0,47, 4,04)
Доля среди вызовов скорой медицинской помощи, ? 0,43 (0,06, 0,81) 0,92 (0,40, 2,64)
Доля среди госпитализаций по любой причине, % 0,31 (0,03, 0,48) 1,50 (0,98, 5,09)
Доля среди амбулаторных визитов, ? 0,02 (0,004, 0,06) 0,77 (0,31, 2,53)
Число обращений за медицинской помощью, на 100 пациентов 98 (49, 136) 170 (122, 217)
Число вызовов скорой медицинской помощи, на 100 пациентов 60 (18, 96) 9 (5, 24)
Число госпитализаций по любой причине, на 100 пациентов 48 (20, 137) 17 (10, 70)
Число амбулаторных визитов, на 100 пациентов 123 (108, 186) 175 (134, 219)

Примечание: данные представлены как медиана (25, 75 перцентили); учитывая пересечения между группами, оценка различий показателей нагрузки между группами не проводилась.

Сокращение: СН — сердечная недостаточность.

Обсуждение

В представленном исследовании методом структурированного сбора сведений от субъектов РФ продемонстрирована высокая гетерогенность репортируемых данных о распространенности и летальности при СН, установленной по данным кодирования, разная частота использования кода I50.x по МКБ-10 и различия в показателях нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с СН. Установлено, что преобладающим источником информации о случаях оказания медицинской помощи пациентам с СН служат базы данных территориального фонда обязательного медицинского страхования субъектов РФ, при этом как минимум в половине случаев (в 46% регионах, предоставивших данные) данная информация не используется для учета и оперативного мониторирования. Полученные результаты свидетельствуют о существующих пробелах и необходимости разработки единых принципов учета и кодирования случаев СН в РФ, что позволит оценивать бремя заболевания и мониторировать эффективность проводимых мероприятий на региональном и федеральном уровнях.

Ранее выполненные популяционные исследования продемонстрировали существенную гетерогенность показателей распространенности и летальности при СН между отдельными странами [14]. Помимо различий в доступности и качестве оказания медицинской помощи, одной из вероятных причин гетерогенности значений статистических показателей являются разные системы учета заболевания. В качестве источников информации используются данные национальных статистических служб, базы данных страховых медицинских организаций и медицинских информационных систем, крупные популяционные исследования, регистры.

В представленном исследовании, несмотря на одинаковый источник информации в большинстве регионов, различия между экстремальными значениями показателей распространенности и летальности при СН по данным кодирования были более чем трехсот- (диапазон от 0,04% до 14,4%) и тысячекратными (диапазон от 0,04% до 48,68%) в случае расширенного кодирования и существенно ниже в случае стандартного кодирования (диапазон распространенности от 0,01% до 0,72%, диапазон летальности от 0,99% до 48,70%, соответственно). Высокая вариабельность между регионами РФ была ранее показана также для стандартизированного показателя смертности от СН [10], что, в сочетании с выраженной вариабельностью других статистических показателей, в очередной раз подчеркивает важность разработки и внедрения в РФ унифицированной системы кодирования, СН в частности. Действительно, наблюдаемые обратные ассоциации между распространенностью и летальностью свидетельствуют о наличии противоположных подходов — учете только очень тяжелых случаев СН с наибольшей летальностью в одних регионах и о гипердиагностике СН при ССЗ с более благоприятным прогнозом в других. В ситуации низкой доступности определения уровня натрийуретических пептидов, рекомендованных для диагностики СН с промежуточной и сохраненной ФВ левого желудочка [15], проблема гипердиагностики СН может сохранять актуальность.

Предполагается, что распространенность СН в среднем составляет 1-3% среди взрослого населения [16], варьируя между странами. По данным Атласа сердечной недостаточности Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (HFA ESC) показатель заболеваемости СН в странах Европы варьирует в диапазоне 1,99-6,55 на 1000 пациенто-лет, а распространенность СН — в диапазоне 1,2-3,9% (соответствующая информация для РФ в Атласе не представлена) [12]. Согласно анализу представленных регионами данных при расширенном кодировании распространенность СН в РФ в среднем составляет 2,6%, при этом вариабельность показателя небольшая в большинстве из них, а его значение находится в диапазоне 1-5%. При использовании стандартного кодирования распространенность СН в РФ не превысит 1%, что в совокупности с общими сведениями о высокой распространенности ССЗ в РФ и очень высоком уровне сердечно-сосудистого риска скорее свидетельствует о недоучете существенного числа случаев СН. Следует подчеркнуть, что частота использования кодов I50.х отличалась между регионами в десятки раз (диапазон от 0,5 до 34,5% среди всех потенциальных случаев СН), в т.ч. в крупных регионах, что не позволяет интерпретировать полученные различия только как ошибку малой выборки. При этом для анализируемых регионов, как и в ранее выполненном нами исследовании в г. Санкт-Петербурге [9], также отмечено, что наличие кода I50.х в среднем характеризует пациентов более высокого риска, с частыми вызовами скорой медицинской помощи и частыми госпитализациями, высокой летальностью.

Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Основным из них является использование для анализа сведений, представленных субъектами РФ, а не данных из официальных источников статистической информации. Тем не менее систематический сбор информации о распространенности и летальности при СН не проводится, а в ежегодных статистистических сборниках Федеральной службы государственной статистики доступны данные либо только для основных нозологий (ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней), либо для других болезней сердца как совокупности кодов I30.x-I51.x. Экстраполяция данных крупных российских исследований (с характерной для них систематической ошибкой отбора) на всё население РФ также имеет определенные ограничения. Кроме того, учитывая, что основные полномочия по планированию и реализации мероприятий при СН, запланированных в региональных программах «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», возложены на субъекты РФ, представляется важным анализ имеющихся на сегодняшний день региональных статистических показателей.

Несмотря на то, что выборка при анализе распространенности и летальности при СН соответствовала 19% от всего взрослого населения РФ, нами использованы данные только небольшой части субъектов РФ, а в ситуации недостаточности и высокой гетерогенности данных медиана значений анализируемых показателей может не отражать истинного среднероссийского значения. Тем не менее представленное исследование является одной из первых попыток анализа и привлечения внимания к решению вопроса о систематическом сборе статистической информации для пациентов с СН на уровне регионов и страны в целом.

Следует подчеркнуть, что отсутствует универсальный подход к выбору кодов, которые следует учитывать для оценки бремени СН. В исследовании по данным Глобального бремени болезней 2017г использован перечень >50 кодов сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных, гематологических и других заболеваний [17]. Американский госпитальный регистр сердечной недостаточности Get with the Guidelines опирается на ключевые коды МКБ-10 (I11.0, I13.0, I13.2, I50.х), в то время как Национальный Аудит сердечной недостаточности в Великобритании — на 7 кодов (I11.0, I25.5, I42.0, I42.9, I50.0, I50.1, I50.9); информация об эпидемиологии СН публикуется также по данным, репортируемым врачом (SwedeHF) или пациентом (NHANES). Хотя в нашей работе учитывалось множество кодов, использованных в ранее выполненных исследованиях [11], требуется поиск наиболее оптимального подхода, с доказанной в валидационных исследованиях и при аудите качества медицинской помощи высокой чувствительностью и специфичностью для СН в российской популяции.

Заключение

Согласно представленным 15 регионами сведениям за 2019г, отмечена выраженная гетерогенность показателей, отражающих распространенность, летальность при СН и ассоциированную с СН нагрузку на систему здравоохранения. Медиана распространенности и летальности при СН составили 2,6 и 3,2% по данным расширенного (I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I50.х) кодирования и 0,21 и 11,3% — по данным стандартного (учет только наличия I50.x) кодирования СН. Наличие кода I50.x в диагнозе преимущественно характеризует когорту пациентов с большим числом обращений за скорой и стационарной медицинской помощью, меньшим числом амбулаторных посещений, большей летальностью. Необходима разработка унифицированного подхода к кодированию случаев СН и учету на уровне всей страны для получения объективных статистических сведений и использования их для управленческих решений. Совершенствование региональных медицинских информационных систем и развитие ВИМИС ССЗ с увеличением числа доступных данных, включая клинико-демографические особенности пациентов, и дальнейший анализ показателей на уровне всей страны, в т.ч. стандартизированных по полу и возрасту, в дальнейшем позволит детально оценить бремя СН в РФ и определить необходимые шаги по его снижению.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.