Статьи Ad memoriam

Памяти Андрея Александровича Власова

Андрей Александрович Власов — замечательный врач, доктор по призванию, талантливый исследователь, светлый человек, прожил короткую, но яркую жизнь.Власов А. А. родился в 1984г в семье ...

Изображение статьи
0
92

Анализ сведений о распространенности сердечной недостаточности, летальности и нагрузке на систему здравоохранения по данным кодирования в 15 субъектах Российской Федерации

Среди широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сердечная недостаточность (СН) характеризуется наиболее высоким риском смерти, достигающим 12 и 43% в случае наличия симптомов и госпитализации с декомпенсацией СН, соответственно [1][2]. Снижение смертности пациентов с СН является потенциально наиболее действенной стратегией достижения цели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» к 2030г. В рамках проекта активно обсуждаются преобразования в системе организации специализированной медицинской помощи и льготное лекарственное обеспечение пациентов с СН, способствующие улучшению прогноза пациентов [3-6]. Показано, что в идеальных условиях рандомизированных клинических исследований современные классы лекарственных препаратов существенно снижают риск развития и прогрессирования СН, а их комбинация у пациентов с СН с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка может обеспечить более чем двукратное снижение общей смертности [7]. Дополнительное снижение риска повторных госпитализаций с ухудшением СН и смерти может быть достигнуто за счет мультидисциплинарных программ наблюдения [8]. Планирование потребности, экономическое обоснование и оценка последующей эффективности при внедрении данных стратегий в рутинную практику затрудняется недостатком данных об эпидемиологии СН в Российской Федерации (РФ). В отсутствие системы централизованного сбора статистической информации о СН на уровне регионов и страны в целом [9][10] и в полной мере функционирующего сегмента «Сердечная недостаточность» вертикально-интегрированной медицинской информационной системы «Сердечно-сосудистые заболевания» (ВИМИС ССЗ) одним из начальных методов оценки эпидемиологии СН может быть анализ частоты использования кодов согласно международной классификации болезней (МКБ) для перечня заболеваний, ассоциированных с высокой вероятностью наличия/развития СН. Этот подход широко используется за рубежом. Возможность использования кодирования для исследований на популяционном уровне подчеркивают данные систематического обзора и метаанализа [11]. Продемонстрирована специфичность 96,8% и чувствительность 75,3% кодирования СН по отношению к диагнозу СН, установленному при тщательном анализе историй болезни, использовании симптомных Фрамингемских критериев 1971 (положительная предсказательная значимость до 94,3%), значения ФВ ?55% (специфичность 99,5%), критериев Европейского общества кардиологов 1995 (специфичность до 86%) [11]. Поскольку современный алгоритм диагностики СН довольно сложен и в т.ч. может включать инвазивную оценку гемодинамики при нагрузке, научно-обоснованная возможность использования упрощенного подхода оценки эпидемиологии по данным кодирования представляет особую значимость.

В ранее выполненном нами исследовании региональной интегрированной базы данных электронных медицинских записей Санкт-Петербурга, основанном на учете кодов МКБ, потенциально характеризующих наличие СН, получено сопоставимое со среднеевропейским значение показателя распространенности СН (1,4 vs 1,7% в Европе) [9][12], которое, однако, существенно отличалось от предполагаемой распространенности СН в европейской части РФ по данным исследования ЭПОХА (7%) [13]. С учетом различий в характеристиках популяции, распространенности и смертности от CСЗ и особенностях организации медицинской помощи представляет интерес выполнение аналогичного исследования в других субъектах РФ, в т.ч. для получения информации о возможностях учета и оценки бремени СН для страны в целом.

Цель исследования: оценить распространенность и летальность при СН, а также нагрузку на систему здравоохранения в регионах РФ на основании данных о кодировании СН.

Материал и методы

Выполнен структурированный запрос в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения 40 субъектов РФ Северо-Западного, Южного, Северо-Кавказского и Приволжского федеральных округов, курируемых ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России в рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий». Структура запроса включала количество пациентов и случаев оказания медицинской помощи в 2019г, когда в диагнозе использовался хотя бы один из кодов МКБ-10: I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I50.х (расширенное кодирование) [9]. Пациентов с наличием хотя бы одного из данных кодов рассматривали как пациентов с СН. Отдельно учитывали показатели при наличии хотя бы одного кода I50.х в диагнозе (стандартное кодирование). Дополнительно запрошены данные за 2019г по численности взрослого населения, количеству случаев обращения за медицинской помощью среди взрослого населения, в т.ч. госпитализаций, посещений поликлиник, вызовов скорой медицинской помощи, смерти.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программного обеспечения Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX, США). Распространенность рассчитывали как соотношение числа случаев СН к численности взрослого населения на начало 2019г; летальность — как соотношение числа умерших с диагнозом СН к общему числу пациентов с СН. Показатели оценивали в группах при наличии хотя бы одного из анализируемых кодов и отдельно — при наличии кодов I50.х. С учетом малого размера выборки данные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (ИКР, 25 и 75 перцентили) и абсолютных чисел (пропорций).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.

Результаты

Информация по запросу получена от 28 из 40 субъектов РФ, курируемых ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России. Отклик составил 70%. Общая численность взрослого населения субъектов РФ, ответивших на запрос, в 2019г составляла 36085763 человека, что соответствует 31% от всего взрослого населения страны. Полнота ответа на запрос (доля полученных от запрашиваемых показателей) варьировала от 13,8 до 100%. В трех регионах в качестве источника информации использованы данные электронных медицинских карт, в остальных случаях — данные территориального фонда обязательного медицинского страхования субъектов.

Данные о распространенности и летальности при использовании кодов МКБ-10, потенциально характеризующих наличие СН, были получены от 15 регионов (53,6% от представивших данные по запросу, взрослая популяция соответствует 18,9% от всего взрослого населения РФ) (рис. 1 А, Б). При расширенном кодировании СН медиана распространенности СН составила 2,6% (ИКР 1,7-3,7, диапазон от 0,04 до 14,4%), медиана летальности — 3,2% (ИКР 1,9-8,1%, диапазон от 0,04 до 48,68%). Наибольший и наименьший уровень летальности отмечался в двух регионах с наименьшими и наибольшими значениями распространенности (рис. 2 А). При учете всей доступной информации корреляция между показателями распространенности и летальности отсутствовала, при удалении двух экстремальных значений распространенности при расширенном кодировании отмечалась обратная корреляция между распространенностью и летальностью (r=-0,67, p=0,013).

В среднем наличие кода I50.x наблюдалось в 9,4% всех случаев СН, установленной по данным кодирования (ИКР 2,4-19,3%, диапазон от 0,5 до 34,5%). Учет только кода I50.x соответствовал медиане распространенности СН 0,21% (ИКР 0,04-0,44%, диапазон от 0,01 до 0,72%) и летальности 11,3% (ИКР 2,42-24,7%, диапазон от 0,99% до 48,70%) (рис. 2 Б). Медиана значения доли пациентов с наличием кода I50.x в диагнозе по отношению к общему числу пациентов из группы расширенного кодирования была выше на стационарном этапе оказания медицинской помощи, чем на амбулаторном — 11,8% (ИКР 2,8-28,6%) vs 5,4% (ИКР 1,1-8,9%).

Доля обращений за медицинской помощью для когорты пациентов с кодами, характеризующими наличие СН, по отношению к общему числу обращений существенно варьировала между регионами и в зависимости от подхода к кодированию заболевания (табл. 1). Наибольшая нагрузка отмечалась на службу скорой медицинской помощи и стационарное звено. При суммарно меньшей нагрузке на систему здравоохранения в случае стандартного кодирования, количество вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по любой причине на 100 пациентов данной группы было многократно выше, чем при расширенном кодировании (табл. 1).

Рис. 1. Плиточные диаграммы с градацией значений распространенности (А) и летальности (Б) при СН, установленной по данным кодирования (в процентах) в курируемых регионах. Белым обозначены регионы, не ответившие на запрос. Серым — регионы, не предоставившие данные по показателям.

Примечание: Адыг — Республика Адыгея, Арх — Архангельская область, Аст — Астраханская область, Бшк — Республика Башкортостан, Волг — Волгоградская область, Воло — Вологодская область, Даг — Республика Дагестан, Инг — Республика Ингушетия, Каб — Кабардино-Балкарская Республика, Кали — Калининградская область, Калм — Республика Калмыкия, Кар — Республика Карелия, Кара — Карачаево-Черкесская Республика, Кир — Кировская область, Коми — Республика Коми, Крдр — Краснодарский край, Крым — Республика Крым, Лен — Ленинградская область, Мари — Республика Марий Эл, Мор — Республика Мордовия, Мур — Мурманская область, Нен — Ненецкий автономный округ, Ниж — Нижегородская область, Новг — Новгородская область, Орен — Оренбургская область, Осет — Республика Северная Осетия — Алания, Пен — Пензенская область, Пер — Пермский край, Пск — Псковская область, Рос — Ростовская область, Сам — Самарская область, Сар — Саратовская область, Сев — Севастополь, Спб — Санкт-Петербург, Став — Ставропольский край, Тат — Республика Татарстан, Удм — Удмуртская Республика, Уль — Ульяновская область, Чеч — Чеченская Республика, Чув — Чувашская Республика. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.

Рис. 2. Диаграммы рассеяния значений распространенности СН и летальности при СН, установленной по данным кодирования, с весовым коэффициентом, равным доле взрослого населения в субъекте РФ по отношению к взрослому населению РФ в целом. А — расширенное кодирование, Б — стандартное кодирование.

Таблица 1

Показатели нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированные с СН

Показатель нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с СН Стандартное кодирование Расширенное кодирование
Доля среди всех обращений за медицинской помощью, ? 0,10 (0,04, 0,18) 0,91 (0,47, 4,04)
Доля среди вызовов скорой медицинской помощи, ? 0,43 (0,06, 0,81) 0,92 (0,40, 2,64)
Доля среди госпитализаций по любой причине, % 0,31 (0,03, 0,48) 1,50 (0,98, 5,09)
Доля среди амбулаторных визитов, ? 0,02 (0,004, 0,06) 0,77 (0,31, 2,53)
Число обращений за медицинской помощью, на 100 пациентов 98 (49, 136) 170 (122, 217)
Число вызовов скорой медицинской помощи, на 100 пациентов 60 (18, 96) 9 (5, 24)
Число госпитализаций по любой причине, на 100 пациентов 48 (20, 137) 17 (10, 70)
Число амбулаторных визитов, на 100 пациентов 123 (108, 186) 175 (134, 219)

Примечание: данные представлены как медиана (25, 75 перцентили); учитывая пересечения между группами, оценка различий показателей нагрузки между группами не проводилась.

Сокращение: СН — сердечная недостаточность.

Обсуждение

В представленном исследовании методом структурированного сбора сведений от субъектов РФ продемонстрирована высокая гетерогенность репортируемых данных о распространенности и летальности при СН, установленной по данным кодирования, разная частота использования кода I50.x по МКБ-10 и различия в показателях нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с СН. Установлено, что преобладающим источником информации о случаях оказания медицинской помощи пациентам с СН служат базы данных территориального фонда обязательного медицинского страхования субъектов РФ, при этом как минимум в половине случаев (в 46% регионах, предоставивших данные) данная информация не используется для учета и оперативного мониторирования. Полученные результаты свидетельствуют о существующих пробелах и необходимости разработки единых принципов учета и кодирования случаев СН в РФ, что позволит оценивать бремя заболевания и мониторировать эффективность проводимых мероприятий на региональном и федеральном уровнях.

Ранее выполненные популяционные исследования продемонстрировали существенную гетерогенность показателей распространенности и летальности при СН между отдельными странами [14]. Помимо различий в доступности и качестве оказания медицинской помощи, одной из вероятных причин гетерогенности значений статистических показателей являются разные системы учета заболевания. В качестве источников информации используются данные национальных статистических служб, базы данных страховых медицинских организаций и медицинских информационных систем, крупные популяционные исследования, регистры.

В представленном исследовании, несмотря на одинаковый источник информации в большинстве регионов, различия между экстремальными значениями показателей распространенности и летальности при СН по данным кодирования были более чем трехсот- (диапазон от 0,04% до 14,4%) и тысячекратными (диапазон от 0,04% до 48,68%) в случае расширенного кодирования и существенно ниже в случае стандартного кодирования (диапазон распространенности от 0,01% до 0,72%, диапазон летальности от 0,99% до 48,70%, соответственно). Высокая вариабельность между регионами РФ была ранее показана также для стандартизированного показателя смертности от СН [10], что, в сочетании с выраженной вариабельностью других статистических показателей, в очередной раз подчеркивает важность разработки и внедрения в РФ унифицированной системы кодирования, СН в частности. Действительно, наблюдаемые обратные ассоциации между распространенностью и летальностью свидетельствуют о наличии противоположных подходов — учете только очень тяжелых случаев СН с наибольшей летальностью в одних регионах и о гипердиагностике СН при ССЗ с более благоприятным прогнозом в других. В ситуации низкой доступности определения уровня натрийуретических пептидов, рекомендованных для диагностики СН с промежуточной и сохраненной ФВ левого желудочка [15], проблема гипердиагностики СН может сохранять актуальность.

Предполагается, что распространенность СН в среднем составляет 1-3% среди взрослого населения [16], варьируя между странами. По данным Атласа сердечной недостаточности Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (HFA ESC) показатель заболеваемости СН в странах Европы варьирует в диапазоне 1,99-6,55 на 1000 пациенто-лет, а распространенность СН — в диапазоне 1,2-3,9% (соответствующая информация для РФ в Атласе не представлена) [12]. Согласно анализу представленных регионами данных при расширенном кодировании распространенность СН в РФ в среднем составляет 2,6%, при этом вариабельность показателя небольшая в большинстве из них, а его значение находится в диапазоне 1-5%. При использовании стандартного кодирования распространенность СН в РФ не превысит 1%, что в совокупности с общими сведениями о высокой распространенности ССЗ в РФ и очень высоком уровне сердечно-сосудистого риска скорее свидетельствует о недоучете существенного числа случаев СН. Следует подчеркнуть, что частота использования кодов I50.х отличалась между регионами в десятки раз (диапазон от 0,5 до 34,5% среди всех потенциальных случаев СН), в т.ч. в крупных регионах, что не позволяет интерпретировать полученные различия только как ошибку малой выборки. При этом для анализируемых регионов, как и в ранее выполненном нами исследовании в г. Санкт-Петербурге [9], также отмечено, что наличие кода I50.х в среднем характеризует пациентов более высокого риска, с частыми вызовами скорой медицинской помощи и частыми госпитализациями, высокой летальностью.

Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Основным из них является использование для анализа сведений, представленных субъектами РФ, а не данных из официальных источников статистической информации. Тем не менее систематический сбор информации о распространенности и летальности при СН не проводится, а в ежегодных статистистических сборниках Федеральной службы государственной статистики доступны данные либо только для основных нозологий (ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней), либо для других болезней сердца как совокупности кодов I30.x-I51.x. Экстраполяция данных крупных российских исследований (с характерной для них систематической ошибкой отбора) на всё население РФ также имеет определенные ограничения. Кроме того, учитывая, что основные полномочия по планированию и реализации мероприятий при СН, запланированных в региональных программах «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», возложены на субъекты РФ, представляется важным анализ имеющихся на сегодняшний день региональных статистических показателей.

Несмотря на то, что выборка при анализе распространенности и летальности при СН соответствовала 19% от всего взрослого населения РФ, нами использованы данные только небольшой части субъектов РФ, а в ситуации недостаточности и высокой гетерогенности данных медиана значений анализируемых показателей может не отражать истинного среднероссийского значения. Тем не менее представленное исследование является одной из первых попыток анализа и привлечения внимания к решению вопроса о систематическом сборе статистической информации для пациентов с СН на уровне регионов и страны в целом.

Следует подчеркнуть, что отсутствует универсальный подход к выбору кодов, которые следует учитывать для оценки бремени СН. В исследовании по данным Глобального бремени болезней 2017г использован перечень >50 кодов сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных, гематологических и других заболеваний [17]. Американский госпитальный регистр сердечной недостаточности Get with the Guidelines опирается на ключевые коды МКБ-10 (I11.0, I13.0, I13.2, I50.х), в то время как Национальный Аудит сердечной недостаточности в Великобритании — на 7 кодов (I11.0, I25.5, I42.0, I42.9, I50.0, I50.1, I50.9); информация об эпидемиологии СН публикуется также по данным, репортируемым врачом (SwedeHF) или пациентом (NHANES). Хотя в нашей работе учитывалось множество кодов, использованных в ранее выполненных исследованиях [11], требуется поиск наиболее оптимального подхода, с доказанной в валидационных исследованиях и при аудите качества медицинской помощи высокой чувствительностью и специфичностью для СН в российской популяции.

Заключение

Согласно представленным 15 регионами сведениям за 2019г, отмечена выраженная гетерогенность показателей, отражающих распространенность, летальность при СН и ассоциированную с СН нагрузку на систему здравоохранения. Медиана распространенности и летальности при СН составили 2,6 и 3,2% по данным расширенного (I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I50.х) кодирования и 0,21 и 11,3% — по данным стандартного (учет только наличия I50.x) кодирования СН. Наличие кода I50.x в диагнозе преимущественно характеризует когорту пациентов с большим числом обращений за скорой и стационарной медицинской помощью, меньшим числом амбулаторных посещений, большей летальностью. Необходима разработка унифицированного подхода к кодированию случаев СН и учету на уровне всей страны для получения объективных статистических сведений и использования их для управленческих решений. Совершенствование региональных медицинских информационных систем и развитие ВИМИС ССЗ с увеличением числа доступных данных, включая клинико-демографические особенности пациентов, и дальнейший анализ показателей на уровне всей страны, в т.ч. стандартизированных по полу и возрасту, в дальнейшем позволит детально оценить бремя СН в РФ и определить необходимые шаги по его снижению.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.