Сопоставительный анализ (бенчмаркинг) показателей кадрового обеспечения специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в регионах Северо-Западного федерального округа

Болезни системы кровообращения (БСК) являются глобальной причиной преждевременной смертности и высоких экономических затрат как за счет расходов на здравоохранение, так и потери производительности [1-3]. Борьба с БСК является одним из приоритетных направлений социальной политики государств. Кадровые ресурсы составляют ключевое звено производительности системы здравоохранения [4], в связи с этим особенно актуален вопрос достаточности специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с БСК. Количественные и качественные характеристики кадровых ресурсов, их распределение влияют на доступность и охват квалифицированной медицинской помощью. Для оценки эффективности работы отдельных медицинских организаций и систем здравоохранения в целом, поиска лучших практик и резервов для улучшения используется сопоставительный анализ (бенчмаркинг) ключевых параметров, в т.ч. показателей обеспеченности кадровыми ресурсами [5].

Российская Федерация (РФ) относится к числу стран с высоким показателем смертности от БСК [6], но ввиду географических, климатических и социально-экономических характеристик этот показатель значительно отличается на разных территориях страны. Современный уровень развития здравоохранения, технологический прогресс в диагностике и лечении способствуют увеличению продолжительность жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако различные условия функционирования региональных систем здравоохранения, в т.ч. по материально-техническому оснащению медицинских организаций и кадровым ресурсам, не позволяют ожидать равномерных результатов достижения целевых показателей продолжительности жизни [7].

При сопоставимом со странами Европы показателе обеспеченности врачами в РФ существует значительная географическая неоднородность распределения медицинских работников и структурные диспропорции по отдельным специальностям [8][9]. Опубликованы исследования динамики кадрового обеспечения систем здравоохранения на уровне РФ, округа и субъектов по отдельным специальностям и видам оказания помощи [10-15], показано наличие абсолютного и относительного кадрового дефицита как в РФ в целом, так и в регионах. Однако комплексного изучения региональных различий обеспеченности специалистами кардиологического профиля не проводилось.

Целью данного исследования является бенчмаркинг показателей кадрового обеспечения специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с БСК, в РФ и субъектах Северо-Западного федерального округа (СЗФО), с выявлением региональных различий за период с 2015 по 2019гг.

Материал и методы

Для исследования в данной работе выбран СЗФО, отличающийся значительным разнообразием входящих в его состав регионов. Среди 11 субъектов СЗФО территории некоторых относятся к районам Крайнего Севера. Географические, климатические характеристики регионов, особенности поселения, развитость транспортной сети, социально-экономический статус оказывают влияние на процесс организации и оказания медицинской помощи пациентам с БСК. Период исследования с 2015 по 2019гг представляется достаточным для оценки динамики показателей и не требует введения поправки на влияние пандемии новой коронавирусной инфекции.

Для исследования были использованы данные форм федерального статистического наблюдения № 30 “Сведения о медицинской организации” за 2015-2019гг субъектов СЗФО. Учитывали количество специалистов, участвующих в оказании помощи пациентам с БСК: врачей кардиологов, сердечнососудистых хирургов, врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи (СМП), терапевтов участковых. Для расчета показателей кадрового обеспечения использовали количество штатных должностей, занятых должностей, физических лиц, указанное в таблице 1100 формы № 30. Укомплектованность штатных должностей физическими лицами рассчитывали, учитывая, что 1 специалист работает на 1 должности. Использовали данные о численности прикрепленного населения формы № 30. Расчеты показателей проводили по формулам:

На уровне округа кадровое обеспечение кардиологической службы оценивали по показателям обеспеченности на 10 тыс. населения, числу штатных должностей, укомплектованности штатных должностей физическими лицами, коэффициенту совместительства; на уровне региона СЗФО — по показателю обеспеченности на 10 тыс. населения специалистами и их динамике. Выбор данного показателя обусловлен тем, что на него в меньшей степени влияет численность населения, количество и распределение штатных должностей по каждой специальности внутри региона, и он может быть сопоставим на уровне субъектов РФ.

Сопоставительный анализ (бенчмаркинг) показателей обе спеченности специалистами на макроуровне (“округ — РФ”) позволяет оценить текущее состояние кадровых ресурсов системы здравоохранения в целом, а сравнение на микроуровне (“субъект — РФ”) — о доступности этих ресурсов. Так как количество, объем, финансовая обеспеченность и оснащенность функционирующих на территории регионов СЗФО медицинских организаций очень различаются, выбор “эталона” на уровне округа или субъекта затруднен. В связи с этим для сопоставления показателей, как и в большинстве проанализированной литературы, за эталон принимали уровень в РФ. В анализ на данном этапе не были включены показатели, характеризующие работу кардиологической службы. Для оценки вклада кадрового обеспечения в показатели эффективности помощи пациентам с БСК планируется проведение второй части исследования.

Для проведения бенчмаркинга показателей обеспеченности специалистами с 2015 по 2019гг использовали метод множественной линейной регрессии. Путем математических расчетов получали базовые значения обеспеченности для РФ без учета влияния времени, а также коэффициенты поправки для регионов без учета времени. В качестве зависимой переменной принимали расчетный базовый уровень обеспеченности специалистами в РФ, независимых переменных — расчетные показатели обеспеченности специалистами в регионах СЗФО и округе в целом. Из регрессионной модели обеспеченности врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению были исключены 2 региона: Ненецкий автономный округ (ввиду отсутствия специалистов данного профиля) и Республика Карелия (ввиду особенностей заполнения формы № 30 в период с 2015 по 2018гг). Значимым считали значение р<0,05. Отсутствие статистически значимых отличий говорит о том, в что в субъекте показатель обеспеченности сопоставим с расчетным уровнем РФ.

Результаты

Бенчмаркинг показателей обеспеченности специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с БСК, в СЗФО в целом с 2015 по 2019гг

При бенчмаркинге базовых расчетных показателей обеспеченности специалистами на макроуровне без учета времени установлено, что в СЗФО в целом показатель обеспеченности на 10 тыс. населения выше базового уровня РФ для кардиологов, врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, сердечно-сосудистых хирургов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей СМП (табл. 1). Различий в обеспеченности фельдшерами СМП и терапевтами участковыми между СЗФО и РФ не выявлено.

С 2015 по 2019гг динамика показателей обеспеченности специалистами в СЗФО в целом не отличалась от общих для 11 регионов тенденций (табл. 2).

Показатели кадрового обеспечения специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с БСК, в СЗФО с 2015 по 2019гг

Данные по показателям обеспеченности на 10 тыс. населения, числу штатных должностей, укомплектованности штатных должностей физическими лицами, коэффициенту совместительства в государственной системе здравоохранения СЗФО с 2015 по 2019гг суммированы в таблице 3. Наибольший прирост обеспеченности отмечен для врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению (40%) и участковых терапевтов (13,8%). Прирост показателя до 10% наблюдался для кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов. Обеспеченность населения неврологами практически не изменилась (+1,8%). За анализируемый период обеспеченность врачами и фельдшерами СМП снизилась на 15,6% и 2,9%, соответственно (рис. 1), отмечалось сокращение числа штатных должностей врачей и фельдшеров СМП на 18,2% и 1,7%, соответственно. Укомплектованность штатных должностей физическими лицами кардиологами, неврологами, сердечно-сосудистыми хирургами с 2015г увеличилась до 70% и выше. На фоне непропорционального прироста числа штатных должностей и физических лиц врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению показатель укомплектованности, составивший в 2019г 59,4%, за 5 лет снизился. Показатель укомплектованности штатных должностей физическими лицами среди анестезиологов-реаниматологов, врачей СМП <60%. Наибольший коэффициент совместительства отмечался среди врачей СМП, анестезиологов-реаниматологов и врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению (1,4, 1,6 и 1,4, соответственно).

Бенчмаркинг показателей обеспеченности специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с БСК, в субъектах СЗФО с 2015 по 2019гг

При сравнении расчетных базовых показателей кадрового обеспечения в субъектах СЗФО и РФ без учета времени выявлены отличия по всем специальностям различной степени выраженности (табл. 4, 5). Различия динамики показателей представлены в таблицах 6 и 7.

В Санкт-Петербурге наблюдались наибольшие в сравнении с базовым расчетным уровнем РФ показатели обеспеченности всеми специалистами, кроме фельдшеров СМП. Показатели обеспеченности кардиологами, неврологами, анестезиологами-реаниматологами, врачами СМП и участковыми терапевтами были ниже уровня РФ в большинстве субъектов СЗФО (табл. 4, 5).

Показатели обеспеченности кардиологами субъектов СЗФО отличались от базового расчетного значения в РФ в широком диапазоне: от -0,446 (Вологодская область) до 0,502 (г. Санкт-Петербург). Динамика обеспеченности кардиологами в субъектах СЗФО не выявлена.

Показатели обеспеченности сердечно-сосудистыми хирургами по сравнению с базовым расчетным уровнем РФ были ниже в 4 регионах (Ленинградская, Новгородская, Псковская области, Республика Карелия), выше — также в 4 регионах (Архангельская, Калининградская, Мурманская области, Санкт-Петербург) (табл. 4). Наибольший показатель по сравнению с российским уровнем отмечался в Санкт-Петербурге (0,356, р<0,001), наименьший — в Псковской области (0,072, р<0,001). С 2015 по 2019гг выявлено снижение показателя на 0,008 в год (р=0,018) в Республике Коми и на 0,012 в год (р=0,003) в Калининградской области (табл. 6).

В большинстве регионов СЗФО значимых различий обеспеченности врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению по сравнению с расчетным значением в РФ не выявлено (табл. 4). Однако во всех субъектах с 2015 по 2019гг отмечалась положительная динамика показателя. В Калининградской области наблюдалось увеличение обеспеченности на 0,02 в год (р=0,016) (табл. 6).

В 10 субъектах СЗФО показатели обеспеченности неврологами отличались от интегрального уровня по РФ: в Архангельской, Ленинградской, Вологодской, Калининградской, Мурманской, Новгородской областях, Ненецком автономном округе показатель ниже, чем в РФ; в Республике Карелия, Республике Коми, Санкт-Петербурге — выше (табл. 4). С 2015 по 2019гг в Ненецком автономном округе наблюдалось увеличение показателя обеспеченности неврологами на 0,066 в год (табл. 6).

Широкий диапазон различий с показателями РФ наблюдался для обеспеченности анестезиологами-реаниматологами: от 0,622 (Псковская область) до 1,210 (Санкт-Петербург) (табл. 5). В 7 из 11 регионов выявлены меньшие значения показателя по сравнению с РФ, в 3 субъектах — более высокие (Архангельская область, Республика Коми, СанктПетербург). С 2015 по 2019гг рост показателя обеспеченности анестезиологами-реаниматологами был характерен для Калининградской области, Ненецкого автономного округа, Республики Карелии, СанктПетербурга, снижение — для Псковской области (табл. 7).

В 7 регионах СЗФО значения показателя обеспеченности фельдшерами СМП превышали базовый расчетный уровень РФ. При этом в трех субъектах СЗФО выше уровня РФ обеспеченность не только фельдшерами, но и врачами СМП (Архангельская область, Ненецкий автономный округ, Республика Коми). Ниже уровня РФ обеспеченность врачами и фельдшерами СМП наблюдалась в Ленинградской и Калининградской областях (табл. 5). Для Новгородской и Псковской областей выявлено статистически значимое снижение показателя на 0,327 (р<0,001) и 0,237 (р=0,008) в год. Для Республики Коми, напротив, отмечена положительная динамика показателя (табл. 7).

Выше относительно базового расчетного уровня РФ обеспеченность участковыми терапевтами наблюдалась только в 3 регионах (Ненецкий автономный округе, Республика Карелия, Республика Коми). Ежегодное увеличение показателя обеспеченности терапевтами участковыми наблюдалось в СанктПетербурге на 0,188 в год (р=0,005), в Ненецком автономном округе — на 0,204 в год (р=0,002), снижение показателя — в Псковской области (табл. 7).

Обсуждение

В данном исследовании показаны различия показателей кадрового обеспечения специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с БСК в СЗФО, на уровне округа в целом и в разрезе субъектов, по сравнению с расчетным среднероссийским уровнем. Особенностью работы является выявление статистических отличий уровней обеспеченности, что является научно-обоснованным подходом к анализу кадрового обеспечения. Бенчмаркинг показателей на уровне округа и РФ демонстрирует статистически значимое превышение над российскими уровнями обеспеченности почти для всех специалистов, кроме фельдшеров СМП и участковых терапевтов, что подчеркивает высокий спрос на данных специалистов. Статистическую значимость динамики данных показателей на уровне округа в целом выявить не удалось.

Несмотря на высокие показатели обеспеченности специалистами по округу по сравнению со среднероссийским уровнем, в субъектах СЗФО продемонстрированы выраженные диспропорции. В большинстве субъектов СЗФО обеспеченность кардиологами, неврологами, анестезиологами-реаниматологами, участковыми терапевтами ниже базового российского уровня. В Вологодской, Ленинградской, Мурманской, Псковской областях обеспеченность терапевтами и кардиологами существенно ниже, чем в РФ.

Несколько иная картина для хирургических специальностей: обеспеченность сердечно-сосудистыми хирургами ниже, чем в РФ только в 4 регионах. В данном исследовании отличие в обеспеченности врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению выявлено только в двух регионах СЗФО (Санкт-Петербург и Калининградская область). При этом отмечена общая для всех регионов, где представлены данные специалисты (исключены из анализа Ненецкий автономный округ и Республика Карелия), положительная динамика показателей. Это связано с дооснащением оборудованием медицинских организаций, участвующих в маршрутизации пациентов с БСК и увеличением объемов интервенционных вмешательств.  Недостаточные темпы прироста числа анестезиологов-реаниматологов относительно увеличения числа врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению может стать препятствием для обеспечения доступности хирургических методов лечения в режиме 24/7 для пациентов с острыми формами БСК.

Изменения принципов оказания помощи пациентам с БСК в сторону приоритетного увеличения доступности высокотехнологичных методов лечения связано с постоянным наращиванием кадрового потенциала в системе кардиологической помощи, но не только с точки зрения увеличения специалистов, владеющих технологией и выполняющих вмешательства на сердце и сосудах, но и с точки зрения увеличения числа всех участников команды для обеспечения непрерывной траектории лечения и наблюдения данных пациентов.

Преемственность оказания медицинской помощи является одним из важнейших условий ее эффективности. Нарушение преемственности приводит к задержке постановки диагноза, а значит и задержке начала лечения, и увеличению риска неблагоприятных исходов [16][17]. Дефицит специалистов амбулаторного звена может ухудшать исходы пациентов с БСК. В ранее проведенных исследованиях выявлены различия в частоте визитов к врачу, осуществляющему амбулаторное наблюдение, пациентов после кардиохирургических операций, несмотря на имеющиеся стандарты и протоколы ведения таких больных [18]. Кроме того, некоторой части пациентов, перенесших операцию на сердце, может потребоваться внеочередной визит к врачу вследствие возникших осложнений [19]. Таким образом, можно предполагать, что недостаточно частое динамическое наблюдение послеоперационных пациентов может ухудшить результаты вмешательств [20]. Система раннего амбулаторного наблюдения за пациентами после выписки в связи с перенесенным инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью показала свою эффективность в отношении снижения частоты повторных госпитализаций [21][22]. При этом наблюдение за пациентами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений предпочтительно осуществлять специалистам кардиологам, что ассоциировано с большей частотой соответствия лечения действующим клиническим рекомендациям, влияющим на прогноз [23].

В 6 субъектах обеспеченность врачами СМП ниже, чем базовый российский уровень. В трех регионах с низкой по сравнению с РФ обеспеченностью врачами СМП выявлен превышающий среднероссийские значения уровень обеспеченности фельдшерами СМП (Псковская и Вологодская области, Республика Карелия). Увеличение числа фельдшеров СМП может представлять эффективную меру компенсации дефицита врачей СМП с точки зрения планирования и организации помощи и маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Действительно, длительность подготовки фельдшеров СМП значительно меньше, чем врачей, однако различия в выживаемости в группах системного тромболизиса у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, выполненного фельдшером или врачом СМП, отсутствуют [24]. В другом исследовании также получены данные о высокой эффективности догоспитального тромболизиса у пациентов с ОКС c подъемом сегмента ST, проводимого специалистами со средним медицинским образованием [25]. Выявленное в Новгородской, Псковской областях ежегодное снижение показателя обеспеченности фельдшерами СМП может быть ассоциировано с увеличением задержки при госпитализации пациентов с острыми формами сердечно-сосудистых заболеваний в стационар и влиянием на исходы [26].

Наибольшие значения обеспеченности врачами кардиологами, неврологами, врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, сердечнососудистыми хирургами, врачами СМП отмечены в Санкт-Петербурге. Данные диспропорции ожидаемы, т.к. город федерального значения в структуре округа с большим числом рабочих мест, возможностями обучения и карьерного роста является “центром притяжения” для медицинских работников и во многом определяет высокие показатели обеспеченности специалистами на уровне округа в целом. Кроме того, данные тенденции связаны с концентрацией в Санкт-Петербурге специализированных медицинских организаций федерального подчинения, оказывающих помощь населению всего СЗФО и выполняющих значительный объем специализированной медицинской помощи по профилям “кардиология” и “сердечно-сосудистая хирургия”. Следует отметить, что несмотря на низкие, относительно значений РФ, показатели обеспеченности фельдшерами СМП, обеспеченность врачами СМП значительно выше, чем в РФ. Таким образом, служба СМП в Санкт-Петербурге укомплектована в большей степени врачами, чем фельдшерами.

Выявленные различия и диспропорции потенциально влияют на организацию “бесшовной” модели оказания кардиологической помощи. Для многих территорий РФ существуют уникальные условия функционирования системы здравоохранения, определяющиеся численностью населения, уровнями смертности и заболеваемости, а также рядом социально-экономических и других факторов, которые следует учитывать при планировании кадровых ресурсов. Комплексная оценка обеспеченности специалистами, участвующими на разных этапах диагностики и лечения пациентов с БСК, но работающими в “команде”, наиболее точно выявляет “слабые” места в системе оказания кардиологической помощи. Разработка мероприятий для компенсации недостатка специалистов, с учетом выявленных диспропорций, позволит максимально эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.

Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ряд недостатков, связанных с ограниченностью данных в области кадровых ресурсов. В частности, в анализ были включены только государственные медицинские организации. Отсутствие систематического сбора информации о количестве врачей, работающих в негосударственных медицинских организациях, тем не менее принимающих участие в лечении пациентов с БСК, может искажать действительную обеспеченность специалистами в регионе. Кроме того, для проведения бенчмаркинга использовались расчетные базовые показатели обеспеченности в регионах, полученные на основании данных за 5 лет. Расчетные показатели несколько отличаются от фактических данных за год, что также может приводить к несовпадению результатов при прямом сравнении и с использованием статических методов. В настоящее время одним из наиболее часто используемых способов определения обеспеченности медицинскими кадрами является перерасчет абсолютного числа специалистов на 10 тыс. населения, однако до сих пор не установлено оптимальное значение данного показателя [28]. В связи с этим для бенчмаркинга в качестве “эталонного” значения использовался показатель в РФ. Следует отметить, что определение реального дефицита специалистов в системах регионального здравоохранения на основе анализа комплекса показателей, обычно используемых для оценки кадрового обеспечения, не проводилось ввиду недостаточности данных и ряда объективных ограничений при расчетах. В частности, на укомплектованность физическими лицами на уровне региона в значительной степени влияет корректность расчета потребности, распределение ставок между стационарным и амбулаторным звеном (для ряда специалистов). Расчет коэффициента совместительства на основании формы № 30 по формуле число занятых должностей/количество физических лиц проводится неточно, т.к. число занятых должностей учитывает совместителей как внутренних, так и внешних, а количество физических лиц — только основных сотрудников.

Заключение

В СЗФО в целом показатели обеспеченности специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи при БСК, выше расчетного базового уровня РФ, за исключением обеспеченности фельдшерами СМП. Однако наблюдается их неравномерное распределение внутри округа и его субъектов. В исследовании показаны структурные диспропорции внутри системы кардиологической помощи. Необходимы дальнейшие исследования на более детальном уровне, в разрезе районов и отдельных медицинских организаций для оценки охвата специализированными видами медицинской помощи, а также поиска возможных факторов, ассоциированных с кадровым дефицитом и дисбалансом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.