Статьи

Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В ...

С. В. Виллевальде А. Е. Соловьева еще 10

0
220

Роль дистанционных методик в достижении контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией диспансерной группы: пилотный проект в городской поликлинике

Артериальная гипертензия (АГ) вносит основной вклад (~42%) в структуру заболеваемости сердечнососудистой системы, являясь одновременно не только одним из основных факторов риска развития осложнений, но и занимая первое место среди причин снижения продолжительности жизни из-за преждевременной утраты трудоспособности [1].

Снижение систолического артериального давления (САД) на 10 мм рт.ст. ассоциировано со статистически значимым снижением риска развития коронарной болезни сердца на 20%, инсульта на 17%, сердечной недостаточности и смерти от любой причины на 27% и 13%, соответственно [2]. Согласно метаанализу Thomopoulos C, et al. различия в уровнях САД 12 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) 5 мм рт.ст. ассоциированы с достоверным снижением всех исходов, включая смертность. Снижение уровня артериального давления (АД), независимо от класса принимаемых антигипертензивных препаратов (АГП), связано со снижением риска инсульта и большинства сердечно-сосудистых осложнений [3].

В настоящее время общепризнанно, что эффективность лечения АГ зависит не только от правильной и своевременной постановки диагноза и выбора оптимальной стратегии и тактики лечения, но и от соблюдения пациентами предписанного режима терапии [4].

Показатели АД, полученные при проведении самоконтроля АД (СКАД), могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения. Величина АД, зарегистрированная при СКАД, сильнее коррелирует с поражением органов-мишеней и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, а его прогностическая ценность сопоставима с данными, полученными при суточном мониторировании АД, после поправки на пол и возраст [5]. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению [6].

Согласно актуальным рекомендациям Российского кардиологического общества 2020г, утвержденным Научно-практическим Советом Минздрава России, пациентам с АГ для повышения эффективности и приверженности проводимой антигипертензивной терапии (АГТ) рекомендуется проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1) [7].

В пилотном проекте на базе городской поликлиники цель исследования — оценить эффективность дистанционного мониторинга АД в отношении достижения целевых значений АД, приверженности пациентов к назначению АГТ, динамики назначения фиксированных комбинаций и количества вызовов бригад неотложной медицинской помощи.

Материал и методы

Для проведения дистанционного мониторинга АД, в т.ч. с применением автоматических тонометров с функцией дистанционной передачи данных, на базе бюджетного учреждения здравоохранения “Городская клиническая поликлиника № 1” (БУЗ “ГКП № 1”) г. Воронежа определены 3 пилотных участка с общей численностью прищеплённого населения 5475 человек, из них на диспансерном наблюдении по всем заболеваниям состояло 2063 человека (37,7% от общей численности населения пилотных участков). В наблюдательное проспективное несравнительное исследование включен 1121 пациент с АГ в соответствии с критериями включения, что составило 54,3% от численности всей диспансерной группы и 20,5% от общей численности прищепленного населения участков. Исследование одобрено этическим комитетом Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко.

Критерии включения в пилотный проект: пациенты с АГ старше 18 лет, подписанное информированное согласие, диспансерное наблюдение по АГ, регулярный прием АГТ, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет c уровнем гликированного гемоглобина >9%, цирроз печени класс В и С по шкале Чайлд-Пью, хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2, тяжелая бронхиальная астма, активно протекающие злокачественные заболевания, психические заболевания). Пациенты были ознакомлены с условиями проведения исследования, подписали информированное согласие на участие в нем. Клиническая характеристика включенных в пилотный проект пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-демографические характеристики пациентов группы дистанционного мониторинга АД

Показатель

Исходно

Общее количество пациентов с АГ (n)

1121

Мужчины, n (%)

414(371)

Возраст, лет, М±о

52±12,0

Индекс массы тела >25 кг/м2, n (%)

774 (69,1)

Курение >20 сигарет в день, n (%)

260 (23,2)

Глюкоза в капиллярной крови >6,1 ммоль/л, n (%)

41 (3,7)

Триглицериды >1,7 ммоль/л, n (%)

341 (30,4)

Общий холестерин >4,9 ммоль/л, n (%)

334 (29,8)

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, n (%)

18(1,6)

ИБС, n (%)

114(10,2)

Сахарный диабет, n (%)

47 (4,2)

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.


Рис. 1
. Модель дистанционной передачи данных АД.

Сокращения: АРМ — автоматизированное рабочее место, ГКП № 1 — городская клиническая поликлиника № 1, НМП — неотложная медицинская помощь, ЭМК — электронная медицинская карта.

Пациенты были распределены на 3 группы: группа мониторинга АД тонометрами с возможностью дистанционной передачи данных через Bluetooth (группа 1, n=35), группа внесения показателей СКАД в электронном виде в дневник самоконтроля в личном кабинете пациента в сети Интернет (группа 2, n=200), группа внесения данных СКАД в бумажные дневники самоконтроля (группа 3, n=886) (рис. 1). Решение о разделении пациентов на группы принималось с учетом наличия смартфонов, поддерживающих приложение к тонометрам, наличия компьютера и согласием пациента вводить данные в личном кабинете сети Интернет.

Все пациенты были обуены методике СКАД, рекомендовалось самостоятельно измерять АД 2 раза/сут. Целевым считали значения АД при домашнем измерении ниже 135 мм рт.ст. для САД и 85 мм рт.ст. для ДАД.

Пациентам группы 1 в медицинской организации были предоставлены тонометры AND UA-911BT (Япония) с возможностью дистанционной передачи данных (АД и частота сердечных сокращений) через установленные на смартфонах мобильные приложения производителя. Каждый тонометр имел внутренний номер, позволяющий идентифицировать пациента в медицинской информационной системе (МИС). Пациенты группы 2 до достижения целевых значений АД вносили показатели в личный кабинет 2 раза/сут., после достижения — 1 раз/сут. Данные, внесенные пациентом в дневник самоконтроля или переданные со смартфона, попадали в МИС на сервер медицинской организации и отражались в персональной электронной медицинской карте пациента. Лечащий врач и врач кабинета неотложной медицинской помощи с автоматизированного рабочего места видели результаты измерения АД в модуле “Тонометрия”. В МИС автоматически рассчитывалось среднее значение САД с формированием графика измерений АД и частоты сердечных сокращений за определенный временной интервал. При уровне САД >150 мм рт.ст. врачу поступало сигнальное сообщение, что обеспечивало оперативное принятие решений о корректировке лечения — осуществлялась запись на прием к лечащему врачу. При повышении САД >170 мм рт.ст. после предварительного телефонного звонка принималось решение о необходимости оказания неотложной медицинской помощи (выезд на дом бригады неотложной медицинской помощи).

Пациентам группы 3 дневники самоконтроля выдавались при заполнении информированного согласия на участие в исследовании. Пациентам следовало при повышении цифр АД выше допустимых значений (индивидуальных для каждого пациента) связаться по телефону с лечащим врачом. До достижения пациентами целевых показателей АД медицинская сестра осуществляла структурированный телефонный контакт не реже одного раза в неделю, уточняла показатели АД, при необходимости назначалась дата и время визита к врачу. Оценка достижения контроля АД осуществлялась по данным СКАД, в т.ч. на промежуточных визитах в кабинете врача.

Приверженность к лечению оценивали по шкале Мориски-Грина на очных визитах [8]. Шкала Мориски-Грина состоит из четырех пунктов, касающихся отношения пациента к приему препаратов, заполняется самим пациентом. В качестве альтернативы врач может зачитывать вопросы и отмечать ответы на них. В оригинальной шкале каждый пункт оценивается по принципу ответов на вопрос “да” или “нет”, при этом ответ “да” оценивается в 0 баллов, а ответ “нет” — в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются приверженными к терапии, <4 баллов — не приверженными к лечению.

Через 6 мес. наблюдения анализировали следующие показатели: достижение целевых значений САД (<135 мм рт.ст.), корректировка терапии и количество препаратов у пациента, необходимых для достижения целевых значений АД, а также приверженность к лечению, изменение количества вызовов неотложной медицинской помощи с поводом “повышение АД”.

Анализ результатов проводили с применением статистического пакета Statistica 10 (Dell Software Company, США). Использованы методы описательной статистики с расчетом средних величин (M), стандартного отклонения, стандартной ошибки (m). Проверка соответствия полугенных выборок нормальному закону распределения и их анализ проводили с помощью графического метода построения гистограмм, критериев Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса, а также определения асимметрии, эксцесса и их стандартных ошибок. В качестве методов статистического анализа для выявления различии между средними значениями, полученными с помощью аппарата описательной статистики, были использованы одномерный и многомерный дисперсионныи анализ. Пороговым уровнем статистической значимости р считали значения 0,05.

Результаты

Из исследования за 6 мес. выбыли 13 (1,1%) пациентов (8 мужчин и 5 женщин), 11 из которых трудоспособного возраста. 5 пациентов отказались от участия в проекте по техническим причинам (сложности внесения данных) в течение первого месяца, 5 — по причине занятости уже после достижения целевых значений АД. С 4 пациентами был потерян контакт (не отвечали на телефонные звонки).

Согласно опросу, до начала исследования самоконтроль АД осуществляли только 15,2% (n= 171) пациентов. Исходно целевые значения АД (<140/<90 мм рт.ст.) зарегистрированы у 14,5% (n=162) человек по данным медицинских карт амбулаторного больного. За 6 мес. исследования наблюдалось статистически значимое снижение АД в группе пациентов с дистанционным мониторингом АД в целом, при этом доля пациентов, достигших целевых значений АД, возросла в 3 раза, что произошло на фоне увеличения частоты назначения двухкомпонентной АГТ в 1,7 раза, трехкомпонентной терапии — в 2 раза, фиксированных комбинаций — в 2,5 раза (табл. 2). Лидирующую позицию среди назначаемых АГП занимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Вместе с тем отмечался рост назначения блокаторов кальциевых каналов на 13%, антагонистов рецепторов ангиотензина II на 12%, диуретиков на 11% (рис. 2). Через 6 мес. количество баллов по шкале Мориски-Грина увеличилось от 2,15 до 3,18, а доля приверженных к АГТ пациентов — в 3,1 раза (табл. 2). В целом дистанционный мониторинг АД способствовал более агрессивному подходу к назначению комбинированной АГТ, но даже при такой стратегии только 43,1% пациентов достигали целевых значений АД.


Рис. 2
. Динамика назначения групп АГП.

Сокращение: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Таблица 2

Динамика основных показателей эффективности дистанционного мониторинга АД за 6 мес. в общей группе (n=1121)


Примечание
: * — p<0,05, ** — p<0,01, достоверность различий между исходными и достигнутыми показателями.
Сокращения: АГП — анти гипертензивные препараты, АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

Применение автоматических тонометров с возможностью дистанционной передачи данных в группе 1 ассоциировалось с увеличением доли пациентов, достигших целевых значений АД, в 5,4 раза (до 77,1%), получающих АГТ в фиксированных комбинациях — в 2,4 раза (до 60,0%), приверженньк к терапии — в 4,9 раза (до 82,9%) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика основных показателей эффективности дистанционного мониторинга АД за 6 мес. в различных группах наблюдения


Примечание
: * — p<0,01, достоверность различий между исходными и достигнутыми показателями внутри групп.
Сокращения: АГП — антигипертензивные препараты, АД — артериальное давление.

За период наблюдения у 11 человек (все заполняли дневники самоконтроля в бумажном варианте) имели место сердечно-сосудистые осложнения: у 8 пациентов диагностирован нефатальный ишемический инсульт, у 3 — нефатальный инфаркт миокарда. Из 8 пациентов, перенесших ишемический инсульт, 5 пациентов нерегулярно измеряли АД и принимали комбинированную АГТ. 6 пациентов перенесли осложнения на фоне коморбидной патологии (сахарный диабет, хроническая болезнь почек). Из 11 пациентов 7 человек после перенесенных событий продолжали заполнять дневники самоконтроля и наблюдались у врачей-специалистов и участкового терапевта, у 3 человек после перенесенного ишемического инсульта имелись выраженные когнитивные нарушения.

За 6 мес. исследования по сравнению с аналогичным периодом до начала реализации проекта количество вызовов бригады неотложной медицинской помощи с поводом “повышение АД” сократилось на 14,8% (табл. 2).

Таким образом, использование дистанционного мониторинга АД, в т.ч. с применением тонометров с функцией дистанционной передачи данных, за 6 мес. ассоциировалось с улучшением показателей эффективности диспансерного наблюдения пациентов с АГ.

Обсуждение

Модель дистанционного наблюдения за пациентами — наиболее актуальная и приемлемая, направленная на единовременный анализ большого количества пациентов с использованием автоматических или полуавтоматических механизмов обобщения информации. Дистанционное диспансерное наблюдение пациентов теоретически может способствовать снижению количества визитов, связанных с обострением заболеваний, а также неблагоприятных жизнеугрожающих последствий [9]. Исходя из экономического анализа целесообразности применения дистанционного мониторинга АД в Российской Федерации можно сделать вывод, что проект следует рассматривать как не только эффективный, но и быстроокупаемый, в полной мере реализуемый силами регионального уровня [10].

В метаанализе эффективности дистанционного мониторинга АД у пациентов с АГ обобщены результаты 46 рандомизированных контролируемых исследований, которые суммарно включали 13875 пациентов. Метаанализ показал, что по сравнению с обычной практикой лечения при дистанционном мониторинге клиническое САД и ДАД снижались на 3,99 мм рт.ст. (р<0,001) и 1,99 мм рт.ст. (р<0,001), соответственно. Использование телемониторинга способствовало нормализации АД (относительный риск 1,16; p<0,001) [11]. Вместе с тем в систематическом обзоре Milevski M, et al. отражен ряд недостатков при использовании дистанционного мониторинга АД. Авторы отмечают малый размер доказательной базы мониторинга АД у пациентов с АГ. Сомнению также подвергаются результаты, полученные при использовании приложений к смартфонам. Ошибки, допущенные при измерении АД пациентами, а также снижение приверженности из-за отсутствия должного внимания персонала к полученным результатам, по мнению авторов, играет не в пользу применения телемедицины в мониторинге АД [12].

В Саратовском НИИ кардиологии в 2012г была разработана технология дистанционного мониторинга АД на основе текстовых сообщений мобильной телефонной связи, где проводилась оценка эффективности технологии дистанционного мониторинга АД у больных АГ на основе показателей выполнения клинических рекомендаций. Оценка внедрения технологии дистанционного мониторинга АД у больных АГ позволила определить насколько улучшилось исполнение наиболее значимых лечебных мероприятий после ее внедрения [13]. Так, все больные АГ (n=97) стали регулярно сообщать результаты измерения АД своему лечащему врачу, а врачи, в свою очередь, стали чаще назначать комбинированную АГТ (рост с 70% до 82%, p<0,05) при не контролируемом АД, что сопровождалось значительным увеличением частоты достижения целевого АД. По завершении исследования через 12 мес. средние значения САД и ДАД составили 130,5±10,4 и 81,8±7,3 мм рт.ст. (p<0,05). Согласно исследованиям американских ученых, двунаправленный автоматизированный обмен текстовыми сообщениями является эффективным способом сбора данных АД пациента. Только напоминания на основе текстовых сообщений — эффективный способ стимулирования пациентов для регистрации измерений АД [14-16].

Значимое снижение САД и ДАД в среднем на 15 мм рт.ст. и 11 мм рт.ст. (p<0,05) по результатам шестимесячного мониторинга в рамках настоящего исследования демонстрирует эффекты дистанционного контроля и ассоциированных с ним изменений тактики АГТ — увеличение доли пациентов с назначением двухкомпонентной АГТ в 1,7 раза, трехкомпонентной терапии — в 2 раза, фиксированных комбинаций — в 2,5 раза. В исследовании на базе Саратовского НИИ кардиологии доля пациентов на комбинированной АГТ через год наблюдения увеличилась на 17,1%, при этом доля пациентов, получавших комбинированную терапию исходно, значительно отличалась (39,2% и 70%), что, возможно, отразилось на достигнутых значениях САД и ДАД [13].

Результаты настоящего исследования свидетельствует о том, что применение дистанционного мониторирования АД в течение 6 мес. ассоциируется с увеличением приверженности терапии АГП в 3,1 раза. Кроме того, отмечено снижение нагрузки на бригады неотложной медицинской помощи: уменьшение количества вызовов на 12,5% (табл. 2).

Основные проблемные вопросы, с которыми мы столкнулись при реализации настоящего пилотного проекта — не соблюдение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни и недостаточная приверженность к лечению именно после достижения целевых уровней АД, особенно среди работающих пациентов. К перспективным направлениям, способным решить проблемы приверженности больных к соблюдению врачебных рекомендаций, относятся долгосрочная стратегия управления сердечно-сосудистыми рисками, предусматривающая реализацию трехуровневой модели взаимодействия с пациентом. Особую роль в функционировании проекта занимают информационные технологии (обмен данными, телемедицина), обучение медицинского персонала и пациентов [17].

Вопросы приверженности к лечению и мотивации пациентов к изменению образа жизни в рамках использования дистанционного мониторинга АД требуют дальнейшего исследования.

Ограничением исследования является его нерандомизированный несравнительный характер.

Заключение

Реализация мероприятий в рамках пилотного проекта показала, что применение современных методов дистанционного контроля АД, в т.ч. с использованием тонометров с функцией дистанционной передачи данных, у пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу АГ в городской поликлинике, ассоциируется с увеличением частоты назначения двухкомпонентной АГТ с 25,8 до 43,3%, трехкомпонентной — с 11,5 до 22,9%, фиксированных комбинаций — с 25,4 до 51,6%, доли приверженных к терапии пациентов — с 17,9 до 55,4%. При этом доля пациентов, достигших целевых значений АД, увеличилась с 14,5 до 43,1%, а доля пациентов, к которым осуществлялись вызовы неотложной медицинской помощи по поводу повышения АД, снизилась с 19,3 до 16,9%.

Дальнейшая реализация проекта в течение 12 мес. позволит оценить экономическую эффективность дистанционного мониторинга АД, в т.ч. за счет уменьшения количества вызовов неотложной медицинской помощи.

Отношения и деятельность: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.