Статьи

Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы

Масштаб проблемы сердечной недостаточности определяет приоритет задачи по разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи данной группе пациентов. В ...

С. В. Виллевальде А. Е. Соловьева еще 10

0
227

Состояние сердечно-сосудистой системы сверхдолгожителей Москвы: распространённость сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска

На протяжении последнего столетия наблюдается увеличение продолжительности жизни: с 1950г по 2017г средняя продолжительность жизни увеличилась с 48,1 года до 70,5 лет для мужчин и с 52,9 до 75,6 лет для женщин [1]. В то же время увеличивается число долгожителей и сверхдолгожителей, людей, достигших возраста 85 лет и перешагнувших столетний рубеж, соответственно. Согласно расчетам Организации Объединенных Наций (ООН) к 2100г число столетних граждан во всем мире достигнет 25 млн человек [2].

В России наблюдаются такие же тенденции: ежегодный прирост столетних граждан с 2014г составляет 600- 900 человек в год, и на 2019г в стране проживает 20582 сверхдолгожителя (5895 мужчин и 14687 женщин) [3].

Ведущей причиной смерти людей 65 лет и старше в России и в мире вот уже на протяжении по меньшей мере последних 20 лет остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Несмотря на увеличения числа сверхдолгожителей, на сегодняшний момент состояние сердечно-сосудистой системы и основных факторов риска (ФР) развития ССЗ изучено мало в этой возрастной группе.

Целью исследования было оценить состояние сердечно-сосудистой системы среди сверхдолгожителей, распространённость ССЗ и основных ФР их развития.

Материал и методы

Протокол исследования одобрен независимым этическим комитетом ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова” Минздрава России, ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр (протокол заседания № 02/15 от 12.02.2015г). Клиническое исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov № NCT02876809. Набор в исследование был инициирован в 2015г, было включено 82 жителя г. Москвы в возрасте от 95 лет и старше, которые лично (при невозможности — при помощи родственников или опекунов) согласились пройти обследование, предложенное им через службы социальной защиты; 51 из них было выполнено инструментальное обследование — эхокардиография, и 64 — лабораторное, включающее биохимический и общий анализ крови.

Критерием включения был возраст 95 лет и старше. Критериев исключения не было, за исключением отказа от участия в исследовании.

Пациенты осматривались на дому в присутствии социального работника, оказывающего уход за пациентом и/или родственников пациента.

Анамнез жизни собирался со слов пациента и/ или его родственников. Для выявления хронических заболеваний и анализа принимаемой терапии при возможности использовались данные доступной медицинской документации.

При осмотре пациента проводились следующие измерения: вес, рост; при анализе результатов проводился расчет индекса массы тела (ИМТ). ИМТ <18,5 кг/м2 — оценивался как недостаточность питания, от 18,5 до 24,9 кг/м2 включительно — нормальная масса тела, от 25 до 29,9 кг/м2 — избыточная масса тела, и 30 и более кг/м2 — ожирение [4].

Исследование липидного профиля, а также измерение концентрации гликированного гемоглобина осуществляли с использованием биохимического анализатора AU 680 (Beckman Coulter), согласно инструкции производителя.

За рефересные значения для уровня липидного спектра использовались следующие цифры: <5,0 ммоль/л для общего холестерина (ОХС), <3,5 ммоль/л для липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и <1,7 ммоль/л для триглицеридов (ТГ). Для мужчин уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) считался низким при цифрах <1,2 ммоль/л, а для женщин — 1,0 ммоль/л [5].

Ультразвуковое исследование сердца и магистральных артерий выполнено с помощью портативного аппарата Samsung Medison U6. За нормы взяты рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца Российского кардиологического общества от 2012г [6]. Определение жесткости сосудистой стенки было выполнено с помощью SphygmaCor (AtCor, Сидней, Австралия).

Статистическая обработка данных выполнена при помощи статистической программы SPSS 23.0 (SPSS Inc., США). В связи с малым количеством наблюдений анализ распределения количественных признаков не проводили. Количественные переменные представлены как Ме (25%; 75%), где Ме — медиана, 25% — 25-й процентиль, 75% — 75-й процентиль, т.к. данные не соответствуют критериям нормального распределения.

Результаты

Средний возраст 98,3 (от 95 до 105 лет), из них 72 (87,8%) женщины. При этом возраст 66 участников исследования был от 95 до 99 лет и 16 был 100 лет и более.

Факторы риска. Большинство долгожителей никогда не курило (n=73, 89%), 8 (9,8%) курили в прошлом и один (1,2%) продолжал курить (до 5 сигарет в день). Медиана длительности курения среди курящих участников исследования составила 5 лет (от 1 года до 65 лет).

Употребление алкоголя не было распространено среди долгожителей: 78 человек (95,1%) употребляли алкогольсодержащие напитки 2-3 раза в год (до 2 бокалов за прием), а 4 (4,9%) употребляли алкоголь регулярно.

В большинстве своем сверхдолгожители вели малоподвижный образ жизни (56 (68,3%)). Меньшая часть регулярно совершала пешие прогулки (18 (22%)) или делали утреннюю гимнастику (7 (8,5%)). Из этих 25 человек (30,5%), 16 (19,5%) отводили до 30 мин в день на занятия спортом, 4 (4,9%) — до 1 часа, и оставшиеся 5 (6,1%) — более часа.

Ожирение было у 6 (7,3%), а избыточная масса тела у 28 (34,1%) участников исследования.

Таким образом, классические ФР развития ССЗ были скорее исключением, чем правилом среди участников исследования (рис. 1).


Рис. 1
. Распространенность традиционных ФР (n=82).

ССЗ. Наиболее часто встречаемым заболеванием среди участников исследования были гипертоническая болезнь (64 (78%)), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (42 (51,2%)) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (26 (31,7%)). Острый инфаркт миокарда (ИМ) или острое нарушение мозгового кровообращения встречались значительно реже, у 16 (19,5%) и 17 (20,7%) участников исследования. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и фибрилляция предсердий встречались крайне редко: (3 (3,7%)) и (7 (8,5%)), соответственно (рис. 2).


Рис. 2
. Распространённость ССЗ среди участников исследования (n=82).
Сокращения: ГБ — гипертоническая болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, ФП — фибрилляция предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОААНК — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Лекарственная терапия. Одним из наиболее широко распространённых препаратов среди долгожителей была ацетилсалициловая кислота в качестве первичной (20 (24,4%) и вторичной профилактики ССЗ (14 (17,1%)).

В качестве гипотензивной терапии наиболее часто назначаемыми были ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (25 (30,5%)) и бета-блокаторы (22 (26,8%)). Значительно реже пациенты принимали препараты из класса блокаторов рецепторов ангиотензина II (13 (15,9%)) и блокаторы кальциевых каналов (16 (19,5%)).

Чуть менее четверти (17 (20,7%)) принимали диуретическую терапию (тиазидные и петлевые диуретики) на постоянной основе. 5 (5,6%) принимали пролонгированные нитраты. Никто из пациентов с фибрилляцией предсердий не принимал антикоагулянты (табл. 1).

Таблица 1

Лекарственные препараты, принимаемые участниками исследования (n=82)


Сокращение: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Результаты ультразвукового исследования сердца. Эхокардиографическое исследование было выполнено 51 участнику исследования. Структурнофункциональное состояние сердца характеризовалось: расширением левого предсердия (ЛП) (74,5%), утолщением межжелудочковой перегородки >1,1 см (100%), повышением давления в легочной артерии >30 мм рт.ст. (48%) и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (32%). Систолическая дисфункция была у 2 (3,9%) (табл. 2, 3).

Таблица 2

Результаты эхокардиографического исследования долгожителей (n=51)


Сокращения
: ИММ — индекс массы миокарда, КДО — конечный диастолический объём, КДР — конечный диастолический размер, КСО — конечный систолический объем, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ФВ — фракция выброса.

Таблица 3

Распространённость патологий при проведении эхокардиографического исследования долгожителей (n=51)


Сокращения
: ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие.

Ультразвуковое исследование магистральных артерий (сонных и бедренных артерий). У всех долгожителей были атеросклеротические бляшки в бассейне общих сонных (ОСА) и бедренных артерий (в среднем 5). Однако гемодинамически значимые стенозы (70 и более процентов) встречались крайне редко: 3 в бассейне ОСА и ни одного в бассейне бедренных артерий. Медиана толщины интимы медиа в бассейне ОСА составила примерно 1 мм, в бедренной 1,5 мм (табл. 4).

Таблица 4

Результаты дуплексного ультразвукового исследования магистральных артерий (n=65)


Сокращения
: ОБА — общая бедренная артерия, ОСА — общая сонная артерия, ТИМ — толщина интимы медиа.

Жесткость сосудистой стенки. Жесткость сосудистой стенки была определена у 67 свердолгожителей, из них медиана скорости распространения пульсовой волны составила 10 м/с, а индекса аугментации 31,3 (табл. 5).

Таблица 5

Результаты обследования жесткости сосудистой стенки (n=64)

Липидный профиль. Липидный профиль был проанализирован у 65 участников исследования. Согласно формальным критериям дислипидемия была обнаружена у 55%. Продолжали прием статинов трое (аторвасататином в дозе 10-20 мг/сут.). Повышение ОХС >5,0 ммоль/л было у 55% (диапазон от 3,0 до 7,5 ммоль/л), ТГ >1,7 ммоль/л у 5,3% (в диапазоне от 0,6 до 1,8 ммоль/л), ЛНП >3,0 ммоль/л у 44% (в диапазоне от 1,7 до 5,5 ммоль/л), и снижение ЛВП <1,0 ммоль/л у 43% (в диапазоне от 0,7 до 2,8 ммоль/л) (рис. 3).


Рис. 3
. Круговая диаграмма демонстрирует распределение уровня общего холестерина среди долгожителей (n=64) (А). Круговая диаграмма демонстрирует распределение уровня ТГ среди долгожителей (n=64) (В). Круговая диаграмма демонстрирует распределение ЛНП среди долгожителей (n=64) (С). Круговая диаграмма демонстрирует распределение уровня ЛВП среди долгожителей (n=64) (D).
Сокращения: ЛНП — липопротеины низкой плотности, ЛВП — липопротеины высокой плотности.

Обсуждение

Здоровый образ жизни, регулярные физические нагрузки, здоровое сбалансированное питание, отказ от никотин- и алкогольсодержащих продуктов снижает риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и, как результат, увеличивает продолжительность активной жизни в целом.

Курение (1,2%) и употребление алкоголя (4,9%) мало распространены среди долгожителей Москвы. Международные данные по этому вопросу разнятся, так в Итальянском регистре GEHA на момент исследования курило 3,2% [7], в Китайском Dijiangyan Study — 43% [8]. Та же вариабильность прослеживается и в отношении употребления алкоголя, чуть более 50% столетних участников исследования в Италии употребляли 1 бокал вина в день на протяжении всей жизни, среди китайских сверхдолгожителей — 27% (однако объем и частота употребления алкогольных напитков не указывается). Для московских долгожителей было характерно употребление алкогольных напитков по большим праздникам и в малых количествах (“Social drinking”).

Большая часть пациентов вела малоподвижный образ жизни (68,3%) на момент включения в исследование, а 7,8% делали упражнения и 22% регулярно выходили на прогулку, но большинство долгожителей при опросе сообщали, что в молодости и зрелости вели активный образ жизни (например, занимались легкой атлетикой). Данные результаты уступают итальянским данным GEHA, где 37% совершали ежедневные пешие прогулки [7], и китайским, где до 40% ежедневно выполняли упражнения [8].

Избыточная масса тела среди лиц молодого и среднего возраста — это известный ФР развития ССЗ. Среди лиц старшей возрастной группы ИМТ перестает быть столь однозначным фактором неблагоприятного прогноза. Исследования последних лет показали, что среди пожилых пациентов низкий и нормальный ИМТ (<23) ассоциирован с более высокой смертностью, чем у тех, у кого он был в интервале от 23 до 32 (что соответствует избыточной массе тела и даже частично ожирению 1 степени) [9]. Среди участников исследования дефицит массы тела и ожирение встречались достаточно редко 13,4% и 7,3%, соответственно. Достоверной разницы в ИМТ между выжившими и умершими обнаружено не было.

Выраженная дислипидемия не была широко распространена среди сверхдолгожителей Москвы и в це — лом соответствовала международным данным Италии (ОХС 5,2±1,2 ммоль/л, ЛНП 3,1±0,9 ммоль/л) и Китая (ОХС 4,2±0,8 ммоль/л, ЛНП 2,3±0,7 ммоль/л) [7, 8].

Особенностью сверхдолгожителей является позднее развитие возраст-ассоциированных заболеваний, включая ССЗ [10]. Среди столетних ветеранов США распространённость артериальной гипертонии была 45%, ИБС 20%, ИМ 15% и ХСН 32%) [10]. Среди московских сверхдолгожителей распространённость артериальной гипертонии и ИБС была выше, в то время как встречаемость ИМ и ХСН было сопоставима.

В литературе мало данных, посвященных инструментальному обследованию сверхдолгожителей. Допплерографическое исследование пульсовой волны долгожителей Окинавы продемонстрировало, что в целом скорость распространения пульсовой волны была <10 м/с, что характерно для более молодых пациентов [11] и соотносится с результатами Московского исследования.

Нами были продемонстрированы следующие закономерности: расширение полости ЛП, увеличение массы миокарда ЛЖ, утолщение межжелудочковой перегородки, широкое распространение легочной гипертензии и диастолической дисфункции среди участников исследования.

Все полученные данные соответствуют структурно-функциональным изменения сердца, происходящим с возрастом. Так, в рамках Фрамингемского исследования было продемонстрировано, что распространённость увеличения ЛП увеличивается с возрастом и коррелирует с наличием ФР развития ССЗ [12]. Другим возраст ассоциированным изменением является диастолическая дисфункция ЛЖ, ее встречаемость каждое десятилетие начиная с 65 лет у мужчин
удваивается, а у женщин утраивается. В 2008г впервые было описано Дискретное утолщение верхней части межжелудочковой перегородки (DUST — discrete upper septal thickening) [13]. Распространённость данного феномена прямо пропорциональна возрасту и, по данным Фрамингемского исследования, среди лиц старше 85 лет достигает 18%. Остается открытым вопрос по поводу доброкачественности данных изменений и их влияния на состояние человека. Есть данные, что гипертрофия базальной части межпредсердной перегородки не влияет на нормальное функционирование человека в покое, но может лимитировать его физическую активность, вызывая ограничение тока крови через аортальный клапан [13]. Также было показано, что распространенность диастолической дисфункции в разных возрастных группах варьируются и может достигать 50% среди здоровых добровольцев в возрасте 65 лет и старше [14].

Несмотря на довольно большое число атеросклеротических бляшек в бассейне общих сонных и бедренных артерий, количество гемодинамически значимых было минимально. Было обнаружено утолщение толщины интимы-медиа до 1,0-1,1 мм, что соответствует расчетной возрастной норме для столетних людей [15].

Ограничением исследования является дизайн исследования, не позволяющий уточнить причинноследственные связи.

Заключение

На протяжении последнего столетия отмечается стойкая тенденция к увеличению продолжительности жизни. Для долгожителей Москвы характерна низкая распространенность традиционных ФР ССЗ (за исключением артериальной гипертонии) и достаточно высокая распространенность структурнофункциональных изменений сердца и сосудов.