Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
51

Повторные вмешательства на сердце после операции Росса: ретроспективное исследование

В настоящий момент при тяжелом поражении аортального клапана (АК) существует широкий выбор вмешательства: механические или биологические протезы, операция Ozaki, операция Росса, аллографты, имплантация бесшовного протеза, транскатетерное вмешательство на АК [1][2]. Однако протезирование АК легочным аутографтом (операция Росса), предложенное D. Ross в 1967г [3], показало свои преимущества (общая выживаемость, инсульт, свобода от повторных вмешательств, инсульта и кровотечения) над другими видами вмешательства на АК [4-7]. В последующем было показано, что больные, перенесшие операцию Росса, имеют такую же выживаемость, как и в общей популяции [8]. В настоящее время появились исследования, демонстрирующие необходимость повторного вмешательства как на аорте и АК, так и на легочном клапане [9-11]. Модифицированные методики (окутывание собственной аортой, дакроновым протезом, укрепление фиброзного кольца и сино-тубулярного соединения), предложенные для уменьшения риска дилатации, показали обнадеживающие результаты [12][13]. Целью исследования было проанализировать непосредственные результаты повторных вмешательств после ранее выполненной операции Росса.

Материал и методы

С апреля 2009 по декабрь 2022гг в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России было выполнено 224 операции Росса у взрослых пациентов. Всем больным до операции выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография грудной клетки с контрастированием, пациентам 35 лет и старше коронарография. Интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ, в раннем послеоперационном периоде и перед выпиской контрольная ЭхоКГ. В последующем 17 пациентам в нашем центре были выполнены повторные вмешательства на сердце. В ретроспективное исследование были включены 17 пациентов (14 мужчин/3 женщины). Средний возраст больных составил 38±11 лет, при этом минимальный возраст 21 и максимальный 54 года. Из анамнеза и выписок из предыдущих историй болезни следует, что двухстворчатый АК имелся у 11 (64,7%), инфекционный эндокардит в анамнезе имелся у 4 (23,5%), артериальная гипертензия диагностирована у 3 (17,6%) больных. Подробная характеристика включенных больных в таблице 1. Из 17 включенных больных 15 больным была выполнена классическая операция Росса («полный корень аорты»), 2 больным модифицированная методика (1 окутывание собственной аортой, 1 окутывание дакроновым протезом). Укрепление фиброзного кольца ранее выполнялось 3 больным.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Параметры

n=17

Возраст, лет, M±SD с 95% ДИ

38±11 (32-44)

Пол (м/ж), n (%)

14 (82,4)/3 (17,6)

ИМТ, кг/м², M±SD с 95% ДИ

26±5 (24-29)

ХСН NYHA, n (%)

I ФК

II ФК

III ФК

1 (5,9)

11 (64,7)

5 (29,4)

СД, n (%)

0 (0)

ФП, n (%)

0 (0)

ХОБЛ, n (%)

1 (5,9)

Инсульт в анамнезе, n (%)

1 (5,9)

АГ в анамнезе, n (%)

3 (17,6)

ИЭ в анамнезе, n (%)

4 (23,5)

Эхокардиографические данные

ФВ ЛЖ, %, Ме [Q1; Q3]

55 [ 52; 59]

СДЛА, мм рт.ст., Ме [Q1; Q3]

30 [ 25; 35]

Медиана фиброзного кольца АК, мм, M±SD с 95% ДИ

27±5 (24-30)

Размер восходящего отдела аорты, мм, M±SD с 95% ДИ

50±10 (44-55)

Размер синусов Вальсальвы, мм, M±SD с 95% ДИ

47±7 (43-50)

АР ≥2 степени, n (%)

15 (88,2)

Пиковый градиент на легочном гомографте, мм рт.ст., Ме [Q1; Q3]

12 [ 8; 19]

Раннее выполненные вмешательства на сердце, n (%)

Классическая Росса (полный корень аорты)

15 (88,2)

Модифицированные (окутывание дакроновым протезом:аортой)

2 (11,8) (1:1)

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АК — аортальный клапан, АР — аортальная регургитация, ДИ — доверительный интервал, ИМТ — индекс массы тела, ИЭ — инфекционный эндокардит, СД — сахарный диабет, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Статистический анализ. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago,IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) с 95% доверительным интервалом, в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-й, 75-й процентили (Me [Q1; Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями.

Хирургическая техника. Все операции выполнялись через повторную рестернотомию. После рестернотомии выполнялся кардиолиз с выделением аорты, легочного ствола, полых вен, правого предсердия и правого желудочка. Во всех случаях использовалась центральная канюляция по схеме «Аорта — полые вены». Искусственное кровообращение проводилось в условиях нормотермии. В качестве фармакохолодовой кардиоплегии использовался раствор «Кустодиол» (2000-3000 мл).

Результаты

Вмешательства на легочном аутографте выполнялись в 16 случаях, вмешательства на легочном гомографте в 4 случаях. Основным показанием для вмешательства на легочном аутографте была аортальная регургитация (АР) — 15 случаев, а причиной АР являлась аневризма неоаорты (рис. 1) — 14 случаев. В 3 случаях имелся стеноз легочного гомографта (рис. 2), в 1 случае тромбоз. У двоих пациентов понадобились вмешательства на других клапанах, в 1 случае стеноз митрального клапана, в 1 случае тяжелая трикуспидальная регургитация (табл. 2). Среднее время от первичной операции до повторного вмешательства составило 103,0 (76,5-137,5) мес. По данным ЭхоКГ средний размер проксимальной части восходящей аорты составил 50±10 мм, синусов Вальсальвы — 47±7 мм, АР ≥2 степени в 15 случаях. Среднее время реоперации составило 289±62 мин, время искусственного кровообращения — 126±35 мин, время ишемии миокарда — 98±22 мин. Комбинированные вмешательства были выполнены в 6 случаях. Клапансохраняющая операция David была выполнена у 9 пациентов, Bentall De Bono у 3, пластика АК у 2, протезирование АК механическим протезом у 2, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты у 2, репротезирование легочного гомографта у 2, тромбэктомия из легочного гомографта у 1, пластика легочного гомографта у 1, протезирование митрального клапана у 1, пластика трикуспидального у 1 пациента (табл. 3 и 4). Одному больному понадобилась рестернотомия по поводу кровотечения. Не было послеоперационных осложнений (периоперационный инфаркт миокарда, острое почечное повреждение, инсульт, стернальная инфекция, тампонада сердца) и летальных исходов (табл. 5). Медиана длительности нахождения в реанимации составила 21 [ 16; 23] ч (табл. 4).

Рис. 1. Компьютерная томография с контрастированием аорты:
дилатация легочного аутографта в отдаленном периоде.

Рис. 2. Интраоперационный вид резецированного легочного гомографта:
кальциноз и дисфункция легочного гомографта.

Таблица 2

Показания к реоперации

Показания

n=17

Аневризма аорты + АР

11

Изолированный стеноз ЛК

1

АР и МС

1

Аневризма аорты + стеноз ЛК

1

Аневризма аорты + АР + стеноз ЛК

2

АР и ТР

1

Сокращения: АР — аортальная регургитация, ЛК — легочный клапан, МС — митральный стеноз, ТР — трикуспидальная регургитация.

Таблица 3

Операционные параметры

Параметры

n=17

Срединная стернотомия, n (%)

17 (100)

Длительность операции, мин, M±SD с 95% ДИ

289±62 (258-321)

Время ИК, мин, M±SD с 95% ДИ

126±35 (107-146)

Время ишемии миокарда, мин, M±SD с 95% ДИ

98±22 (86-110)

Оперативные вмешательства в настоящий момент, n (%)

Комбинированные вмешательства

6 (35,2)

Операция David

9 (52,9)

Операция Bentall De Bono

3 (17,6)

Пластика АК

2 (11,7)

Протезирование АК механическим протезом

2 (11,7)

Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты

2 (11,7)

Репротезирование легочного гомографта

2 (11,7)

Тромбэктомия из легочной артерии

1 (5,8)

Пластика легочной артерии

1 (5,8)

Протезирование МК

1 (5,8)

Пластика ТК опорным кольцом

1 (5,8)

Сокращения: АК — аортальный клапан, ДИ — доверительный интервал, ИК — искусственное кровообращение, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.

Таблица 4 

Детализация повторно оперированных больных

Пациенты

Этиология изначального порока

Какая методика была выполнена изначально?

Причина реоперации

Вид повторного хирургического вмешательства

N 1

Стеноз АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Операция Дэвида

N 2

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Аневризма аорты и стеноз легочного гомографта

Супракоронарное протезирование аорты и репротезирование легочного клана легочным гомографтом

N 3

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Операция David

N 4

Стеноз АК (ИЭ)

Модифицированная Росса (окутывание дакроновым протезом)

Тромбоз ЛК

Тромбэктомия с ЛК

N 5

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса + укрепление фиброзного кольца

Тяжелая АР, аневризма аорты и стеноз ЛК

Операция Bentall De Bono + пластика ЛК

N 6

Стеноз АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Пластика АК + супракоронарное протезирование аорты

N 7

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма аорты

Операция David

N 8

Недостаточность АК (ИЭ)

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 9

Стеноз АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 10

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Модифицированная Росса (окутывание собственной аортой) + укрепление ФК

Тяжелая АР и ТР

Протезирование АК механическим протезом и пластика ТК опорным кольцом

N 11

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР, аневризма аорты и стеноз ЛК

Операция Bentall De Bono + репротезирование легочным гомографтом

N 12

Стеноз АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 13

Стеноз АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 14

Недостаточность АК (ИЭ)

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 15

Недостаточность АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и МС

Пластика АК и протезирование МК

N 16

Недостаточность АК, двухстворчатый АК

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция David

N 17

Недостаточность АК, двухстворчатый АК (ИЭ)

Классическая Росса

Тяжелая АР и аневризма

Операция Bentall De Bono

Сокращения: АК — аортальный клапан, АР — аортальная регургитация, ИЭ — инфекционный эндокардит, ЛК — легочный клапан, МК — митральный клапан, МС — митральный стеноз, ТК — трикуспидальный клапан, ТР — трикуспидальная регургитация, ФК — фиброзное кольцо.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения

Параметры

n=17

Имлантация ЭКС, n (%)

0 (0)

Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%)

1 (5,8)

Тампонада, n (%)

0 (0)

Периоперационный ИМ, n (%)

0 (0)

Инсульт, n (%)

0 (0)

Раневая инфекция, n (%)

0 (0)

ОПП, n (%)

0 (0)

Время нахождения в реанимации, час, Ме [Q1; Q3]

21 [ 16; 23]

Длительность госпитализации, дней, M±SD с 95% ДИ

12±3 (11-14)

Госпитальная летальность, n (%)

0 (0)

Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ИМ — инфаркт миокарда, ОПП — острое почечное повреждение, ЭКС — электрокардиостимулятор.

Обсуждение

В течение долгого времени операция Росса была ограниченной процедурой для молодых пациентов. Помимо технической сложности операции, потенциальная необходимость сложной повторной операции ограничивала данную операцию [9]. С другой стороны, было показано, что операция Росса имеет преимущества в долгосрочной выживаемости над механическими и биологическими протезами [5-7]. Наше исследование, как и предыдущие исследования, показывает весь спектр возможных вмешательств на сердце после операции Росса. В ранее проведенных исследованиях была показана низкая госпитальная летальность после повторных вмешательств [9][10][14], в нашем же случае не было ни одного летального исхода.

Регургитация неоаортального клапана была наиболее распространенной проблемой, требующей дальнейшего хирургического вмешательства, и обычно была связана с дилатацией корня аутотрансплантата. По данным некоторых авторов дилатация аутографта наступает независимо от метода имплантации и обусловлена неспособностью легочного ствола и клапана адаптироваться к системному артериальному давлению [15][16]. Stelzer P, et al. показали, что изолированное расширение синусов Вальсальвы (до 5,5 см) не вызывает недостаточность клапана, если выполнялось укрепление фиброзного кольца и синотубулярного соединения [10]. В нашем исследовании у 14 больных имелась аневризма неоаорты и ни у одного пациента не было расслоения аорты. Аналогичные данные были получены в другом исследовании [10]. В большинстве случаев мы выполняли таким пациентам клапансохраняющую операцию David. По данным Муратова Р. М. и др. [14], при гистологическом исследовании легочного аутографта при повторных операциях были характерны следующие изменения: в створках имеются участки дезорганизации и фрагментации эластических волокон, разрушение гладкомышечных клеток с очаговой базофилией основного вещества и фиброзом. В стенке аутографта развивается фиброз средней оболочки с увеличением количества мелких кровеносных сосудов капиллярного типа в наружной оболочке. В некоторых случаях в аутографте обнаружено формирование атеросклеротических бляшек и участков острого воспаления.

Мы ожидаем, что модифицированные методики (окутывание собственной аортой, дакроновым протезом, укрепление фиброзного кольца и синотубулярного соединения), предложенные для укрепления аутографта, уменьшат эту проблему в будущем [17]. Некоторые исследования показали обнадеживающие результаты модифицированных методик [12][13][18]. Реоперации же после модифицированной операции Росса понадобились 2 больным, у одного больного (после окутывания дакроновым протезом легочного аутографта) развился тромбоз легочного гомографта, у второго больного (после окутывания собственной аортой) развилась тяжелая АР.

Важно отметить, что стеноз аутотрансплантата не было ни в одном случае, что делает терапию на основе эндоваскулярного вмешательства «клапан в клапане» невозможной для несостоятельного аутотрансплантата с использованием современных технологий.

Почти во всех случаях причиной дисфункцией легочного гомографта был стеноз. Так, по нашим данным частота дисфункции легочного гомографта в течение 10 лет составляет 35,2%, а десятилетняя свобода от реоперации на легочном гомографте 95,4% [19].

Stelzer P, et al., проанализировав 83 пациента, показали, что во всех случаях причиной дисфункции легочного гомографта был стеноз клапана [10]. Легочный аллографт представлен более тонкой стенкой, отсутствием клеток и правильным расположением коллагеновых и эластических волокон [14].

Наиболее важной предоперационной визуализацией, помимо ЭхоКГ, на наш взгляд, является компьютерная томография грудной клетки с контрастированием магистральных сосудов. При данном исследовании оценивается состояние корня аорты, ствола легочной артерии, их взаимное расположение относительно друг друга и ангиоархитектоника коронарных артерий. Помимо этого, для хирурга также важно иметь данные о близости расположения магистральных сосудов сердца к грудине. В целом данные предоперационной компьютерной томографии могут уменьшить вероятность интраоперационного повреждения различных структур сердца и магистральных сосудов в условиях измененной анатомии. Одной из проблем при повторных вмешательствах является повреждение крупных сосудов при рестернотомии из-за близкого расположения дилатированного аутографта к грудине, чтобы обезопасить некоторые авторы рекомендуют изначально выполнять периферическую канюляцию через бедренные сосуды [10]. В наших же случаях такой необходимости не было, и во всех случаях выполнялась центральная канюляция. Этот широкий спектр повторных хирургических вмешательств у пациентов после операции Росса дал широкий взгляд на патологию, которая может развиваться с течением времени. Как показывают наши данные и данные других авторов, послеоперационная смертность и заболеваемость могут быть очень низкими в экспертном центре, особенно в центре со значительным опытом первичной хирургии Росса.

Заключение

Повторные операции после процедуры Росса могут потребоваться при многих различных патологиях, но все они могут быть выполнены хирургическим путем с высокой степенью безопасности в опытных руках. Потенциальная потребность в дальнейшей операции должна обсуждаться при предложении Росса в первую очередь, но это не должно использоваться в качестве сдерживающего фактора от получения преимуществ операции Росса.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.