Эхокардиографический феномен «RAC-sign» при аномальном ходе огибающей артерии. Клинический случай
Описание клинического случая
Женщина 53 лет с анамнезом умеренной артериальной гипертензии и неспецифическими жалобами на боли в грудной клетке обратилась в медицинский центр для выполнения эхокардиографии (ЭхоКГ). При проведении трансторакальной ЭхоКГ была выявлена тубулярная структура с четкими гиперэхогенными контурами на предсердной стороне атриовентрикулярной борозды (рис. 1). Была заподозрена коронарная аномалия — аномальное отхождение левой коронарной артерии (КА) (или одной из ее ветвей) от правого коронарного синуса.
Рис. 1. ЭхоКГ из 4-камерной апикальной позиции.
Примечание: стрелкой указана огибающая артерия.
Для уточнения диагноза пациентке была выполнена компьютерная томография (КТ) сердца с реконструкцией КА. Предположение об аномальном ходе огибающей артерии (ОА) полностью подтверждено. Ствол левой КА, а также передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) и правая КА расположены типично, хорошо развиты, без критических сужений. ОА — отходит от правого синуса Вальсальвы, косо вниз и кзади проходит на уровне выводного тракта левого желудочка, проходит в предсердно-желудочковой борозде (рис. 2).
Рис. 2. КТ КА с реконструкцией.
Примечание: стрелками указаны устья коронарных артерий.
Сокращения: ЛКА — левая коронарная артерия, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия.
Индекс кальциноза КА (по шкале Agatstone) равнялся 1,5 (минимальный кальциноз). Однако в ПМЖА в ее проксимальной и средней третях выявлен стеноз до 50%, в связи с чем пациентке также выполнена инвазивная коронароангиография (рис. 3). Стеноз ПМЖА признан гемодинамически незначимым. Пациентке рекомендована антигипертензивная терапия и контроль факторов риска. Схематическое изображение феномена RAC-sign представлено на рисунке 4.
Рис. 3. Инвазивная коронароангиография.
Сокращения: ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия.
Рис. 4. Схематическое изображение феномена RAC-sign по данным КТ и ЭхоКГ.
Сокращения: CX — огибающая артерия, LCC — левая коронарная створка, NCC — некоронарная створка, PA — легочный ствол, RCA — правая коронарная артерия, RCC — правая коронарная створка.
Обсуждение
Истинная распространенность аномалий КА является неизвестной ввиду неспецифичности симптомов (вплоть до их полного отсутствия) и редкого выявления с помощью скрининговых методов диагностики — электрокардиографии и ЭхоКГ.
ЭхоКГ-феномен выявления аномального хода ОА, получивший название “RAC-sign” (RAC — Retroaortic Anomalous Coronary, ретроаортальная аномальная коронарная артерия), описан относительно недавно [1], хотя сама аномалия и ее описания по ангиографии встречаются в работах Chaitman BR, et al. с 1976г [2]. В большинстве случаев эксперты сходятся во мнении о доброкачественности данной аномалии и отсутствии потребности в хирургической коррекции [3][4].
Дифференциальная диагностика RAC-sign включает в себя абсцесс митрального клапана, кальциноз митрального и аортального клапанов, коронарный синус, а также артефакты.
Вероятность заподозрить аномальный ход КА зависит от опыта и настороженности оператора, а также возможностей разрешения самого аппарата. Учитывая тот факт, что данные ЭхоКГ в отношении анатомии порока не абсолютны, а чувствительность и специфичность составляют 63,3% и 93,4%, соответственно [1], пациенты с подозрением на данную аномалию должны направляться в экспертный центр для верификации диагноза с помощью методов лучевой диагностики. Целью описания данного клинического случая явилось привлечение внимания специалистов кардиологов и сонографистов для своевременного выявления редкой аномалии КА, хорошо визуализируемой при стандартных ЭхоКГпротоколах, однако зачастую игнорируемой ввиду недостаточной осведомленности.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.