Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
35

Оценка эффективности комплексной системы амбулаторного мониторинга пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт

Фибрилляция предсердий (ФП) — один из видов нарушения ритма работы сердца, который встречается у 2-4% взрослого населения. В ближайшие годы ожидается дальнейшее увеличение распространенности ФП как за счет повышения продолжительности жизни населения в целом, так и вследствие усовершенствования методов поиска недиагностированной ФП [1]. Данный вид аритмии ассоциирован с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [2][3]. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения во всем мире, а также занимает второе место среди причин смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4]. Согласно современным статистическим данным, доля кардиоэмболического инсульта (КЭИ) достигает 38% от всех ОНМК ишемического генеза [5]. В основе патогенеза КЭИ лежит окклюзия церебральных артерий тромбами, сформированными в камерах сердца, вследствие чего для снижения риска ТЭО пациенты с ФП должны длительно принимать оральные антикоагулянты [1][6].

После выписки из специализированных неврологических отделений больные, перенесшие ОНМК, поступают на амбулаторный этап лечения. Задачи данного этапа состоят в продолжении реабилитационных мероприятий и проведении комплекса профилактических мер с целью предотвращения развития повторных ТЭО и вторичных осложнений инсульта. Успех профилактики ОНМК у пациентов с ФП зависит от назначения оптимальной медикаментозной терапии лечащим врачом и высокой приверженности пациентов к лечению. Однако, несмотря на наличие целого ряда клинических рекомендаций, регламентирующих длительную терапию пациентов с ФП, к настоящему моменту отсутствуют четко разработанные программы их амбулаторного ведения после перенесенного КЭИ [7].

Целью данного исследования являлось улучшение отдаленных результатов лечения пациентов с ФП, перенесших КЭИ, путем создания и апробации комплексной системы амбулаторного мониторинга.

Материал и методы

Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО “СамГМУ Минздрава РФ”. В настоящее исследование было включено 139 пациентов с ФП, перенесших КЭИ за период 2016-2019гг, из них 80 (57,55%) женщин и 59 (42,45%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 72,25±6,33 лет.

Диагноз КЭИ был подтвержден у всех пациентов посредством проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга; наличие ФП было документально доказано с помощью данных электрокардиографии (ЭКГ) или суточного мониторирования (СМ) ЭКГ. Лечение пациентов проводилось в соответствии с действующими версиями международных рекомендаций по ведению больных с ОНМК и ФП.

Всем пациентам на момент госпитализации было проведено следующее обследование:

  • физикальный осмотр;
  • лабораторная диагностика (клинический анализ крови, биохимический анализ крови: альбумины, мочевина, креатинин, липидный спектр, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий билирубин, калий, натрий, коагулограмма, общий анализ мочи);
  • инструментальное обследование (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, КТ или МРТ головного мозга, цветное допплеровское картирование артерий брахиоцефального ствола; при необходимости — СМ ЭКГ и фиброгастродуоденоскопия).

Во время стационарного лечения все больные прошли обучение в школе “Реабилитация”, в программу которой входили занятия, посвященные повышению информированности пациентов и их родственников о ФП и КЭИ, формированию мотивации к выздоровлению и выполнению рекомендаций врача, приобретению умений и навыков по самоконтролю общего состояния, правильному питанию, адекватной двигательной активности, отказу от вредных привычек. На момент выписки всем пациентам была подобрана оптимальная индивидуализированная медикаментозная терапия (антикоагулянтная, гипотензивная, гиполипидемическая; при необходимости — антиаритмическая, гипогликемическая, коррекция хронической сердечной недостаточности (ХСН), почечной и печеночной функции).

Перед выпиской из стационара все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании, после чего были рандомизированы на две группы методом случайных чисел. Пациенты I (изучаемой) группы (n=72) в течение одного года наблюдались в соответствии со специально разработанной комплексной системой амбулаторного мониторинга. Данная система включала в себя не только реабилитационную программу, созданную индивидуально для каждого больного в соответствии с его клиническими характеристиками, но и регулярные ежемесячные визиты к врачу-исследователю, во время которых проводился комплекс физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с существующими в настоящее время подходами. На каждом визите оценивались динамика жалоб и симптомов, приверженность к терапии, и при необходимости проводилась ее коррекция. Также врач проводил беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения рекомендованного режима жизни и приема лекарственных препаратов, поддерживая мотивацию к лечению. Пациенты II (контрольной) группы (n=67) наблюдались на уровне первичного звена в соответствии с существующим организационным порядком, принятым в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства, а контрольный визит к врачуисследователю был выполнен для них однократно — через 12 мес.

В качестве первичной конечной точки эффективности рассматривалась комбинация инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти; за вторичные конечные точки эффективности были приняты общая смертность и госпитализация по поводу декомпенсации ХСН. За первичную конечную точку безопасности был принят эпизод большого или клинически значимого небольшого кровотечения по классификации Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH).

Статистический анализ проводился при помощи компьютерных программ IBM SPSS Statistic 22.0 (IBM, США), пакеты прикладных программ Statisticа 10.0.228.8, Excel-2013, Access-2010, Word-2010 (Microsoft Corp., США). Различия рассматривали как статистически значимые при p<0,05; при р?0,01 — очень значимые; при р?0,001 — высокозначимые.

В исследовании был использован анализ бинарной классификации с применением кривых (ROCанализ — Receiver Operator Characteristic analysis), который позволяет классифицировать положительные и отрицательные примеры. Графическим отражением данного статистического метода является ROCкривая, которая отражает результаты бинарной классификации и показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров. Количественную интерпретацию метода дает параметр “площадь под ROCкривой” (Area Under ROC Curve — AUC) — площадь, ограниченная ROC-кривой и осью доли ложных положительных классификаций. Принято считать, что коэффициент AUC, находящийся в интервале 0,9- 1,0, отражает отличное качество классификационной модели; 0,8-0,9 — очень хорошее; 0,7-0,8 — хорошее; 0,6-0,7 — среднее; 0,5-0,6 — низкое качество.

Для проверки независимости категориальных переменных в кросс-таблицах применяли критерий хиквадрат (?2). Оценка силы связи между воздействием и заболеванием проводилась посредством расчета величины отношения шансов (ОШ) возникновения события в группах сравнения. При ОШ >1 вероятность развития исхода в изучаемой группе выше, чем в контрольной. При этом чем больше значение ОШ, тем выше вероятность развития события. При ОШ <1 вероятность развития исхода в изучаемой группе ниже, чем в контрольной.

Результаты

На первом этапе статистического анализа группы больных, сформированные по итогам рандомизации, были оценены на предмет соответствия нормальному распределению. Вследствие того, что в данных группах распределение признаков отличалось от нормального, для их сравнения нами был применен критерий Колмогорова-Смирнова. Данные о структуре изучаемой и контрольной групп по возрасту, основным антропометрическим параметрам, полу, частоте встречаемости сопутствующей патологии и основных факторов риска развития ССЗ, по форме ФП и наличию геморрагических осложнений в анамнезе, с последующим межгрупповым сопоставлением указанных параметров на предмет поиска статистически значимых отличий, представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Структура сравниваемых групп по возрасту и основным антропометрическим параметрам*


Примечание:
* — показатели представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q1-Q2).
Сокращение:
ИМТ — индекс массы тела.

Таблица 2

Структура сравниваемых групп по полу, сопутствующим заболеваниям, факторам риска ССЗ, форме ФП, наличию кровотечений в анамнезе


Сокращения:
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ИМ — инфаркт миокарда, КШ — коронарное шунтирование, РЧА — радиочастотная аблация, ССЗ — сердечнососудистые заболевания, ФП — фибрилляция предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКС — электрокардиостимулятор.

Таким образом, изучаемая (I) и контрольная (II) группы на момент рандомизации были сопоставимы по возрасту, основным антропометрическим параметрам, полу, частоте встречаемости сопутствующей патологии, формам ФП, наличию в анамнезе геморрагических осложнений.

Исходно группы сравнивались по риску развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений с использованием шкал стратификации CHA2DS2- VASc и HAS-BLED, соответственно, при этом было установлено, что по данным показателям группы между собой не различались (табл. 3).

Таблица 3

Структура сравниваемых групп по риску тромбоэмболических и геморрагических осложнений*


Примечание: *
— показатели представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q1-Q2).
Сокращения: ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ISTH — Международное общество тромбоза и гемостаза.

Таким образом, на момент выписки из стационара группы больных, сформированные в результате рандомизации, были сопоставимы по всем основным статистическим характеристикам, что исключает возможное влияние последних на исходы нашего исследования.

По результатам годового наблюдения было проведено сравнение I и II групп по частоте развития запланированных конечных точек (табл. 4).

Таблица 4

Частота запланированных конечных точек (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт) в сравниваемых группах

Таким образом, через 12 мес. амбулаторного этапа реабилитации сравниваемые группы статистически значимо различались по частоте возникновения следующих событий: первичная комбинированная конечная точка эффективности (сердечно-сосудистая смерть, ИМ и ишемический инсульт) и две вторичные точки эффективности (общая смертность и госпитализация по поводу ХСН), которые у пациентов группе I наблюдались реже. При этом различий по частоте развития первичной конечной точки безопасности между группами установлено не было.

Кроме того, в группе II выявлена зависимость возникновения смертельного исхода с отсутствием приема антикоагулянтной терапии (ОШ 7,68; 95% доверительный интервал 1,59-37,03; p=0,01). Результаты ROC-анализа подтвердили наличие связи между отсутствием приема антикоагулянтной терапии и развитием смертельного исхода, при этом качество регрессии соответствовало хорошему (площадь под кривой AUC составила 0,77, чувствительность — 94,74%, специфичность — 59,17%) (рис. 1).

В нашей работе также была установлена взаимосвязь между декомпенсацией ХСН в группе II с отсутствием приема диуретиков (?2 — 7,38, уровень достоверности p=0,007). При проведении сравнительного  логистическогорегрессионного анализа в отношении декомпенсации ХСН была показана прогностическая значимость приема диуретической терапии, при этом качество регрессии соответствовало хорошему (площадь под кривой AUC — 0,783, чувствительность — 100%, специфичность — 57,14%) (рис. 2).


Рис. 1
. Соотношение частоты смертельного исхода в течение 12 мес. с фактом приема антикоагулянтов.
Рис. 2. Соотношение частоты декомпенсации ХСН в течение 12 мес. с фактом приема диуретиков.

В группе I в течение 12 мес. амбулаторного наблюдения значительной части больных потребовалось внесение изменений в медикаментозную терапию, назначенную при выписке из стационара. Это могли быть замена препарата, уменьшение или увеличение его дозы, присоединение другого лекарственного средства с иным механизмом действия для усиления эффекта. Например, коррекция антигипертензивной терапии была необходима 34 больным (47,22%), антикоагулянтной терапии — 13 пациентам (18,06%). Наиболее часто изменение дозы требовалось на фоне терапии варфарином — из 12 человек, принимавших данный антикоагулянт, у 8 отмечалась нестабильность уровня международного нормализованного отношения. Однако в итоге в I группе по результатам годового наблюдения приверженность антикоагулянтному и антигипертензивному лечению составила 100%. Коррекция лечения ХСН потребовалась 24 больным (33,33%), при этом ни один пациент I группы в течение нашего исследования не был госпитализирован вследствие декомпенсации ХСН. В группе II по итогам заключительного визита было установлено, что в целом по группе антигипертензивные препараты принимали 53 (79,10%), антикоагулянты — 26 (38,81%), а адекватную терапию ХСН — 13 (19,40%) пациентов, что, безусловно, повлияло на частоту развития запланированных конечных точек.

Обсуждение

Важность вторичной профилактики инсульта в настоящее время сомнений не вызывает. За прошедшие годы подходы к долгосрочному лечению пациентов, перенесших инсульт, претерпели кардинальные изменения. В настоящее время пациенты, перенесшие инсульт, в т.ч. и кардиоэмболического генеза, при выписке из специализированного стационара получают перечень рекомендаций для дальнейшего лечения, который состоит из немедикаментозных и медикаментозных мероприятий по вторичной профилактике повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий.

Медикаментозная терапия у таких больных, как правило, состоит из лекарственных препаратов нескольких классов. Первостепенное значение у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, имеет антикоагулянтная профилактика ТЭО, которая должна проводиться больным данного профиля пожизненно (класс рекомендации — I, уровень доказательств — А) [1][6]. Кроме того, необходимо оценить целесообразность назначения антиаритмических препаратов в зависимости от выбранной стратегии контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Необходимость приема других лекарственных средств определяется наличием сопутствующих заболеваний. Например, подавляющее большинство пациентов с ФП нуждаются в антигипертензивной терапии. Так, в популяции больных, включенных в наше исследование, распространенность артериальной гипертензии достигала 100% в группе I и 98,51% в группе II. Выбор препарата для контроля уровня артериального давления во многом зависит от коморбидного статуса конкретного пациента, и зачастую требуется назначение комбинации антигипертензивных средств. Наличие у пациента ишемической болезни сердца, в зависимости от фазы ее течения, может потребовать усиления антитромботической терапии, что повышает риск геморрагических осложнений. Кроме того, в рамках вторичной профилактики должна быть проведена коррекция ХСН и сахарного диабета. Нарушение функции печени и почек также необходимо принимать во внимание при выборе конкретных лекарственных средств, вследствие возможного изменения их фармакокинетических параметров.

Все эти факторы оцениваются и учитываются при составлении плана стационарного лечения и при формулировке рекомендаций на момент выписки пациента. Далее, на амбулаторном этапе ведения требуется периодическая переоценка клинической симптоматики и некоторых лабораторных и инструментальных показателей. Например, прием варфарина требует обязательного ежемесячного определения международного нормализованного отношения, а прием антиаритмических препаратов — регулярного подсчета длительности интервала QТ на ЭКГ. Всем больным с ФП показан контроль почечной функции, регулярность которого зависит от исходной величины скорости клубочковой фильтрации конкретного пациента и рассчитывается по специальной формуле. Кроме того, необходимо регулярно переоценивать риски тромботических и геморрагических осложнений, а также соотношение пользы и риска от проводимого лечения. Все эти особенности ведения больных с ФП отражены в современных регламентирующих документах [1][6], и прогноз жизни пациентов напрямую зависит от оптимального выполнения современных рекомендаций.

Выполнение данной программы вторичной профилактики КЭИ в полном объеме возможно лишь при регулярном наблюдении у специально подготовленного специалиста. О целесообразности широкого внедрения именно такого подхода к амбулаторному этапу реабилитации свидетельствуют и результаты нашего исследования — при ведении пациентов в соответствии с разработанной комплексной системой амбулаторного мониторинга в течение года после выписки из специализированного стационара было получено статистически значимое снижение первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ишемический инсульт), а также таких вторичных точек эффективности, как общая смертность и госпитализация вследствие декомпенсации ХСН.

Регулярные ежемесячные визиты к специалисту позволяли своевременно корректировать лечение, а также поддерживать на высоком уровне приверженность к терапии, которая в группе I достигала 100%. В литературе опубликован ряд исследований, подтверждающих, что именно высокая приверженность больных назначенному лечению позволяет влиять на прогноз их жизни [8][9][10][11]. Однако до настоящего времени качество ведения пациентов, перенесших инсульт, на амбулаторном этапе остается недостаточным [10][12][13]. Согласно нашим собственным данным, опубликованным ранее, адекватная профилактика ТЭО в реальной клинической практике проводится крайне редко — только в 16,2% случаев врачи амбулаторного этапа рекомендовали пациентам с ФП прием антикоагулянта [14]. Несоблюдение современных рекомендаций поведению пациентов врачами амбулаторного звена можно объяснить их значительной загруженностью ежедневной клинической работой, а также, возможно, и недостаточной осведомленностью о современных подходах к лечению.

Заключение

На основании изложенного выше мы считаем, что разработка комплексной программы амбулаторного мониторинга пациентов с ФП, перенесших КЭИ, доказала свою эффективность, а ее широкое применение является актуальной задачей современного здравоохранения. Следует глобально пересмотреть подходы к амбулаторному ведению пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Целесообразным представляется создание амбулаторных кабинетов вторичной профилактики инсульта, которые будут заниматься коррекцией факторов риска, подбором оптимальной лекарственной терапии и контролем за приверженностью к ней.