Симптомные эпизоды гипотонии у больных с артериальной гипертензией. Взаимосвязь с показателями самостоятельного контроля артериального давления

Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы могут быть ассоциированы не только с высокими цифрами артериального давления (АД), но и с низкими [1][2], при этом особого внимания заслуживают эпизоды снижения АД, сопровождающиеся нарушением самочувствия. Очевидно, что симптомные эпизоды гипотонии (СЭГ) являются проявлением значимого нарушения кровотока жизненно важных органов. Причины, патогенез и клиническое значение подобных эпизодов до конца не ясны [3][4].

Моменты существенного снижения АД, вероятно, можно считать элементами вариабельности АД (ВАД). В настоящее время наиболее изучена транзиторная гипотония, зафиксированная при помощи суточного мониторирования АД (СМАД), что можно рассматривать как проявление краткосрочной ВАД [5][6]. В то же время известно, что наибольшим прогностическим значением обладает среднесрочная и долгосрочная ВАД [7]. Данные типы ВАД могут быт изучены на основании цифр АД, полученных в результате самостоятельного контроля АД (СКАД) пациентом. Ценность информации, полученной с помощью СКАД, подтверждена в проспективных исследованиях [8]. Известно, что данные самостоятельных измерений больше ассоциированы с риском сердечно-сосудистых исходов, чем результаты клинических измерений АД и СМАД, однако в исследованиях по этой проблеме не учитывались СЭГ.

Цель: изучить взаимосвязь СЭГ и параметров СКАД
у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в зависимости от наличия поражения органов мишеней.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 77 пациентов с АГ. Все испытуемые подписали информированное согласие перед вступлением в исследование. Их возраст был от 40 до 76 лет.

Основными критериями исключения являлись: наличие любой формы мерцательной аритмии, сниженной фракции выброса (<40%), блокады сердца 2 и 3 степени, острого инфаркта миокарда (ИМ) и/или инсульта, вторичной АГ, деменции, инсульта, соответствующего 4-5 баллам по модифицированной шкале Рэнкина, гемодинамически значимые стенозы сонных и почечных артерий, другие тяжелые заболевания, способные повлиять на АД. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом.

В ходе беседы с пациентами, анализа медицинской документации собраны демографические данные, информация об имеющихся факторах сердечно-сосудистого риска и сердечно-сосудистых заболеваниях. Учитывалось наличие в анамнезе ИМ, ишемического инсульта. Данные состояния анализировались как компоненты комбинированного сердечно-сосудистого события.

Для выявления пациентов, страдающих СЭГ, использовался разработанный авторами опросник, включавший в себя вопросы о наличии СЭГ, их частоте, уровне АД и клинических проявлениях. На настоящее время четких критериев артериальной гипотензии не существует. А такое явление, как СЭГ, и их прогностическое значение ранее не изучались. Под СЭГ в нашей работе подразумевались эпизоды падения АД не менее, чем на 15% ниже индивидуальных средних значений, зафиксированные пациентом ранее при самостоятельном измерении в домашних условиях и сопровождающиеся значимым ухудшением самочувствия (головокружение, выраженная общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца), которые возникали не реже 1 раза в 3 мес. и не были связаны с какими-либо очевидными причинами (травмы, обезвоживание, передозировка лекарств, смена антигипертензивного лечения и т.п.). Учитывалось измерение АД сидя и нарушения самочувствия более длительные чем несколько минут, что в значительной мере позволяло исключить ортостатическую гипотензию. При описании СЭГ на вопрос в дневнике о связи гипотензии с приемом пищи более чем в 97% был дан отрицательный ответ.

Также пациенты проводили самостоятельные измерения АД, СКАД проводился согласно руководству по домашнему самоконтролю АД Европейского общества кардиологов [9]. Продолжительность самоконтроля составила 4 нед. Пациенты измеряли АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в утреннее и вечернее время, записывали результаты в разработанный нами дневник пациента. Помимо ежедневных значений АД дневник позволял вносить информацию о СЭГ и их характеристиках.

Фиксировалась антигипертензивная терапия, используемая пациентами. Учитывались классы препаратов и дозы, которые в соответствии с руководствами подразделялись следующим образом. “Начальные” — рекомендованные для начала терапии, “максимальные” и “средние” [10].

Выделены группы пациентов, не имеющих в анамнезе ИМ и/или инсультов, условно мы назвали эту часть испытуемых — с “неосложненной” АГ, и с “осложненной” АГ, перенесших ИМ или мозговые инсульты.

Первоначально для оценки параметров СКАД был отобрано 82 пациента, однако в анализ включено 77, поскольку 5 пациентов предоставили дневники, непригодные для анализа. Таким образом, в исследование включено 37 пациентов с неосложненной АГ и 40 с осложненной АГ.

Для обработки материала использовались программы Excel (пакет программ Microsoft Office 2003-2016) и пакет программ Statisticа 10.0 (Statsoft Inc., США). Использовались стандартные методы описательной статистики — вычисление средних и стандартных отклонений для количественных переменных с нормальным распределением. Для предварительной оценки взаимосвязей применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента Gamma. Для сопоставления средних значений использовался дисперсионный анализ. Сопоставление частотных показателей проводилось на основании метода кросстабуляции и критерия ?² Пирсона. Различия и взаимосвязи считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Основные характеристики групп обследуемых представлены в таблице 1.

В группе с “осложненной” АГ все пациенты имели 3 стадию заболевания и очень высокий сердечно-сосудистый риск. В группе “неосложненной” АГ все испытуемые имели какое-либо поражение органовмишеней не тяжелой степени выраженности, у 58% из них также имелись ассоциированные клинические состояния (хроническая сердечная недостаточность I-II функционального класса, сахарный диабет), таким образом, состав больных с неосложненной гипертензией был следующим: 42% — c 2 стадией АГ, 58% — 3 стадия, 64% испытуемых имели очень высокий риск, 36% высокий риск. В целом уровень АД во всех исследуемых группах по данным СКАД соответствовал рекомендованным значениям, только у пациентов в группе с неосложненной АГ без СЭГ — незначительно превышал целевой уровень.

Учитывались группы антигипертензивных препаратов, результаты представлены в таблице 2.

Среди всех испытуемых по данным опросника СЭГ отмечали 48 (62,3%). В подгруппе неосложненной АГ меньшее число пациентов отмечали СЭГ — 19 (51,4%), при осложненной — 29 (72,5%) (p<0,05).

При сравнении дневников АД и ответов пациентов в отдельном специальном опроснике у 72,4% информация о наличии или отсутствии эпизодов СЭГ и их характеристиках совпадала. При этом 17,2% испытуемых при опросе ответили, что не отмечают СЭГ, однако при ведении дневника зафиксировали эпизоды плохого самочувствия, связанного со снижением АД. Небольшая часть обследуемых (10,3%), несмотря на то, что отмечали наличие СЭГ при опросе, не зафиксировали таковых в дневнике измерения АД. В двух этих ситуациях пациентов относили к группе с СЭГ.

При подсчете среднего уровня АД во время эпизодов СЭГ оказалось, что среди пациентов без сосудистых катастроф в анамнезе он составил 95/60 мм рт.ст., среди больных с осложненной гипертонией — 103/60 мм рт.ст. (p=0,048).

Обнаружена значимая (p<0,05) взаимосвязь наличия СЭГ и некоторых учитываемых параметров СКАД. Результаты СКАД представлены в таблице 3.

В группе пациентов c неосложненной АГ и СЭГ отмечалось, что в среднем значения утреннего, вечернего, а также максимальных значений систолического АД (САД) утром оказались ниже, чем у пациентов без СЭГ. При этом наличие СЭГ было также ассоциировано с более низкими минимальными значениями САД вечером (p<0,05). Также среди пациентов с неосложненной АГ и СЭГ минимальные значения ЧСС утром и вечером были ниже, чем при их отсутствии (p<0,02).

Среди испытуемых с осложненной АГ отмечалась обратная закономерность: пациенты с СЭГ отличались более высокими показателями среднего САД, максимального САД и диастолического АД (ДАД) в утреннее время (p<0,05). Кроме того, у пациентов с СЭГ и осложненной АГ оказалась более высокая вариабельность утреннего и вечернего САД, в сравнении с теми, кто не испытывает неприятных ощущений при снижении АД (p<0,05). В группе же пациентов с неосложненной АГ различий в ВАД не выявлено.

Для объяснения возможных причин различий в уровнях ЧСС и АД учитывались группы принимаемых кардиоваскулярных препаратов. Из значимых различий в антигипертензивной терапии было выявлено, что большее количество пациентов в группе осложненной АГ принимает бета-блокаторы. Частота использования начальных, максимальных и средних доз препаратов была практически аналогичной в группах с СЭГ и без таковых.

Обсуждение

Изучаемые выборки существенно не отличались по возрасту и полу, что делает их достаточно сопоставимыми. Закономерно, что среди пациентов, имеющих в анамнезе кардио- и цереброваскулярные события, стенокардия напряжения и признаки хронической сердечной недостаточности встречались чаще. Также среди них несколько чаще встречался сахарный диабет. Частота случаев СЭГ среди обследованных принципиально соответствовала таковой в более крупных выборках [11]. Полученные данные еще раз подтверждают то, что транзиторная гипотония — весьма частое явление среди пациентов с АГ.

Наше исследование подтвердило, что метод выявления СЭГ с помощью опросника также информативен, как и дневник АД с непосредственной фиксацией пациентом подобных эпизодов. Так, среди большей части обследуемых данные опросника совпадали с записями в дневнике АД. Тот факт, что часть испытуемых отрицательно ответили на вопрос о наличии у них СЭГ, но в последующем при ведении дневника зафиксировали эпизоды плохого самочувствия при снижении АД, указывает на то, что нередко значение подобных эпизодов недооценивается как со стороны пациента, так и, вероятно, со стороны врача. Небольшая часть обследуемых, несмотря на то, что отмечали наличие СЭГ при опросе, не зафиксировали таковых в дневнике измерения АД. Однако для большей части из них были характерны редкие СЭГ, и, возможно, они просто не возникли за период наблюдения.

При подсчете среднего уровня АД во время эпизодов СЭГ оно оказалось ниже среди пациентов без сосудистых катастроф в анамнезе, чем среди больных с осложненной гипертонией. Ранее проведенные нами исследования также продемонстрировали, что для пациентов с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями характерны более высокие значения АД при СЭГ [12].

Необходимо отметить, что пороговыми значениями среднего АД для диагностики гипертонии по данным СКАД являются цифры 135/85 мм рт.ст. [10]. По результатам нашего исследования пациенты с неосложненной АГ, отмечающие СЭГ, достигали целевых уровней АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии, у испытуемых без СЭГ среднее утреннее САД оказалось несколько выше указанной выше нормы. Избыточное воздействие антигипертензивных препаратов могло бы быть одной из возможных причин СЭГ у данной категории пациентов. Однако, согласно нашим данным, существенного различия антигипертензивной терапии в изучаемых группах не выявлено. Среди пациентов, имеющих в анамнезе кардио- и цереброваскулярные события, большее число принимало бета-блокаторы (в основном бисопролол), однако между испытуемыми, отмечающими СЭГ, и без таковых значимых различий не выявлено. В ранее проведенных работах по выявлению транзиторной гипотонии по данным СМАД было установлено, что повышение скорости пульсовой волны является фактором, способствует развитию транзиторной гипотензии [13]. Поскольку скорость пульсовой волны является индикатором сосудистой жесткости, можно предположить, что указанные результаты не противоречат нашим наблюдениям.

Более низкие значения ЧСС у пациентов с неосложненной АГ и СЭГ в комбинации с полученными данными могут указывать на дисбаланс отделов вегетативной нервной системы с преобладанием вагусных влияний как на наиболее вероятную причину возникновения СЭГ.

Среди пациентов с осложненной гипертонией СЭГ отмечались у тех, кто имел более высокие значения уровня среднего и максимального САД в утренние часы. В исследовании Matsui Y, et al. [14] была показана достоверная взаимосвязь между максимальными уровнями АД при СКАД и поражением органов-мишеней. Кроме того, максимальные уровни АД явились сильными и независимыми предикторами инсульта [15]. Наше наблюдение подтверждает, что сочетание высоких максимальных значений САД с эпизодами падения АД ассоциировано с перенесенными инфарктами и инсультами.

Наличие СЭГ у пациентов с осложненной гипертензией также было ассоциировано с более высокой вариабельностью вечернего и утреннего САД. Как известно, повышение ВАД у данной категории пациентов обусловлено структурными изменениями в сосудах головного мозга и сердца. Ранее установлена взаимосвязь ВАД и маркеров атеросклероза [16][17][18]. Таким образом, пациенты с осложненной гипертензией имеют более ограниченные возможности для сохранения постоянства кровотока в жизненно-важных органах при колебаниях АД, в т.ч. и при его снижении.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют предположить, что СЭГ у пациентов без сосудистых катастроф в анамнезе связаны преимущественно с нарушением регуляции сосудистого тонуса, дисбалансом отделов вегетативной нервной системы. В свою очередь, СЭГ у пациентов, перенесших инсульт или ИМ, очевидно являются в значительной степени следствием более тяжелого поражения сердечно-сосудистой системы, жесткости сосудистой стенки и большей чувствительности кровотока к колебаниям АД.

Заключение

Более половины пациентов с АГ отмечают у себя симптомные эпизоды гипотензии, наличие которых было связано с показателями СКАД, причем характер взаимосвязи зависел от наличия перенесенных сердечно-сосудистых катастроф.

Во время СЭГ у пациентов, не переносивших инфаркты или мозговые инсульты, уровень АД оказался ниже, чем у испытуемых с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе в эти же моменты.

Среди пациентов с СЭГ без инфарктов или инсультов в анамнезе значения утреннего, вечернего, а также максимальных показателей САД утром оказались ниже, чем у пациентов без СЭГ на фоне сходной терапии.

У пациентов с осложненной АГ и СЭГ отмечалась противоположная тенденция: более высокие показатели САД, ДАД в утреннее время, вариабельности утреннего и вечернего САД, в сравнении с теми, кто не испытывает СЭГ.

Указанные выше закономерности не могут быть в должной мере объяснены принимаемыми антигипертензивными препаратами и их дозами.