Пятая точка аускультации сердца: «точки над i»

Аннотация

В современных руководствах отмечается значительное расхождение мнений в отношении одного из элементов аускультации сердца — так называемой пятой точки аускультации. В статье приведена история происхождения понятия и обосновано его диагностическое значение.

Несмотря на распространение в зарубежной медицинской практике портативных ультразвуковых аппаратов для исследования сердца (handheld ultrasound, HHUS) и дискуссии о том, смогут ли они заменить аускультацию сердца [1], несмотря на тенденцию к утере практикующими врачами навыка аускультации [2], эта часть объективного обследования пациента остается важным методом диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, не имеющим альтернативы при первом контакте с пациентом и при скрининговых обследованиях.

В современных отечественных руководствах по диагностике и семиотике (пропедевтике внутренних болезней) методика аускультации традиционно описывается по пяти так называемым «точкам аускультации». На наш взгляд, наиболее верным является следующее определение этого понятия: это (выявленные опытным путем) зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с функционированием той или иной структуры сердца. При этом первые четыре точки имеют устоявшуюся связь с клапанами сердца и другими структурами [3]. В отношении же «пятой точки» имеются значительные расхождения как по ее положению, так и по ее диагностическому значению, и даже по наименованию. В качестве обозначений используются термины «точка Боткина-Эрба», «точка Эрба», «точка (зона) Боткина», «пятая точка аускультации». Эта область локализуется в III межреберье по левому краю грудины, у места прикрепления IV ребра к грудине, в IV межреберье, у левого края грудины на уровне III- ебер. Большинство авторов связывают ее со звуками, возникающими при функционировании аортального клапана; но некоторые — со звуками аортального и митрального клапанов и даже двух полулунных и митрального клапанов.

В зарубежных руководствах также нет единства в представлениях. Так, Сальваторе Манджони локализует «точку Эрба» (Erb’s point) в третьем-четвертом межреберьях по левому краю грудины и связывает с выявлением аортальных звуков и шумов. М. Х. Шварц — в третьем межреберье, ассоциируя со звуками аорты и легочной артерии. В немецком практическом руководстве по аускультации: в третьем межреберье, для выслушивания аортального и митрального клапанов. Предлагаются и новые, неклассические варианты расположения зон аускультации, например, 7 точек аускультации А. Луизада, но обсуждение этого вопроса выходит за рамки настоящей статьи.

Представляется актуальным провести исследование этой темы и, так сказать, расставить «точки над i» в вопросе о пятой точке аускультации. Для этого необходимо проследить до первоисточников появление и исходное значение терминов «точка Эрба» и «зона Боткина», а также оценить диагностическое значение выслушиваемых в этих областях звуков.

Аускультация сердца стала активно развиваться после появления знаменитого труда Рене Лаэннека «De l’auscultation médiate…» (1819). Однако Лаэннек, сделавший невероятно много в области аускультации легких, ошибочно понимал механизм образования тонов сердца [4], что не позволило ему внести столь же фундаментальный вклад в кардиологическую семиотику.

В трудах французских и англоязычных авторов вплоть до второй трети XIXв стандартизованные точки аускультации еще не упоминались (ср. Bodwitch, 1848; Barth & Roger, 1866 и др.). Даже в объемном (600 страниц!) руководстве Остина Флинта по практической диагностике болезней сердца и сосудов (1870) описано лишь выслушивание I тона на верхушке и II — «чуть выше основания сердца, в межреберном промежутке между вторым и третьим ребром сразу близ края грудины», хотя далее по тексту описаны и другие привязки аускультации к точкам предсердечной области; также упоминается возможное проведение шума аортальной регургитации в третье или четвертое межреберье слева от грудины. Но уже в первом издании классического труда немецкого терапевта О. Фирордта (1888) указаны «loca electionis» для аускультации сердца: верхушка сердца (митральный клапан и левое предсердно-желудочковое отверстие), нижняя часть грудины (трикуспидальный клапан и правое предсердно-желудочковое отверстие), 2-й межреберный промежуток справа от грудины (полулунный клапана аорты) и 2-й межреберный промежуток слева от грудины (полулунный клапана легочной артерии) — именно в этом порядке [5] (рис. 1).

Однако указаний на дополнительную пятую точку аускультации у Фирордта нет, хотя далее он отметил, что «шум, зависящий от недостаточности заслонок аорты, всего слышнее не во втором межреберном промежутке справа, а на грудине, а иногда в третьем межреберном промежутке слева от грудины».

Таким образом, указание четырех стандартизованных «точек аускультации» с привязкой их к клапанам восходит к трудам немецких авторов (О. Фирордт, К. Герхардт, П. Нимайер и др.), а от них, по-видимому, — к Й. Шкоде, который уже упоминал различие в характеристиках тонов, выслушиваемых на желудочках сердца, на аорте и легочной артерии [6]. Однако сведения о возможности выслушивания шума аортальной регургитации в третьем-четвертом межреберье слева от грудины встречаются в целом ряде руководств, начиная со второй трети XIXв.

В современных отечественных учебниках дополнительная пятая точка аускультации нередко называется «точкой Боткина-Эрба» (см. выше). Сергей Петрович Боткин (1832-1889) — выдающийся отечественный врач-терапевт, основатель самой большой и продолжительной (четыре поколения вплоть до 1990-х годов) российской научной клинической школы, инициатор перевода отечественной медицины на естественнонаучное, функциональное, клинико-экспериментальное направление развития [7]. Его жизни, клиническим и научным достижениям посвящена обширная литература. Основной материал для изучения клинических представлений С. П.  Боткина — это его «Курс клиники внутренних болезней» (первый выпуск в 1867г) и опубликованные записи его лекций (1887-1891гг). В первом из них, при рассмотрении больного № 1, Сергей Петрович приводит следующее описание:

«Отличие диастолического шума аорты от диастолического шума легочной артерии… Выслушивая под III левым ребром, около его спайки с грудиной, мы слышали у нашего больного диастолический шум, но не слыхали здесь тонов. Известно, что это место соответствует легочной артерии и аорте, помещающимся друг над другом, и здесь слышатся, собственно говоря, тоны, рождающиеся в этих двух сосудах. Если теперь в одном из них тон заменится шумом, то часто этот последний бывает настолько силен, что совершенно заглушает соответственный тон соседнего сосуда… если убедимся, что шумы эти слышны под спайкой II правого ребра с грудиной, в месте, соответствующем наиближайшему положению аорты к грудной стенке, то отнесем образование шума к аорте».¹

Таким образом, описание дополнительной зоны аускультации для оценки шума аортальной недостаточности сделано Боткиным еще в 1867г.

Вильгельм Эрб (Wilhelm Heinrich Erb, 1840-1921) — немецкий врач (со специализацией в неврологии), профессор университетов в Лейпциге (1880-1883) и Гейдельберге (1883-1907), один из основоположников изучения сухожильных рефлексов² (1875) и миопатий, один из основателей Общества немецких неврологов (1907). С его именем связан целый ряд эпонимов (паралич Эрба-Дюшенна, болезнь Эрба-Гольдфлама, болезнь Эрба-Шарко, дистрофия Эрба, миопатия Эрба-Рота, синдром Эрба-Вестфаля, феномен Эрба и две неврологические точки Эрба) — все они относятся к неврологии.

При полнотекстовом поиске по трудам самого В. Эрба никаких указаний на описание авторской аускультативной точки не обнаружено. В опубликованных описаниях пациентов Эрб использовал принятые в то время обозначения при выслушивании («на верхушке сердца» или «у нижнего конца грудины»). Первое обнаруженное упоминание точки Эрба (на немецком языке) содержится в статье об аускультации сердца из Венского клинического еженедельника (1900) [9], где автор, однако, не раскрывает смысл этого эпонима. В англоязычной литературе первым упоминанием следует считать статью о церебральном и кардиальном типах гипертензии (1915) [10]. В руководстве или учебнике первый раз точка Эрба упоминается в труде немецкого терапевта (кардиолога) Э. Эденса (1920), где уже приведена локализация и значение этого места: «Если мы хотим быстро составить общее представление о деятельности клапанов, то следует поставить стетоскоп на середину грудины примерно на уровне 3-го межреберья, здесь звучат все клапаны одновременно (точка Эрба)» [11]. Важное указание, которое может пролить свет на появление «точки Эрба», нашли немецкие исследователи [12]. Они обнаружили опубликованные письма врача из США, посещавшего лекции в европейских университетах, в т.ч. у Эрба в Гейдельберге. В одном из писем (1899) этот врач сообщал:

«…при аускультации сердца профессор Эрб особенно подчеркивал точку, которую он называл «пятой точкой» аускультации. Эта точка расположена вблизи левого края грудины, примерно у места прикрепления четвертого ребра, и находится посредине между точками выслушивания митрального и аортального клапанов. Профессор утверждал, что здесь могут быть выслушаны важные сердечные шумы, которые невозможно распознать в классических точках аускультации…».

В отечественных руководствах самое раннее упоминание о пятой точке аускультации нами было обнаружено в популярном учебнике по внутренним болезням Э. М. Гельштейна и В. Ф. Зеленина 1935г — но речь шла о «точке Наунина-Куршмана», т.е. о месте проекции ушка левого предсердия при его дилатации, где может выслушиваться систолический шум митральной регургитации. Обсуждение этой точки выходит за рамки настоящей статьи.

Самое раннее упоминание пятой точки в современном понимании обнаружено в первом издании учебника по диагностике А. Л. Мясникова (1944):

«При недостаточности клапана аорты диастолический шум часто более явственно… выслушивается не во втором межреберье справа, а слева в третьем межреберье у края грудины (между местом прикрепления IV и III ребер), в так называемой точке Эрба»[13].

Но уже в следующем издании (1952) он написал:

«…в так называемой пятой точке. Эта точка до сих пор именовалась точкой (или зоной) Эрба. Но еще до описания ее немецким клиницистом на значение выслушивания аортального диастолического шума в этом месте весьма четко и исчерпывающе указал С. П. Боткин. По справедливости, данный пункт выслушивания следует обозначить точкой Боткина».

С именем Боткина (без Эрба) связывали эту область М. В. Черноруцкий (1954), А. А. Шелагуров (1960), С. А. Гиляревский (1965), А. Я. Губергриц (1972), Б. С. Шкляр (1972). Двойное обозначение («зона Боткина-Эрба») впервые обнаружено в учебнике А. Л. Мясникова 1967г [14], с 1990-х годов оно стало наиболее распространенным.

Таким образом, при первых упоминаниях «точки Эрба» в иностранной литературе никаких указаний на привязку этой зоны к выслушиванию именно аортального клапана не прослеживается. Более того, в ряде позднейших зарубежных руководств (и вплоть до современных) диагностическое значение этой точки понимается как место, в котором можно в целом выслушать звуки со всех четырех клапанов для первичной ориентировочной аускультации. С другой стороны, в заслугу профессору Эрбу можно поставить то, что он — первым или одним из первых — говорил о необходимости добавления к методике аускультации сердца с четырьмя традиционными точками немецких авторов (О. Фирордт и др.) еще одной (пятой) точки.

Вместе с тем упоминание Боткиным дополнительной зоны аускультации в печати произошло существенно раньше, и с явным указанием на связь с поражением аортального клапана. Обозначение «зона Боткина» является предпочтительным, т.к. именно при исследовании зон (областей) можно получить наиболее полную информацию о сердечных тонах и шумах, в том числе — о проведении шумов). При этом при выслушивании в зоне Боткина речь идет в первую очередь о шумах, поскольку соотношение громкости I и II тонов здесь иное, чем в основных точках аускультации (а именно, громкость этих тонов у здорового человека здесь, как правило, одинакова), что не позволяет использовать эту зону для оценки II тона.

Заключение

1) Дополнительная зона аускультации для более точного выявления шума аортальной регургитации описана С. П. Боткиным в 1867г, хотя упоминание проведения этого шума к III-IV левому межреберью встречалось и в более ранних работах других авторов.

2) В. Эрб на своих лекциях (1880-1907), по-видимому, подчеркивал важность пятой точки аускультации, однако сам в печатной форме сведения о ее локализации или диагностическом значении нигде не изложил. Сам В. Эрб «точкой Эрба» называл в своих работах одну из открытых им неврологических точек над ключицей. Из-за отсутствия печатного первоисточника информации об аускультативной точке Эрба различные авторы, впоследствии упоминавшие эту точку, приписывали ей разную локализацию и диагностическое значение.

3) С учетом явного приоритета в дате публикации (1867) и однозначного указания на связь с аортальным клапаном нам представляется использование термина «зона Боткина» более обоснованным, чем «точка Боткина-Эрба».

4) Основное диагностическое значение зоны Боткина — уточнение звуковых явлений, обнаруженных во второй (аортальной) точке аускультации, но только в отношении шумов или дополнительных тонов, поскольку иное, чем в «классических» точках аускультации, соотношение громкости I и II тонов в этой области не позволяет оценивать их здесь обычным способом. В этом отношении авторы присоединяются к мнению И. А. Кассирского [15] о том, что не следует смешивать место наилучшего выслушивания аортального компонента II тона (2-е межреберье по правому краю грудины) и место наилучшего выслушивания шума аортальной регургитации (зона Боткина).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.