Статьи Инфаркт миокарда

Нерешенные вопросы повышения физической активности после инфаркта миокарда

По данным Федеральной службы государственной статистики России уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на протяжении последних 20 лет имел тенденцию ...

Д. Ю. Седых О. Н. Хрячкова еще 2

Изображение статьи
0
523
Статьи

Протезирование аортального клапана, восходящей аорты и дуги у больного с декстрокардией при транспозиции внутренних органов: клинический случай

0
217
Изображение статьи

Транспозиция внутренних органов представляет собой редкий вариант нормальной анатомии, в которой основные внутренние органы имеют зеркальное отражение по сравнению с обычным нормальным положением. Сердце при этом находится в правой части грудной клетки. Частота декстрокардии составляется 0,02%, а декстрокардия в сочетании с транспозицией внутренних органов является редкой врожденной аномалией с частотой 1:10000 [1]. Врожденные аномалии сердца встречаются у 3-5% лиц с обратным расположением органов [2]. Хирургическая техника при данной патологии не является особенной, но хирурги могут быть сбиты с толку из-за зеркальных находок. Поэтому мы бы хотели поделиться редким клиническим случаем протезирования аортального клапана (АК), восходящей аорты и дуги у больного с декстрокардией при транспозиции внутренних органов.

Клинический случай

Пациент 62 года поступил в клинику с диагнозом: аневризма корня, восходящей части аорты и дуги. Выраженная аортальная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность IIa, III функциональный класс по NYHA. Situs Inversus. Левосформированное праворасположенное сердце. Правосторонняя дуга аорты.

Жалобы на момент осмотра (февраль 2022г): на колющие боли за грудиной, иррадиируют между лопаток, без четкой связи с нагрузкой, и проходят самостоятельно в течение нескольких минут; одышку при нагрузках, повышение артериального давления.

Из анамнеза известно, что при обследовании в 2016г на мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты выявлено расширение восходящей аорты до 7,8 см. Рекомендовано было оперативное лечение, от которого в тот момент пациент отказался в связи с удовлетворительным самочувствием. В течение последних месяцев — снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Данные обследования

Коронарография: тип кровоснабжения правый, коронарные артерии проходимы. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ): камеры сердца расширены (индексированный конечно-диастолический объем — 203,7 мл/м2; индексированный конечносистолический объем — 134 мл/м2; конечно-диастолический размер — 7,1 см; конечно-систолический размер — 6 см), глобальная сократимость левого желудочка (ЛЖ) снижена (фракция выброса ЛЖ по Simpson — 34%), нарушение локальной сократимости не выявлено. Дилатация фиброзного кольца АК (3,3 см). Аневризма аорты на уровне синусов Вальсальвы (5,3 см) и проксимальной части восходящей аорты (7,7 см). АК 3-х створчатый, умеренная аортальная регургитация. Регургитации на других клапанах нет. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст.

Общее состояние и лабораторные показатели были в норме.

МСКТ сердца и аорты с контрастированием: декстропозиция сердца (рис. 1). Декстрокардия. Сердце левосформированное праворасположенное. Правое предсердие расположено слева и спереди, правый желудочек — справа и спереди, левое предсердие слева и сзади, ЛЖ справа и сзади. Верхушка сердца образована левым желудочком, находится справа. Легочный ствол отходит от правого желудочка, расположен спереди и справа. Аорта отходит от ЛЖ, корень расположен спереди и слева. Правосторонняя дуга аорты. Нисходящая аорта справа от позвоночника. Транспозиция органов брюшной полости. На уровне синусов Вальсальвы расширение до 5,5*5,0 см. Проксимальная часть восходящей аорты аневризматически расширена до 7,8*7,6 см. Дуга аорты до 4 см. Двусторонний гидроторакс. Ателектаз S8 сегмента правой нижней доли. Интерстициальные изменения в легких.

Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ: данные не отличались от трансторакальной ЭхоКГ (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерная томография сердца и аорты с контрастированием.

Рис. 2. Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ.

24.02.2022 выполнена операция Бенталла Де Боно (протезирование АК и восходящего отдела аорты клапансодержащим механическим кондуитом “Мединж — 25/28”), протезирование дуги аорты многобраншевым протезом “Vascutek — 28/10/8/8”.

Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Подключение к аппарату искусственного кровообращения по схеме “Брахиоцефальный ствол — полые вены”. Охлаждение больного до 280 С. Кардиоплегия антеградная раствором “Кустадиол” (2000 мл) в устья коронарных артерий. Классическим способом выполнена операция Бенталла Де Боно клапансодержащим механическим кондуитом “Мединж-25/28”. Во время циркуляторного ареста и бисферальной перфузии головного мозга осуществлено протезирование дуги аорты многобраншевым сосудистым протезом “Vascutek-28/10/8/8”.

Время циркуляторного ареста составила 46 мин, время ишемии миокарда — 1 ч 52 мин, время искусственного кровообращения — 3 ч, продолжительность операции — 6 ч 36 мин. В послеоперационном периоде выполнялась пункция перикарда и плевральной полости по поводу гидроперикарда и гидроторакса. Больному перед выпиской выполнена МСКТ сердца и аорты с контрастированием (рис. 4). Выписан на 18-е сут. в удовлетворительном состоянии.

Рис. 3. Интраоперационный вид до резекции аневризмы и после реконструкции.

Рис. 4. Компьютерная томография сердца и аорты с контрастированием после операции.

Дискуссия

Декстрокардия — это редкий врожденный порок развития сердечно-сосудистой системы, при котором сердце располагается в грудной клетке справа, симметрично нормальному расположению. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1 [1].

Декстрокардия должна насторожить клиницистов и хирургов о возможных сопутствующих пороках развития сердца, поэтому важно оценить возможные аномалии и анатомические особенности при помощи МСКТ и ЭхоКГ. Прерывание нижней полой вены является наиболее распространенной сосудистой мальформацией. Его наличие имеет технические последствия для катетеризации и канюляции, учитывая, что большая часть венозного возврата впадает в правое предсердие через расширенную верхнюю полую вены [6].

Хирургическая техника при данной патологии не является особенной, но есть определенные трудности с подключением аппарата искусственного кровообращения, т.к. полая вена и правое предсердие расположены более кзади, чем в норме, а также хирурги могут быть сбиты с толку из-за зеркальных находок. Rammos K, et al. опубликовали, что они впервые подключили аппарат искусственного кровообращения по схеме “аорта-левая общая бедренная вена”, после этого была установлена дополнительная канюля в верхнюю полую вену [3]. Также ряд авторов опубликовали кардиохирургические операции при декстрокардии и транспозиции внутренних органов, в т.ч. и при расслоении аорты [4-6]. Некоторые авторы рекомендуют стоять на левой стороне пациента, что обеспечивает отличную экспозицию, т.к. анатомия пациента перевернута [7].

Заключение

Протезирование АК, восходящей аорты и дуги у пациентов с декстрокардией и транспозицией внутренних органов является сложной задачей и требует от операционной бригады определенных навыков.

Благодарности. Aвторы выражают благодарность врачу-рентгенологу Бердниковой Ольге Викторовне за представленные снимки МСКТ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

операция Бенталла Де Боно протезирование аортального клапана протезирование аорты транспозиция внутренних органов

Для цитирования

Чернов И.И., Магомедов Г.М., Козьмин Д.Ю., Энгиноев С.Т. Протезирование аортального клапана, восходящей аорты и дуги у больного с декстрокардией при транспозиции внутренних органов: клинический случай. Российский кардиологический журнал. 2022;27(2S):4969. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-4969

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше