Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
196
Статьи

Послеоперационные осложнения и предикторы летальности в хирургии «левостороннего» инфекционного эндокардита: одноцентровое ретроспективное исследование

0
226
Изображение статьи

Несмотря на совершенствование диагностических и лечебных (медикаментозных и хирургических) методик, инфекционный эндокардит (ИЭ) остается серьезной клинической проблемой с высоким уровнем летальности, достигающим 30% [1][2]. При этом хирургическое лечение — главный протективный фактор, снижающий риск смерти при ИЭ [2]. Несмотря на это, не все пациенты с показаниями к операции проходят кардиохирургическое лечение. Так, по данным регистра International Collaboration on Endocarditis (2015), включающем 1296 пациентов с «левосторонним» ИЭ, хирургическое лечение было выполнено у 57% от общей когорты и у 76% пациентов с показаниями к операции [3]. Согласно позициям Европейского общества кардиологов (ESC) (2015) и Российского кардиологического общества (2021) оперативное лечение рекомендуется в трех основных случаях: сердечная недостаточность (СН), неконтролируемая инфекция (перивальвулярное распространение, резистентные микроорганизмы) и профилактика эмболий [4][5]. Мы решили оценить непосредственные (госпитальные) результаты хирургического лечения «левостороннего» ИЭ и определить факторы неблагоприятного исхода с целью улучшения дооперационного ведения и снижения летальности.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены пациенты, прошедшие кардиохирургическое лечение в период с января 2015г по ноябрь 2022г в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань). Критерии включения в исследование: возраст пациентов ?18 лет, достоверный или вероятный (критерии Duke) ИЭ левых отделов сердца (аортальный и/или митральный клапаны), прошедший кардиохирургическое вмешательство. В исследование не включались пациенты с изолированным ИЭ правых отделов сердца (трикуспидальный клапан, электрокардиостимулятор-ассоциированный эндокардит), небактериальным тромбэндокардитом и хроническим ИЭ (последствиями перенесенного ИЭ). Данные были получены из госпитальной информационной системы и включали демографические параметры, коморбидность, физикальные и эхокардиографические показатели, расчет шкалы EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II) и послеоперационные осложнения. Конечными точками были: госпитальная летальность (смерть, наступившая во время госпитализации или в течение 30 дней после выписки, если она была связана с эпизодом ИЭ), послеоперационные осложнения (делирий; периоперационный инсульт; рестернотомия по поводу кровотечения; периоперационный инфаркт миокарда; острая СН, потребовавшая экстракорпоральную мембранную оксигенацию или внутриаортальную баллонную контрпульсацию; дыхательная недостаточность, потребовавшая трахеостомии; острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии; нарушение проводимости, потребовавшее имплантации электрокардиостимулятора). Исследование одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 7 от 23.01.2023г).

Диагностика ИЭ и показания к операции. Для диагностики ИЭ использовались модифицированные критерии Duke [4]. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (аппараты Phillips iE33 (Нидерланды), Phillips Affiniti 70 (Нидерланды), Phillips Epiq 5 (США)) была выполнена у всех пациентов. Оценивались такие признаки ИЭ, как вегетации (с указанием максимальной длины, при отсутствии вегетаций длина соответствовала «0»), перивальвулярные (абсцесс, псевдоаневризма, фистула) и клапанные (перфорация, абсцесс створок, отрыв хорд, регургитация, дисфункция протеза) поражения. Определение типов перивальвулярных и клапанных поражений производилось в соответствии с рекомендациями ESC (2015) [4]. Во всех случаях проводилась микробиологическая оценка, включающая не только посевы крови, но и исследование интраоперационных образцов резецированных тканей сердца. По показаниям проводилась диагностика осложнений ИЭ — нейровизуализация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга), ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов забрюшинного пространства и т.д. Показаниями к операции при «левостороннем» остром/подостром ИЭ были СН, неконтролируемая инфекция, профилактика эмболических осложнений, а также протезный ИЭ.

Оперативные вмешательства. Стандартные оперативные вмешательства включали использование искусственного кровообращения и антеградную кардиоплегию для защиты миокарда (раствор «Кустодиол»). Во всех случаях выполнялась резекция пораженных тканей. Виды операций включали протезирование/пластику клапана, при этом тип имплантируемого протеза обычно определялся предпочтениями хирурга и кардиолога, а также характеристиками пациента (возраст, коморбидность, возможность лабораторного контроля при приеме антагониста витамина К).

Послеоперационное ведение. Терапия раннего послеоперационного периода помимо гемодинамического и респираторного контроля включала антибактериальную терапию (выбор препаратов определялся антибиотикочувствительностью, при отсутствии идентификации возбудителя — клинической ситуацией).

Статистический анализ. Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (США). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-й, 75-й процентили (Me [Q1-Q3]). Для определения факторов, влияющих на госпитальную летальность, использовали логистическую регрессию. Факторы, имеющие тенденцию к увеличению значимости при одномерном тестировании (p?0,2), были введены в многомерный анализ. Отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) были рассчитаны для каждого из значимых факторов риска. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты

В исследование включено 222 случая ИЭ у 216 пациентов (в 6 случаях наблюдался повторный ИЭ). Медиана возраста составила 53 [ 38,0; 61,0] года, большинство пациентов были мужчинами (73,9%). Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1, эхокардиографические показатели — в таблице 2.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики пациентов

Показатель

Общая группа, n=222

Возраст, лет

53 [ 38,0; 61,0]

Жен., абс. (%)

58 (26,1)

Ожирение (ИМТ ?30), абс. (%)

52 (23,4)

Артериальная гипертензия, абс. (%)

79 (35,6)

ИБС (стенокардия, ИМ в анамнезе, реваскуляризация миокарда), абс. (%)

26 (11,7)

Фибрилляция предсердий, абс. (%)

34 (15,3)

Сердечная недостаточность 3-4 класса по NYHA, абс. (%)

173 (77,9)

Острая сердечная недостаточность/отек легких, абс. (%)

13 (5,9)

Сахарный диабет, абс. (%)

22 (9,9)

Клиренс креатинина (формула Cockcroft-Gault), мл/мин/1,73 м?

79,5 [ 58,0; 107,0]

Медицинская помощь, повышающая риск ИЭ, абс. (%)

56 (25,2)

Анамнез в/в использования наркотических средств, абс. (%)

9 (4,1)

Эмболические осложнения (ишемический инсульт и системные эмболии), абс. (%)

69 (31,1)

Активный ИЭ (продолжающаяся антибактериальная терапия), абс. (%)

88 (39,6)

EuroSCORE II, баллы

3,5 [ 2,2; 8,175]

Сокращения:
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ИМ – инфаркт миокарда,
ИМТ – индекс массы тела,
ИЭ – инфекционный эндокардит,
EuroSCORE II – шкала определения риска
летального исхода при операциях на сердце
(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II).

Таблица 2

Эхокардиографические и лабораторные характеристики пациентов

Показатель

Общая группа, n=222

Протезный ИЭ, абс. (%)

41 (18,5%)

ИЭ аортального клапана, абс. (%)

132 (59,5%)

ИЭ митрального клапана, абс. (%)

134 (60,4%)

ИЭ аортального и митрального клапанов, абс. (%)

45 (20,3%)

Вегетации >10 мм, абс. (%)

93 (41,9%)

Перивальвулярные поражения, абс. (%)

52 (23,4%)

Абсцесс/перфорация створок, абс. (%)

87 (39,2%)

Клапанная регургитация 3-4 степени, абс. (%)

187 (84,2%)

Фракция выброса левого желудочка (Simpson), %

58 [ 54,0; 62,0]

Лейкоциты

9,95 [ 8,2; 13,2]

Положительный посев, абс. (%)

96 (43,2%)

Enterococcus faecalis, абс. (%)

35 (15,8%)

Staphylococcus aureus, абс. (%)

15 (6,8%)

Streptococcus, абс. (%)

14 (6,3%)

Другие возбудители, абс. (%)

32 (14,4%)

Сокращение: ИЭ – инфекционный эндокардит.

Самыми частыми показаниями к операции были тяжелая клапанная регургитация, приводящая к СН (84,2%), вегетации >10 мм (41,9%), перивальвулярные поражения (23,4%) и протезный ИЭ (18,5%). Наиболее частый возбудитель — Enterococcus faecalis (15,8%). Средний срок от дебюта ИЭ до оперативного лечения составил 104 [ 52,0; 165,0] дня. В 43,2% случаев пациентам был имплантирован механический протез, в остальных случаях было выполнено биопротезирование (биологический протез, аллографт, операции Ozaki, Ross) или пластика клапана. В 11,3% случаев были выполнены комбинированные операции (у 11 пациентов аортокоронарное шунтирование, у 8 — протезирование восходящей аорты, у 4 — пластика/ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, у 2 — хирургическая аблация при фибрилляции предсердий). Медиана времени искусственного кровообращения составила 108 [ 81; 136] мин, время ишемии миокарда — 75 [ 59; 104] мин.

Непосредственные результаты. Среди послеоперационных осложнений наиболее часто наблюдались делирий (19,8%) и кровотечение, потребовавшее рестернотомии (10,4%). Реже развивались острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии (6,8%); дыхательная недостаточность, потребовавшая трахеостомии (4,5%), сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая экстракорпоральной мембранной оксигенации/внутриаортальной баллонной контрпульсации (3,2%), нарушение проводимости, потребовавшее имплантации постоянного электрокардиостимулятора (2,7%), периоперационный инсульт (2,3%) и периоперационный инфаркт миокарда (0,9%). У пациентов, ранее перенесших инсульт, не было зарегистрировано случаев экспансии зоны поражения, а также геморрагической трансформации очага ишемии. Не было ни одного случая глубокой стернальной инфекции. Медиана времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 23 [ 19; 82] ч, в стационаре — 14 [ 11; 19] дней.

Частота госпитальной летальности составила 8,6% (19 пациентов). Непосредственными причинами смерти были сепсис/септический шок (15 пациентов), кровотечение (3 пациента) и тромбоэмболия легочной артерии (1 пациент, эмболия развилась в течение 30 дней после выписки из стационара). Предикторами госпитальной летальности по данным многофакторного анализа (табл. 3) выступили уровень клиренса креатинина (ОШ 0,976; 95% ДИ: 0,956-0,996; p=0,020), время искусственного кровообращения (ОШ 1,014; 95% ДИ: 1,006-1,021, p<0,001), делирий (ОШ 7,058; 95% ДИ: 1,824-27,330, p=0,005) и острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии (ОШ 28,620; 95% ДИ: 6,508-125,964; p<0,001).

Таблица 3

Предикторы госпитальной летальности
по данным однофакторного и многофакторного анализов

Предикторы

Однофакторный анализ

Многофакторный анализ

ОШ и 95% ДИ

p-value

ОШ и 95% ДИ

p-value

Артериальная гипертензия

2,730 [ 1,049; 7,099]

0,040

   

Клиренс креатинина

0,980 [ 0,964; 0,998]

0,025

0,976 [ 0,956; 0,996]

0,020

Нозокомиальный ИЭ

2,987 [ 1,147; 7,783]

0,025

   

Активный ИЭ

2,865 [ 1,081; 7,591]

0,034

   

ИЭ аортального клапана

4 [ 1,130; 14,159]

0,022

   

Фракция выброса левого желудочка (Simpson)

0,930 [ 0,888; 0,974]

0,002

   

ОСН/отек легких

5,748 [ 1,582; 20,863]

0,008

   

EuroSCORE II

1,126 [ 1,070; 1,183]

<0,001

   

Сроки операции

0,988 [ 0,980; 0,997]

0,010

   

Время ИК

1,013 [ 1,006; 1,019]

<0,001

1,014 [ 1,006; 1,021]

<0,001

Делирий

9,160 [ 3,350; 25,053]

<0,001

7,058 [ 1,824; 27,330]

0,005

ОПП (почечно-заместительная терапия)

44,000 [ 12,429; 155,867]

<0,001

28,620 [ 6,508; 125,964]

<0,001

Кровотечение (рестернотомия)

9,115 [ 3,184; 26,102]

<0,001

   

Время пребывания в ОРИТ

1,006 [ 1,003; 1,009]

<0,001

   

Сокращения:
ДИ – доверительный интервал,
ИК – искусственное кровообращение,
ИЭ – инфекционный эндокардит,
ОПП – острое повреждение почек,
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии,
ОСН – острая сердечная недостаточность,
ОШ – отношение шансов.

Обсуждение

Летальность при хирургическом лечении ИЭ составляет 14-17%, при этом самая частая причина смерти — сепсис [6][7]. В нашем исследовании частота летального исхода оказалась ниже, составив 8,6%, при этом самой частой непосредственной причиной смерти был сепсис/септический шок (у 4 из 5 умерших пациентов). К предикторам госпитальной летальности по данным предыдущих исследований относится широкий ряд переменных: возраст, тяжелая СН (III-IV класс по NYHA), клиренс креатинина и почечная недостаточность, артериальная гипертензия, инсульт, тяжесть по EuroSCORE II, протезный/двухклапанный ИЭ, перивальвулярный абсцесс, время искусственного кровообращения и пережатия аорты, синдром низкого сердечного выброса/шок (кардиогенный, септический) в послеоперационном периоде [7-15].

По данным многофакторного анализа мы выделили предикторы госпитальной летальности, которые можно разделить на 3 группы: предоперационные — клиренс креатинина (ОШ 0,976, 95% ДИ: 0,956-0,996; p=0,02), интраоперационные — время искусственного кровообращения (ОШ 1,014; 95% ДИ: 1,006-1,021; p<0,001) и послеоперационные — делирий (ОШ 7,058; 95% ДИ: 1,824-27,330; p=0,005), острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии (ОШ 28,620; 95% ДИ: 6,508-125,964; p<0,001).

Почечная дисфункция, связанная с гломерулонефритом, нейротоксичностью антимикробных препаратов, эмболией в почки и другими факторами, встречается в половине случаев ИЭ, а в течение года у 1/3 выживших пациентов отмечается хроническая болезнь почек [16][17]. При этом острое повреждение почек является предиктором неблагоприятного исхода. Так, по данным Buchholtz K, et al. (2009) при снижении клиренса креатинина на 10 мл/мин (формула Cockcroft-Gault) риск смерти увеличивается на 23,1% [18]. Также пациенты имеют худшие исходы после оперативного лечения — по данным Pang PY, et al. (2015) предоперационный клиренс креатинина также ассоциирован с госпитальной летальностью (ОШ 0,93, 95% ДИ: 0,90-0,97; p<0,001), что соотносится с результатами нашего исследования [8]. Мы продемонстрировали, что длительность искусственного кровообращения является предиктором послеоперационных летальных исходов. Сопоставимые данные были получены в исследовании Eranki A, et al. (2021), в котором этот показатель был единственным фактором послеоперационной летальности в многофакторном анализе [12]. Более длительное искусственное кровообращение свидетельствует о сложности операции, а также приводит к повышенной частоте послеоперационных осложнений, результирующей чего является рост летальности. Среди факторов послеоперационного периода мы выявили делирий и острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии, как предикторы летального исхода. Оба показателя являются признанными факторами риска госпитальной летальности после кардиохирургических вмешательств [19-21]. Они являются признаками органной дисфункции и отражают общую тяжесть состояния пациентов, складывающуюся из исходного статуса, интра- и послеоперационных факторов (длительность искусственного кровообращения, шок, сепсис и т.д.).

Ограничения исследования. Мы провели одноцентровое исследование с ретроспективным анализом данных. Высокая частота ИЭ с неидентифицированным возбудителем, вероятно связанная с частым началом антибактериальной терапии до забора крови на посевы, не позволила детально оценить ассоциацию исходов с микробным профилем эндокардита. Мы не учитывали случаи без кардиохирургического лечения, поэтому не оценивали прехирургическую летальность.

Заключение

Хирургическое лечение «левостороннего» ИЭ имеет удовлетворительные госпитальные результаты. В исследовании выделены простые клинические факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом. Их можно разделить на 3 группы: предоперационные — клиренс креатинина, интраоперационные — время искусственного кровообращения, а также послеоперационные — делирий и острое повреждение почек, потребовавшее почечно-заместительной терапии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

инфекционный эндокардит кардиохирургическое лечение летальность

Для цитирования

Энгиноев С.Т., Демецкая В.В., Козьмин Д.Ю., Пасюга В.В., Дёмин Д.А., Дёмина Е.В., Стомпель Д.Р., Чернов И.И. Послеоперационные осложнения и предикторы летальности в хирургии "левостороннего" инфекционного эндокардита: одноцентровое ретроспективное исследование. Российский кардиологический журнал. 2023;28(3S):5384. https://doi.org/10.15829/1560-4071-20235384. EDN: PWMCTR

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше