Мальнутриция как фактор, усугубляющий течение хронической сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте

В настоящее время болезни сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти в мире. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — финальная стадия развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, и число пациентов с данным заболеванием неуклонно растет. Только в России по данным исследования ЭПОХА-ХСН доля пациентов с ХСН в популяции с 1998 по 2014гг увеличилась с 4,9% до 10,2%, и наибольший прирост идет за счет увеличения числа больных с сердечной недостаточностью (СН) с сохраненной фракцией выброса [1][2]. Основными причинами ХСН являются “возраст ассоциированные заболевания”: артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца [3][4]. И, как результат, распространённость пациентов с ХСН в популяции возрастает: по данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН, в т.ч. клинически выраженной, увеличивается с 10% среди людей старше 70 лет до 70% у лиц старше 90 лет [5].

В то же время, по мере старения, увеличивается риск развития старческой астении (СА) и увеличивается число гериатрических синдромов (ГС), приходящихся на 1 человека. У людей старше 65 лет широко распространены сенсорные дефициты, саркопения, мальнутриция, когнитивные нарушения, депрессия, социальная изоляция, коморбидность и полипрагмазия [6]. Исследования неоднократно демонстрировали ассоциации между СА и сердечно сосудистыми заболеваниями, в т.ч. и ХСН [7]. Khan H, et al. в 2013г продемонстрировали, что СА является независимым фактором развития ХСН [8], а Wang X, et al. в 2018г обнаружили, что сочетание СА и ХСН может увеличить риск смерти на 70% [9]. Одним из наиболее распространённых ГС во всем мире является мальнутриция (нарушение питания). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения мальнутриция включает дефицит, избыток или нарушение баланса потребления энергии и нутриентов и может проявляться в таких формах, как недоедание, неадекватное потребление витаминов и микроэлементов, избыточный вес, ожирение и неинфекционные заболевания, связанные с питанием. Уже имеются данные, которые показывают, что мальнутриция очень часто сочетается с СН, как острой, так и хронической [10][11]. Проблема мальнутриции, а также способов её диагностики и коррекции у пациентов с ХСН актуальна и активно изучается в настоящее время [12]. Целью данного обзора является наглядная демонстрация важности своевременной диагностики и коррекции мальнутриции у пациентов с ХСН. Для основного поиска источников использовали интернет-ресурс PubMed, также использовали базу данных eLIBRARY за последние 10 лет. Сайты издательств Springer и Elsevier использовались для доступа к полному тексту статей. В обзор были включены источники информации, в которых освещались вопросы выбора рациона питания у различных групп пациентов. Информационные запросы включали следующую совокупность ключевых слов: “malnutrition, (chronic) heart failure, older adults, frailty, obesity”.

Мальнутриция у пациентов с ХСН

Чаще всего мальнутриция определяется как синдром недостаточности питания или белково-энергетическая недостаточность. Клинические рекомендации по недостаточности питания (мальнутриции) у пациентов пожилого и старческого возраста в первую очередь посвящены именно этому виду нарушения питания [13].

Согласно клиническим рекомендациям, для пациентов пожилого и старческого возраста предложен алгоритм диагностики, который основывается на результатах скрининговых шкал (краткая шкала оценки питания, универсальный скрининг недостаточности питания и скрининг нутритивного риска) при наличии 1 фенотипического и 1 этологического критерия [13].

Мальнутриция довольно часто встречается у пожилых людей и имеет тяжелые последствия для здоровья. Исследования показывают, что каждый четвертый госпитализированный пациент имеет или может иметь синдром мальнутриции [14], а само по себе наличие этого синдрома может увеличивать сроки госпитализации и смертность, а также увеличивает количество затрат на лечение [15, 16]. Среди проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста распространенность недостаточности питания составляет 5-30%. В пансионатах по уходу за пожилыми людьми распространенность недостаточности питания варьирует от 16 до 70% [13]. У пациентов пожилого и старческого возраста выявление и своевременная коррекция недостаточности питания играет особенно важную роль, т.к. мальнутриция может приводить к развитию и/или прогрессированию ГС. Исследование PICNIC показало негативное влияние мальнутриции на прогноз у пациентов с ХСН, а также то, что коррекция недостаточности питания снижает риск смерти у данной группы пациентов. В исследование было включено 120 пациентов с острой декомпенсацией СН, у 59 (49,2%) была выявлена гипоальбуминемия, при коррекции риск повторной госпитализации по причине декомпенсации ХСН и смерти от всех причин снижался с 61,3% до 28,6% [17]. В проспективном когортном исследовании, включавшем 467 пациентов (средний возраст 76 лет) и опубликованном в 2021г, было показано негативное влияние мальнутриции на прогноз у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН: снижение уровня альбумина увеличивало риск смерти на 13%, диагностированная мальнутриция с использованием шкалы Mini-Nutritional-Assessment MNA увеличивала риск смерти в 2 раза, а с помощью шкалы MUST — в 1,2 раза [12]. С учетом мультиэтилогичности мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста подходы к коррекции недостаточности питания включают этиологические, медико-психосоциальные, социальные аспекты и в каждом случае подбираются индивидуально [18].

Сочетание мальнутриции и СН приводит к ряду негативных последствий. По данным польского одноцентрового проспективного исследования, включившего 120 пациентов (средний возраст 55±11 лет), госпитализированных с обострением СН, у пациентов с мальнутрицией риск повторных обострений СН, требующих госпитализаций, был значимо выше по сравнению с нормальным питанием: 82% vs 30%, р=0,004 [19]. В другом проспективном когортном исследовании показано, что у 50 амбулаторных пациентов (средний возраст 74,3) с систолической СН мальнутриция ассоциирована с большим риском смерти и госпитализаций (отношение шансов 8,0 и 8,1, соответственно) [10].

Ещё одно проспективное исследование, проведенное в Испании, включившее с 2011 по 2016гг 304 пациентов, госпитализированных в отделение СН, показало, что мальнутриция, выявленная с применением шкалы MNA у пациентов с ХСН, является независимым предиктором смертности (отношение рисков 2,73; 95% доверительный интервал 1,55-4,81) [20].

В настоящее время активно изучаются лабораторные показатели статуса питания при СН. Так, Kinugasa Y, et al. в своём исследовании изучили взаимосвязь между тяжестью ХСН (оценивалась посредством определения уровня мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови), показателями питания и уровнями воспалительных цитокинов (оценивались сывороточный фактор некроза опухоли-?, интерлейкин-6, грелин и лептин) [21]. В исследование было включено 152 пациента (средний возраст 77±11 лет). Была выявлена взаимосвязь тяжелой ХСН с низкими показателями питания по биохимическому анализу крови и высоким уровнем воспалительных цитокинов [21].

У пациентов с ХСН имеет место дефицит не только макроэлементов, но также витаминов и микроэлементов.

Показана частая встречаемость дефицита кальция, магния и витамина D при ХСН [21-23]. Другим распространённым дефицитом у пациентов с ХСН является дефицит железа. Он связан с тяжестью заболевания и является сильным и независимым предиктором неблагоприятных исходов течения ХСН [24]. В проспективном когортном исследовании 2019г верифицировали роль витаминов С, Е и бетакаротина, которые являются антиоксидантами и могут оказывать защитное действие на сосудистую сеть. По их данным, у 140 (40%) из 251 пациентов с СН был обнаружен дефицит витамина С и его снижение негативно сказывалось на риске развития сердечнососудистых событий (отношение рисков 1,95; 95% доверительный интервал 1,08-3,51) [25].

Диагностика и лечение мальнутриции у пациентов с ХСН

В контексте мультидисциплинарной медицины, рекомендованной Европейским обществом кардиологов, у пациентов с СН необходимо систематически оценивать состояние питания. В настоящее время не существует “золотого стандарта” для раннего выявления мальнутриции, особенно в условиях кардиологического стационара или амбулаторного кардиологического приема. Согласно российским рекомендациям, для скрининга рекомендовано использовать одну из трех скрининговых шкал. В некоторых исследованиях показано преимущество шкалы MNA-SF (Mini Nutritional Assessment — Short Form) — скрининговой шкалы, используемой для оценки статуса питания, включающей вопросы, касающиеся других гериатрических проблем (когнитивные нарушения и депрессия, подвижность, острые заболевания или психологический стресс, похудание и статус питания), которые могут не только определять мальнутрицию, но также предоставлять информацию о синдроме СА. Анализ с помощью MNA-SF предоставляет дополнительную информацию о некоторых проблемах со здоровьем, таких как когнитивные способности, перед другими методами оценки риска развития мальнутриции у пациентов пожилого возраста с СН. Относительным минусом данной шкалы является большое количество вопросов и время, которое необходимо затратить на ее выполнение [26][27].

Обсуждается возможность использования таких биомаркеров нутритивного статуса, как ферритин, гемоглобин, альбумин и общий холестерин для диагностики недостаточности питания у пожилых людей, которые также входят в рекомендации по мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, в исследовании, проведённом Pavloviс J, et al., в группе 446 пациентов старше 65 лет показана взаимосвязь мальнутриции (оценена по шкалам, в т.ч. MNA) с низким уровнем ферритина, гемоглобина, альбумина и общего холестерина. Однако точность этих маркеров в диагностике мальнутриции и риска мальнутриции среди пожилых пациентов была статистически не достоверна [28]. В другом метаанализе показано, что гемоглобин и общий холестерин могут быть полезными биомаркерами недостаточности питания у пожилых людей, однако требуются уточнения их референсных диапазонов и пороговых значений для диагностирования мальнутриции [29].

Ещё более сложным вопросом является возможность использования альбумина для диагностики мальнутриции при СН. С одной стороны, в литературе описано, что низкий уровень альбумина коррелирует со шкалами MUST (Malnutrition Universal Screening Tool — простой инструмент скрининга мальнутриции, оценивающий индекс массы тела, потерю веса, влияние острого заболевания), MNASF и связан с неблагоприятными исходами у пациентов с ХСН [12]. Однако влияние статуса питания на сывороточный альбумин в этом случае не совсем очевиден. Белково-энергетическая недостаточность у взрослых не всегда вызывает гипоальбуминемию, а при тяжелой СН снижается синтез белка в печени. Исходя из этого, гипоальбуминемия связана статистически со статусом питания и повышенной смертностью, но не обязательно может быть вызвана недоеданием как таковым.

Открытым остаётся вопрос способов коррекции мальнутриции у пациентов с СН. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острой и ХСН 2021г [30] касаются только необходимости мониторинга и предотвращения недостаточности питания у пациентов с СН. Однако в руководстве нет конкретных рекомендаций по питанию для пациентов с СН, тогда как пациенты с данным заболеванием относятся к группе риска по развитию мальнутриции, для которых наблюдаются высокие показатели заболеваемости и смертности при наличии белково-энергетической недостаточности [30].

Диетические рекомендации для пациентов с СН традиционно сосредоточены на ограничении потребления натрия и жидкости, но низкое качество диеты у пациентов с СН часто может способствовать росту их заболеваемости и смертности. Строгие ограничительные диеты у пациентов с ХСН не могут быть применены ввиду частой встречаемости белковоэнергетической недостаточности, а также дефицитов макроэлементов и микроэлементов.

Хотя доказано, что недостаточное потребление и низкие уровни питательных микроэлементов в плазме связаны с неблагоприятными клиническими исходами [24][27], доказательства, подтверждающие эффективность терапевтического их восполнения, ограничены. В анализе исследования PICNIC, которое уже было описано выше, Bonilla-Palomas JL, et al. показали, что подбор индивидуализированного питания для пациентов с дефицитами питания снижает смертность (20,3% пациентов умерли в группе вмешательства и 47,5% в группе контроля) и частоту госпитализаций (10,2% vs 36,1%) [31]. В ходе исследования NHANES III было описано, что увеличение потребления энергии, белка (красное мясо) и овощей связано с улучшением статуса питания у пациентов с ХСН (в исследование было включено 445 пациентов в возрасте 55,1±5,9 лет) [32]. В проспективном когортном исследовании EFFORT (645 пациентов с острой и ХСН) было продемонстрировано, что у госпитализированных пациентов с ХСН и мальнутрицией индивидуальная нутритивная поддержка по сравнению со стандартным больничным питанием снижала риск смерти к 30-му дню наблюдения (умерли 27 из 321 пациента группы вмешательства (8,4%) по сравнению с 48 из 324 (14,8%) пациентов контрольной группы), наблюдалось снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий (17,4% vs 26,9%). При этом наибольшая польза от нутритивной поддержки была показана у пациентов с высоким риском дефицитов питания, что в очередной раз доказало важность скрининга на мальнутрицию при поступлении в больницу с последующей разработкой индивидуальной диеты для пациентов с дефицитами питания [33].

Широко обсуждается проблема использования пищевых добавок для восполнения дефицита макро- и микронутриентов при ХСН. Долгое время изучается влияние приема витамина D-25-ОН и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на риск смерти от разных заболеваний, в т.ч. сердечно-сосудистых. Тем не менее в опубликованном исследовании VITAL не подтверждено положительное влияние приема витамина D3 и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на риск сердечно-сосудистых нарушений [34].

В рандомизированном клиническом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании AFFIRM-AHF (1142 пациента со средним возрастом 71 год) было показано, что терапия препаратами железа позволяет снизить частоту госпитализаций по поводу СН у пациентов с дефицитом железа после острой СН [35]. Результаты, в т.ч. и этого исследования, легли в основу изменения рекомендаций по ведению пациентов с СН Европейского общества кардиологов: теперь у всех пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН, необходимо оценивать уровень железа и насыщения трасферрина и в случае выявления снижения назначать терапию препаратами карбоксимальтозы железа [30].

Также в литературе активно обсуждаются способы коррекции гипоальбуминемии и их влияние на прогноз течения заболевания, т.к. была показана взаимосвязь низкого уровня альбумина в сыворотке крови и неблагоприятных исходов [17].

СН и ожирение

Еще одной проблемой у пациентов с СН является ожирение. Оно является фактором риска развития СН, и снижение массы тела является обычным подходом к профилактике СН. Однако потеря массы тела у пациентов с СН и ожирением является спорным вопросом из-за парадокса меньшей смертности у пациентов с ожирением и СН [36]. Хотя механизм, лежащий в основе парадокса ожирения, сложен, метаанализ показывает, что преднамеренная потеря массы тела с помощью бариатрической хирургии действительно может улучшить структуру и функцию сердца [37].

Несмотря на то, что с возрастом распространенность избыточной массы тела и ожирения увеличивается, для людей пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы [38]. Диетические вмешательства и фармакологические методы коррекции веса недостаточно изучены у пожилых пациентов с СН.

Взаимосвязь мальнутриции с другими ГС у пациентов с СН

ГС широко распространены среди пациентов с ХСН. Они имеют тесную взаимосвязь, влияют друг на друга и ухудшают течение хронических заболеваний. В настоящее время в литературе встречаются данные о влиянии на ХСН отдельных ГС, таких как саркопения, мальнутриция, когнитивный статус, депрессия [39][40].

Значительная часть пациентов с СН имеет сопутствующие когнитивные дефициты [41]. Также широко распространены депрессия и тревожные расстройства, ухудшающие прогноз пациентов [42]. Эти состояния во многом патогенетически обусловлены ХСН. Однако эти дефициты могут приводить к недоеданию или несбалансированному питанию, а ухудшение нутритивного статуса будет оказывать негативное влияние на течение ХСН, таким образом замыкая порочный круг. В настоящее время имеются ограниченные данные, насколько нутритивная поддержка может повлиять на два другие звена этой цепи.

Другими, тесно связанными с СН и мальнутрицией, синдромами являются кахексия и саркопения. Скорость основного обмена увеличивается при ХСН, но общее недоедание может играть определенную роль в развитии кахексии и саркопении, особенно у пожилых людей [43]. Не <10-20% амбулаторных пациентов с систолической ХСН развивают клинически значимые синдромы кахексии и саркопении. Показано, что при их сочетании с ХСН у пациентов отмечаются более высокие лабораторные маркёры воспаления, усиливается протеолиз скелетных мышц, а, следовательно, снижаются их масса и сила. Статистически показано, что саркопения ассоциирована с неблагоприятным прогнозом у пожилых пациентов с ХСН [44]. Исходя из этого, возникает вопрос, можно ли, воздействуя на нутритивный статус, повлиять на развитие саркопении напрямую (корректируя белково-энергетическую
недостаточность) или опосредованно (улучшая течение ХСН, а следовательно, уменьшая хроническое воспаление и протеолиз). В свою очередь, коррекция саркопении может привести к повышению реабилитационного потенциала пациента, что будет влиять на прогноз ХСН. Эта проблема также мало изучена.

Нельзя не упомянуть и взаимосвязь ХСН, мальнутриции и остеопороза. Показано, что ХСН сама по себе является риском развития остеопороза [45]. Ещё не исследовано, какова роль в этой взаимосвязи нутритивного статуса, но можно предполагать, что его улучшение благоприятно сказывается на структуре костной ткани.

В свою очередь, воздействие на статус питания, коррекция саркопении и остеопороза способны опосредованно влиять и на такой ГС, как падения и переломы.

Другая часто встречающаяся проблема при лечении пожилых пациентов с ХСН — полипрагмазия, обусловленная полиморбидностью. Эта проблема сложна сама по себе, а в контексте мальнутриции, можно лишь предполагать, насколько статус питания влияет на фармакологическое взаимодействие таблетированных средств на всех его этапах. В свою очередь, многие лекарственные препараты могут привести к дефицитам макро- и микронутриентов. Рекомендаций по данной проблеме в настоящее время нет.

Пациент пожилого и старческого возраста с СН, пришедший на прием к кардиологу или госпитализированный в кардиологическое отделение в связи с декомпенсацией СН, выходит за рамки рекомендаций по ведению пациентов с СН и требует индивидуального подхода. Одним из наиболее часто встречаемых и достоверно влияющих на прогноз у этих пациентов ГС является мальнутриция. Состояние, которое может провялятся как белково-энергетической недостаточностью, так и ожирением. Для его диагностики возможно использовать простые шкалы, по результатам которых можно и нужно направлять пациента на консультации к нутрициологам для разработки плана индивидуального питания.

Заключение

В настоящее время актуальной является разработка комплексного подхода в ведении пожилых пациентов с ХСН, учитывающего не только клиническую картину заболевания, но и наличие у них других ГС. Особая роль в контексте мультидисциплинарной медицины отводится проблемам мальнутриции при ХСН. Внедрение методов скрининга риска развития недостаточности питания и раннего выявления мальнутриции позволит более точно прогнозировать риски прогрессирования ХСН, а разработка методов их коррекции на начальных этапах позволит снизить частоту госпитализаций и смертность у этой категории пациентов. Командная работа с привлечением к лечению пациентов смежных специалистов (диетологов, нутрициологов, гериатров и врачей-реабилитогов) должна со временем стать стандартом лечения пожилых пациентов с СН.

Отношения и деятельность. Статья написана в рамках государственного задания “Комплексный подход к диагностике и ведению хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста”.

Приложение 1. Шкала MNA-SF

Краткая шкала оценки питания (MNA)

Приложение 2. Шкала MUST