Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
158
Статьи

Циркадные ритмы сердечных тропонинов: механизмы и клиническое значение

0
4268

Понятие о циркадных ритмах

Циркадные (циркадианные или суточные) ритмы (ЦР) — эволюционно выработанный консервативный механизм, позволяющим широкому кругу организмов (от цианобактерий до млекопитающих) предвидеть и адаптироваться к циклическим изменениям внешней среды, происходящим из-за вращения Земли вокруг своей оси (смены дня и ночи) [1][2]. С молекулярной точки зрения ЦР состоит из транскрипционно-трансляционных петель обратной связи основных активаторов, генов и белков, периодически экспрессирующихся практически в каждой клетке организма. Циркадная система самодостаточна, и, как следует из латинского названия (circa — около, dies — день), она колеблется с почти 24-часовым периодом [3].

Открытие ЦР приписывают французскому астроному и хронобиологу Жан-Жаку Де Мерану (1729г). Исследователь отметил, что оставленная в темноте мимоза закрывала и разворачивала свои листья вне зависимости от освещенности в соответствии со своими внутренними настройками на 24-часовой (суточный) ритм. В последние годы ЦР стали активно изучаться и были обнаружены практически у всех обитателей планеты. Благодаря развитию молекулярно-генетических технологий были открыты гены, ответственные за их регуляцию. В 1970г Benzer S и Konopka R в исследовании на дрозофилах выявили ген, регулирующий ЦР и назвали его period (сокращенно per). Мутации этого гена приводили к нарушению ЦР у подопытных мух. Огромный вклад в изучение молекулярно-генетических механизмов, определяющих ЦР живых организмов, внесли Hall J, Rosbash M и Young M, за что эти исследователи в 2017г были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине [4][5][6][7].

ЦР имеют не только большую теоретическую ценность, но и важное практическое значение. Показано, что нарушение суточного ритма, вызванного, например, посменной (ночной) работой может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья, а именно, повышению риска развития онкологических, метаболических, сердечно-сосудистых, нейродегенеративных и психических заболеваний [8][9][10][11].

ЦР имеют важное значение в лабораторной диагностике целого ряда заболеваний в связи с тем, что некоторые молекулы секретируются в определенные периоды суток, например, многие гормоны активнее секретируются в утренние часы. Кроме того, большое количество молекул (метаболитов) подвержено влиянию данных гормонов, в связи с чем их концентрации также отличаются в утренние и вечерние часы. Следовательно, для оптимальной диагностики врачиклиницисты должны учитывать время взятия биоматериала, а при вынужденном поступлении пациента (с ургентными состояниями) принимать во внимание возможные физиологические отклонения ряда лабораторных показателей с учетом естественных ЦР.

В последнее время появилась информация о существовании ЦР у сердечных тропонинов (СТ) — ключевых биомаркеров для диагностики ряда сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в частности, инфаркта миокарда (ИМ). В представленном обзоре мы проанализируем данные опубликованных к настоящему времени исследований, посвященных суточным ритмам СТ, и обсудим их возможные механизмы. Подобные работы в настоящее время отсутствуют.

Биология СТ

СТ долгое время считались строго внутриклеточными молекулами, а их обнаружение в сыворотке крови рассматривалось как один из ключевых признаков (критериев) диагноза ИМ [12][13]. Значительно возросшая чувствительность новых методов определения СТ (высоко- и ультрачувствительных) способствовала изменениям наших представлений об их биологии и диагностической ценности. Молекулы СТ в сыворотке крови циркулируют в виде гетерогенного пула: свободные одиночные молекулы СТ, бинарные и тройные комплексы (соединение нескольких СТ в единую молекулу). В состав диагностических иммунохимических наборов для определения СТ входят антитела к разным антигенным детерминантам молекулы СТ, что определяет разницу значений, в результате чего лабораторные показатели одного и того же пациента могут отличаться в несколько раз [14].

В кардиомиоците молекулы СТ располагаются в виде структурного пула (тропонинового комплекса) и цитоплазматического (свободного) пула.  Молекулы СТ свободного пула являются основными источниками, вносящими вклад в рост концентрации СТ у здоровых пациентов и при обратимых/незначительных повреждениях клеток миокарда при развитии ургентных состояний, а также во время физических нагрузок или психоэмоциональных стрессов. Кроме того, цитоплазматический пул первым высвобождается при развитии ИМ, образуя первый пик концентрации, а второй пик концентрации СТ в сыворотке возникает при деградации структурного пула СТ.

Молекулы СТ присутствуют как в сыворотке/плазме крови, так и ряде других биологических жидкостей, образующихся в результате процессов фильтрации и секреции, в частности, в моче и ротовой жидкости [15][16][17][18]. Вместе с тем, молекулы СТ обладают относительно крупными размерами (и соответственно высокой молекулярной массой) по отношению к размеру пор почечного фильтра и обнаруживаются в моче далеко не у всех пациентов [19]. Вероятность обнаружения СТ в моче зависит от чувствительности используемого метода определения.

Циркадные ритмы СТ

Поиск клинических исследований осуществлялся по базе данных PubMed по следующим ключевым словам: circadian rhythm, diurnal rhythm, cardiac troponin, high-sensitivity troponin. Всего было найдено 10 оригинальных исследований, в которых изучались ЦР СТ. Первыми об их существовании сообщили Wu A и Vasile V [20][21][22].

Aakre K, et al. изучали еженедельные и 90-минутные биологические вариации концентрации СТ-Т и СТ-I при помощи высокочувствительных методов определения — Roche Diagnostics и Abbott Diagnostics, соответственно [23]. Взятие крови осуществлялось у здоровых добровольцев и пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) с 90-минутными интервалами в течение 6-часового периода (с 8:30 до 14:30). Оказалось, что уровни СТ-Т (у здоровых лиц и пациентов с ХБП) и СТ-I (только в группе пациентов с ХБП) ежечасно снижались в среднем на 0,8-1,7%. Еженедельные различия в уровнях СТ-Т и СТ-I составили 8 и 15%, соответственно [23].

В нескольких исследованиях ЦР СТ были изучены более подробно — измерение уровня СТ у одних и тех же пациентов проводилось каждый час в течение суток, что позволяет значительно точнее установить факт наличия или отсутствия ЦР [24][25][26][27]. Клинические характеристики пациентов, участвующих в данных исследованиях, значительно различались (табл. 1).

Таблица 1

Исследования, посвященные изучению ЦР СТ

Количество пациентов, участвующих в исследовании, и их базовая характеристика Дизайн исследования Основные выводы/результаты исследований Источник
1 Здоровые (n=12) Ежечасное определение СТ-I в течение 4 ч Популяционно определенные референсные границы для СТ-I менее точны, чем

индивидуальные для конкретного пациента

[20]
2 Здоровые (n=20) Определение СТ-Т в 5 временных точках СТ-Т показал большую суточную вариабельность по сравнению с СТ-I [21]
3 Здоровые (n=20) Определение СТ-Т в начале исследования и через 1, 2, 3 и 4 ч (т.е. всего 5 измерений) Циркадная вариабельность уровня СТ-Т незначительна, но может оказаться значимой при проведении анализа. [22]
4 Здоровые (n=24) Определение СТ-Т и СТ-I осуществлялось ежечасно в течение 25 ч (от 8:0 до 8:30) Для СТ-Т характерен ЦР с пиковой концентрацией утром и постепенным снижением концентрации в течение дня.

Для СТ-I циркадные колебания концентрации незначительны (не более 1 нг/л)

[23]
5 Здоровые (n=20)

Пациенты с ХБП (диализ) (n=1S)

Определение СТ-Т и СТ-I проводилось с 90-минутными интервалами в течение 6 ч (от момента первого измерения в 8:30 до последнего измерения в 14:30) Для СТ-Т и СТ-I характерен ЦР с постепенным снижением концентрации в течение дня на 0,8-1,7% ежечасно [24]
6 Пациенты с сахарным диабетом 2 типа без острых ССЗ (n=23) Определение СТ-Т в серийных образцах венозной крови, которую отбирали в течение 11-часового периода (с 8:30 до 19:30) Для СТ-Т характерен ЦР с пиковой концентрацией утром и постепенным снижением концентрации в течение дня [25]
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа без острых ССЗ (n=7) Определение СТ-Т в серийных образцах крови, которую забирали ежечасно в течение 25 ч (от 8:30 утра до 8:30 утра следующего дня)
7 Пациент с ХПН Ежечасное определение СТ-Т и СТ-I в сыворотке крови при помощи высокочувствительных методов Для СТ-Т характерны статистически и клинически значимые ЦР, которые, ко всему прочему, могр повлиять на точность диагностики острого ИМ при использовании быстрых алгоритмов [26]
8 Здоровые (n=17) Изучить ЦР уровня тропонина среди абсолютно здоровых лиц в течение суток (с 08:00 до 08:00) Максимальные значения СТ-Т были зарегистрированы в 6:00, а минимальные в 18:00 [27]
9 Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи с подозрением на ИМ (n=2601) Определение СТ-I при помощи четырех методов анализа. Сравнивались утренние и вечерние значения СТ-I сыворотки крови у одних и тех же пациентов Циркадные вариации концентрации СТ-I статистически и клинически не значимы [29]
10 Здоровые (n=35) Определение СТ проводилось при помощи высокочувствительного метода в образцах крови, полученных утром (8:00-9:00) и через 1, 2, 3, и 7ч) Для СТ-I характерен суточный ритм концентрации. Наиболее высокие концентрации были утром, а к вечеру снижались [30]

Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СТ — сердечные тропонины, СТ-Т — сердечный тропонин Т, СТ-I — сердечный тропонин I, ХБП — хроническая болезнь почек, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ЦР — циркадные ритмы.

Fournier S, et al. изучали циркадные изменения СТ-Т с использованием косинор-метода (применяется при анализе волновых процессов и обработке хронобиологических данных) у 17 здоровых добровольцев (ср. возраст 25 лет) [27]. Участники за три дня до исследования придерживались определенного режима дня — специально разработанный рацион питания, приемы пищи в 8:30, 12:00 и 19:00, физическая активность в виде пеших прогулок в течение 10 мин до и после приема пищи, участников попросили лечь в постель в 21:00, а в 22:00 выключить свет. Качество их ЦР оценивалось путем измерения температуры тела (инфракрасный ушной термометр), сердечного ритма и артериального давления (два измерения каждый раз с помощью традиционной манжеты) перед каждым забором крови. Забор крови осуществлялся каждые 4 ч в течение суток. Концентрация СТ-Т в течение суток изменялась в диапазоне от 3 до 9 нг/л, при этом значений выше 99-го процентиля (14 нг/л) не наблюдалось. Пик концентрации приходился на 06:00, а максимальное снижение наблюдалось в 18:00. Это исследование продемонстрировало наличие ЦР концентрации СТ-Т с амплитудой вариации 20,5%.

Klinkenberg L, et al. изучали ЦР СТ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [24], а также у здоровых лиц [25]. Сравнивая оба этих исследования, можно отметить, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа циркадные колебания концентрации СТ-Т были несколько выше, чем у здоровых пациентов. Авторы пришли к выводу, что циркадные колебания концентрации СТ-Т могут повлиять на результаты, если уровень СТ-Т изучается в скрининговых программах, но вряд ли могут повлиять на точность диагностики ИМ при использовании рекомендуемых Европейским обществом кардиологов диагностических алгоритмов.

van der Linden N, et al. изучали ЦР СТ у пациентов с и без ХБП [28]. Авторы проводили почасовые изменения концентрации СТ-I у 36 испытуемых, половина из которых имела ХБП. Исходные концентрации СТ-I были недостоверно выше в группе с ХБП по сравнению с группой без ХБП (median [IQR] 6,8 (3,5- 9,2) ng/L vs 4,7 (2,8-6,9) ng/L; р=0,09).

Во всех упомянутых выше исследованиях ЦР присутствовали у СТ-Т, но не были статистически значимы для СТ-I [25][26][27]. Wildi K, et al. также не обнаружили ЦР СТ-I, характерных для СТ-Т [29]. Весьма примечательно, что в исследовании Klinkenberg L почасовые различия концентрации СТ-I составляли не более 1 нг/л [25], тогда как у пациентки с ХБП в исследовании van der Linden N они достигали 2,6 нг/л [26]. Сравнивая результаты данных исследований Klinkenberg L и van der Linden N [25][26], также отметим, что в последнем случае ЦР СТ-Т были гораздо более значимы и могли бы повлиять на точность диагностики ИМ (при использовании ранних алгоритмов диагностики 0-1 ч, и 0-3 ч). В связи с этим, можно предположить, что циркадные колебания концентраций как СТ-Т, так и СТ-I у пациентов в условиях ХБП гораздо более выражены, чем у здоровых индивидуумов.

В 2020г Zaninotto M, et al. уже при использовании высокочувствительного метода анализа обнаружили наличие ЦР концентрации СТ-I [30]. Примечательно, что ЦР СТ соответствуют ЦР другого биомаркера, используемого для постановки диагноза ИМ — МВкреатинфосфокиназы (КФК-МВ) [31].

Существует и другой (суррогатный) подход для изучения ЦР. Его цель — показать, присутствуют ли клинически значимые суточные изменения концентрации СТ-Т у пациентов в реальной клинической практике. Ross А, et al. анализировали пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи с болью в груди, но не имевших ИМ или других состояний, которые могли повлиять на уровень СТ-Т в крови [32]. Периоды времени для забора крови были следующие: 00:00-03:59, 04:00-07:59, 08:00-11:59, 12:00-15:59, 16:00-19:59 и 20:00-23:59. Всего в исследование было включено 19460 пациентов (50% мужчин), средний возраст 54±16 лет. Пациенты, которые поступили ночью, оказались моложе, но схожи по другим характеристикам. Наивысшие средние значения концентрации СТ-Т при поступлении у мужчин (9,0 нг/л; 95% доверительный интервал (ДИ) 8,7-9,3) и у женщин (8,0 нг/л; 95% ДИ 7,8-8,2) были обнаружены в период 08:00-11:59 ч. После поправки на возраст и предполагаемую скорость клубочковой фильтрации (СКФ) достоверных ЦР изменений концентрации СТ-Т обнаружить не удалось.

Интересна идея сопоставления времени возникновения ИМ, а также его размера с ЦР СТ. Su?rez-Barrientos A, et al. ретроспективно проанализировали данные 811 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), оценивая размер ИМ по пиковой концентрации КФК-МВ и СТ-I [33]. Авторы сравнивали их значения в четырех временных интервалах: 24:00-06:00; 06:00-12:00; 12:00-18:00; 18:00-24:00.  Наибольшее число пациентов с ИМ поступило в период с 06:00 до 12:00 ч (269 пациентов). Пациенты с ИМ передней стенки ЛЖ чаще госпитализировались в период с 24:00 до 12:00. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнялось несколько чаще у пациентов, поступавших в период с 24:00 до 06:00 (86% пациентов). Пик концентрации для обоих ферментов наблюдался в период с 06:00 до 12:00, а минимум с 12:00 до 18:00. Размер инфаркта был значительно больше у пациентов, госпитализированных в период перехода от темноты к свету (06:00-12:00), чем у пациентов с началом ИМпST в любое другое время суток (КФК-МВ: 1766,84 ед./л (95% ДИ 1554,34-2020,69) vs 1517,21 ед./л (95% ДИ 1382,41-1649,81); СТ-I: 66,65 нг/мл (95% ДИ 56,47-78,76) vs 53,65 нг/мл (95% ДИ 47,7-60,04).

Клиническая целесообразность рутинной аспирации тромба из коронарной артерии в настоящее время сомнительна. Между тем, согласно данным регистра Acute Myocardial Infarction in Switzerland
Plus, включившего в 2009-2014гг 3648 пациентов с ИМпST и первичным ЧКВ (аспирация была выполнена у 49% пациентов), эффективность аспирации оказалась наиболее эффективной в плане уменьшения размера ИМ в период с 06:00 до 17:59 ч [34].

Интересно, что ЦР были обнаружены и при развитии ИМ 4А типа — у пациентов, перенесших плановое ЧКВ. Fournier S, et al. проанализировали данные 1021 пациента в зависимости от времени проведения ЧКВ: утренняя группа (651 пациентов) 07:00-12:00 и дневная группа (370 пациентов) с 12:00 до 19:00. Частота развития перипроцедурного ИМ была статистически ниже в утренней группе по сравнению с дневной группой (20% vs 30%, p<0,001). Эта разница оставалась статистически значимой после коррекции по полу и возрасту (21% vs 29%, p=0,03). Согласно многофакторному анализу, проведение ЧКВ во второй половине дня независимо увеличивает риск развития перипроцедурного ИМ (отношение шансов 2,0; 95% ДИ 1,1-3,4; р=0,02) [35].

Возможные механизмы формирования ЦР СТ

Молекулы СТ, как показали недавние исследования, могут высвобождаться из кардиомиоцитов у абсолютно здоровых лиц, однако механизмы данного высвобождения пока окончательно неизвестны [14][18][36]. Недавние исследования показали, что даже незначительные колебания активности различных систем организма, в особенности, таких, как нейроэндокринная, система гемостаза и мочевыделительная система, могут влиять на уровень СТ в сыворотке крови. Поскольку данные системы имеют ЦР своей активности, то предположительно они могут обуславливать ЦР СТ. Рассмотрим данные механизмы подробнее.

Роль нейроэндокринной системы в высвобождении СТ. Нейроэндокринная система жизненно необходима для адекватной работы сердечно-сосудистой системы. Lazzarino А, et al. обнаружили, что повышение уровня кортизола, вследствие стрессовой стимуляции клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, ассоциируется с показателями СТ-Т [37]. Незначительные физические нагрузки и введение добутамина, по данным Samaha E, et al., также приводили к некоторому росту уровня СТ в сыворотке крови [38]. Катехоламины, как известно, повышают потребность миокарда в кислороде и увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ben Yedder N, et al. обнаружили тесную корреляцию с уровнем СТ-Т (r=0,637, p<0,01). Кроме того, у лиц с положительным СТ-Т ЧСС во время пароксизма оказалась достоверно выше по сравнению с тропонин-отрицательными пациентами (190 уд./мин vs 170 уд./мин; p=0,008) [39].

Механизм высвобождения молекул СТ в условиях резкого повышения ЧСС и тахиаритмий, предположительно, связан с нарушением равновесия между потребностью и доставкой кислорода и субстратов метаболизма (глюкозы, свободных жирных кислот, лактата и др.). В условиях высокой ЧСС миокард страдает от дефицита энергии и не может в полной мере обеспечить постоянство гомеостаза внутриклеточной среды. Дефицит кислорода приводит к переключению метаболических путей с аэробного на анаэробный, постепенному накоплению лактата и закислению внутриклеточной среды, в условиях которой активируются ферменты протеазы, расщепляющие внутриклеточные белки, в т.ч. входящие в состав биологических мембран, что в конечном итоге приводит к повышению их проницаемости и высвобождению молекул СТ [14][18][40][41]. Размер молекул СТ позволяет им проходить через относительно неповрежденные клеточные мембраны кардиомиоцитов. Кроме того, известно, что в цитозоле кардиомиоцитов располагается цитоплазматическая (свободная) фракция СТ, которая, по мнению ряда исследователей, высвобождается у здоровых лиц, а также при незначительных (обратимых) повреждениях кардиомиоцитов [14][18][42] (рис. 1).

Рис. 1. Локализация молекул СТ в кардиомиоцитах (цитоплазматический и структурный пул) и основные триггеры, вызывающие высвобождение цитоплазматической фракции.

Еще одним триггером высвобождения молекул СТ из миокарда могут быть тиреоидные гормоны (Т3, Т4). Активность клеток тиротропоцитов передней доли гипофиза повышается утром, что приводит к повышению уровня тиреотропного гормона, который, в свою очередь, активирует фолликулярные клетки щитовидной железы для выработки Т3 и Т4. Отмечено, что утром концентрация Т3 и Т4 в сыворотке крови пациентов превышает аналогичные вечерние показатели [43][44]. При этом более высокие уровни тиреоидных гормонов утром связаны с более тяжелой клинической картиной ССЗ (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий) у этих пациентов [43][44]. Повышение уровня тиреоидных гормонов приводит к повышению ЧСС, и, как следствие, нарушению равновесия между потребностью и доставкой кислорода, что, по всей видимости, является причиной ЦР СТ (более высокой утренней концентрации СТ).

Роль системы гемостаза. Наряду с изменениями активности и функционирования нейроэндокринной системы, циркадные изменения активности системы гемостаза также могут быть ответственны за высвобождение СТ. Активность системы гемостаза изменяется в течение суток: например, в утренние часы, как правило, преобладают прокоагулянтные механизмы, способствующие изменению реологических свойств крови в сторону повышения вязкости [45][46]. Хорошо известно о наличии связи между высокой агрегационной способностью тромбоцитов утром и повышенным риском развития ИМ и внезапной смерти в этот период [46].

Кроме того, принимая во внимание роль ферментов системы гемостаза, в частности, тромбина, в специфическом расщеплении молекулы СТ-Т на два фрагмента [47][48], и, соответственно, изменении доступности антигенных детерминант для диагностических антител, входящих в состав иммунохимических наборов, можно выдвинуть предположение об участии данного механизма в формировании ЦР для некоторых тест-систем, антитела которых нацелены на искомые фрагменты молекулы СТ-Т.

Роль биохимических различий СТ в формировании ЦР. Для СТ-I, в отличие от СТ-Т, как показал ряд исследований, практически не характерны ЦР [28][29], однако причина тому окончательно не установлена. Для объяснения этих возможных различий обратимся к биохимическим особенностям молекул СТ-Т и СТ-I, которые могут лежать в основе различий в механизмах высвобождения и элиминации молекул СТ (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические и лабораторные особенности молекул СТ

Отличительные характеристики СТ-Т СТ-I
Специфичность для выявления повреждений кардиомиоцитов Почти абсолютная(есть несколько исследований, в которых экспрессия СТ-Т была обнаружена в скелетных мышцах и стенках легочных и полых вен) Абсолютная (экспрессия только в миокарде)
Молекулярная масса 36 килодальтон 24 килодальтон
Общее содержание СТ в мг на 1 г веса ткани миокарда 10-11 мг/г миокарда 4-6 мг/г миокарда
Объем цитоплазматической фракции СТ 6-7% 3-4%
Лабораторная диагностика Практически стандартизованный (существует всего один производитель высокочувствительного метода определения СТ-Т) Не стандартизованный (существует огромное количество производителей методов анализа умеренного и высокочувствительного СТ-I, которые дают

разные результаты при исследовании сыворотки крови одного и того же пациента)

Сокращения: СТ — сердечные тропонины, СТ-Т — сердечный тропонин Т, СТ-I — сердечный тропонин I.

Наряду с многочисленными и важными сходствами молекул СТ-Т и СТ-I, включая высокую органную специфичность для сердца, высокую диагностическую точность и корреляцию со степенью повреждения миокарда, и прогностическую ценность при ИМ, между СТ-Т и СТ-I существует ряд весьма важных различий. Молекулярная масса и, соответственно, размеры молекулы СТ-I меньше, в связи с чем данный белок гораздо легче проходит через клеточную мембрану кардиомиоцитов. А общее содержание СТ-Т в миокарде и объем цитоплазматической (свободной фракции) СТ-Т практически в два раза выше, чем СТ-I (10-11 мг/г vs 4-6 мг/г и 6-7% vs 3-4%, соответственно) [29]. Принимая во внимание, что содержание СТ-Т в миокарде и объем цитоплазматической (“легковысвобождаемой”) фракции выше, можно предположить, что возможность высвобождения СТ-Т гораздо выше, чем у СТ-I, что может в определенной степени объяснять различия в степени циркадных колебаний.

Различия в способности проходить через почечный барьер также могут быть объяснением того, почему более выраженные циркадные изменения характерны для СТ-Т. В нескольких исследованиях показано, что у пациентов с ХБП уровень СТ-Т повышается чаще и достигает более высоких значений по сравнению с СТ-I [49].

Роль мочевыделительной системы в повышении концентрации и формировании ЦР СТ. Как сообщалось ранее, концентрация СТ в сыворотке крови зависит не только от высвобождения их из миокарда, но и от механизмов элиминации. Поэтому мы не случайно описывали возможности почечной фильтрации выше. Если сравнить исследования Klinkenberg L, et al. [24][25] и van der Linden N, et al [26], можно заметить, что у пациентов с нормальной функцией почек наблюдались менее выраженные циркадные изменения СТ-I, чем у пациентов с угнетенной функцией почек. Для СТ-Т также характерная данная тенденция: у пациентов с адекватной почечной фильтрацией (нормальной СКФ) циркадные колебания значительно более выражены.

Мочевыделительная система также в течение суток изменяет свою активность. Известно, что утренний диурез выше ночного, что свидетельствует о более высокой СКФ в утренние часы [50]. Примечательно, что факторы, вызывающие повышение СКФ, также вызывают повышение клиренса СТ — способность почек элиминировать СТ выше у пациентов с более высоким артериальным давлением [16].

Следовательно, ЦР мочевыделительной системы и факторов, оказывающих влияние на СКФ, также могут быть связаны с циркадными вариациями концентрации СТ в сыворотке крови.

Функция почек может играть существенную роль в различии ЦР СТ-Т и CТ-I в связи с тем, что снижение СКФ гораздо более тесно связано с повышением СТ-Т, нежели с концентрациями СТ-I [49].

Заключение

Рассматривая имеющиеся на данный момент публикации, можно утверждать о наличии ЦР СТ, причем более выраженных у СТ-Т. Уровень СТ-I, вероятно, не имеет циркадных вариаций или они незначительны. Суточная динамика СТ, по-видимому, может повлиять на диагностику, а что более важно — стратификацию риска при некоторых неотложных состояниях, протекающих с повреждением миокарда, когда уровень СТ повышается незначительно или умеренно. Вместе с тем, на точность диагностики ИМ ЦР СТ навряд ли смогут оказать существенное влияние. Следует учитывать, что большая часть пациентов с ИМ относится к старшей возрастной группе и имеет много сопутствующих заболеваний (например, ХБП). В этих случаях клиническое значение ЦР СТ может оказаться весомым.

Впрочем, в настоящее время мы только начинаем изучать ЦР СТ, а также факторы на них влияющие. Поэтому окончательные выводы можно будет сделать только после проведения масштабных исследований.

Отношения и деятельность: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

инфаркт миокарда сердечные тропонины сесердечно-сосудистые заболевания циркадные ритмы

Для цитирования

Чаулин А.М., Дуплякова П.Д., Дупляков Д.В. Циркадные ритмы сердечных тропонинов: механизмы и клиническое значение. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3S):4061. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4061

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше