Статьи

Перечень материалов, опубликованных в Российском кардиологическом журнале. Образование в 2023 году

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Дрень Е. В., Ляпина И. Н., Ганюков В. И., Иванова А. В., Стасев А. Н., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С.ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА ...

0
61
Статьи

«Красные флаги» диагностики инфильтративных заболеваний сердца

0
782
Изображение статьи

Инфильтративные заболевания сердца (ИЗС) представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся отложением аномальных веществ в ткани сердца, вызывающих диастолическую, реже — систолическую, дисфункцию желудочка(ов). Физиологические и морфологические характеристики ИЗС вариабельны, что довольно часто приводит к диагностическим и лечебным ошибкам.

Целью настоящего обзора является анализ современных исследований, касающихся клинического течения ИЗС, выявление характерных для ИЗС симптомов и признаков для своевременной диагностики заболевания — их «красных флагов» и «ключей диагностики».

Материал и методы

Мы провели систематический поиск в базе данных PubMed по следующим ключевым словам: «infiltrative heart diseases», «infiltrative cardiomyopathies», «red flags», «keys for diagnosis», «amyloidosis», «sarcoidosis», «hemochromatosis», «Fabry disease», «mucopolysaccharidosis», «Danon’s disease», «Pompe’s disease», «oxalosis» и в базе данных eLIBRARY.RU по соответственным русским ключевым словам за период с 1 января 2012г по 1 июня 2022г. По результатам поиска было проанализировано 242 источника литературы: согласительные документы, метаанализы, обзоры литературы, статьи, клинические случаи.

В обзоре по данной проблеме представлена информация о определении, классификации ИЗС, их клинических проявлениях, методах диагностики, «ключах диагностики» и алгоритме обследования.

Классификация

Термин ИЗС появился в связи с современными представлениями об этиологии, патофизиологии диастолической дисфункции и рестриктивной кардиомиопатии (КМП) — развитии фиброза или инфильтрации миокарда определенными веществами или клеточными элементами. В 1997г Kushwaha SS, et al. предложили классификацию рестриктивной КМП, где ИЗС (инфильтративная КМП) включают 5 нозологий: амилоидоз, саркоидоз, болезнь Гоше, болезнь Гурлера, жировую инфильтрацию [1]. В последствии Моисеев В. С., Braunwald E, Sewald JB, Madan N предположили некоторые определения и расширили перечень заболеваний в группе ИЗС [2-5] (табл. 1). В настоящее время к ИЗС относят амилоидоз сердца, саркоидоз сердца, гемохроматоз, болезнь Фабри (БФ), ANCA-ассоциированные васкулиты, болезнь Данона, атаксию Фридрейха, мукополисахаридозы, оксалоз сердца и др.

Таблица 1

Разные классификации ИЗС

Авторы

Год

Заболевания, отнесенные к группе ИЗС

Амилоидоз

Саркоидоз

Гемохроматоз

Болезнь Фабри

Болезнь Гоше

Мукополисахаридоз

Болезни накопления гликогена

Оксалоз сердца

Атаксия Фридрейха

ANCA-ассоциированный васкулит

Эндомиокардиальные болезни, радиационное поражение

Радиационное поражение

Метастатическое поражение

Жировая инфильтрация

Kushwala SS, et al. [1]

1997

+

+

+

+ (болезнь Гурлера)

+

Моисеев В. С. [5]

2011

+

+

+

+

Braunwald E, et al. [4]

2001

+

+

+

+

+

+

Sewald JB, et al. [2]

2010

+

+

+

+

+

+ (болезнь Данона)

+

+

+ (гранулематоз Вегенера)

Madan N, et al. [3]

2020

+

+

+

+

+

+ (болезнь Данона)

+

+

+ (гранулематоз Вегенера)

+

+

+

Сокращение: ИЗС — инфильтративные заболевания сердца.

За последние десятилетия было предложено несколько пересмотров определений ИЗС, но единой классификации до сих пор не существует. Система классификации MOGE(S), опубликованная в 2013г, отражающая информацию о морфофункциональных особенностях, пораженных органах и тканях, генетических мутациях, приобретенных причинах вдохновила нас на идею классификации ИЗС, которая была названа по первым буквам параметров, лежащих в основе классифировании, MORAL-STAGE. (табл. 2).

Таблица 2

Классификация MORAL-STAGE

Обозначение

Характеристики

Буквенный код

M (Morpho-functional phenotype)

Морфофункциональные признаки или внешние клинические проявления

D — дилатационная кардиомиопатия, Н — гипертрофическаякардиомиопатия, R — рестриктивная кардиомиопатия, Е — ранняя стадия без явного фенотипа, Е(D) — ранняя диагностика дилатационной кардиомиопатии, E(H) — ранняя диагностика гипертрофической кардиомиопатии, NS —неспецифический вариант, 0 — без вовлечения сердца, NA — нет данных.

O (Organ/system invovement)

Какие органы/системы поражены

Н — сердце (LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RLV — вовлечение обоих желудочков), A — органы слуха, С — кожа, Е — глаза, G — желудочно-кишечный тракт, K — почки, Li — печень, Lu — легкие, M — скелетные мышцы, N — нервная система, S — скелет, 0 — без поражения органов и систем.

R (RIsk of cardiac death)

Сердечно-сосудистый риск

SCD — 5-летний риск внезапной сердечной смерти по шкале HCM risk SCD (%), HF — 3-летний риск смертности для ХСН больных по шкале MAGGIC (%).

A (Age of onset, time on treatment)

Возраст дебюта и время на патогенетической терапии

2 цифра: первый — возраст дебюта заболевания (лет), второй — время на патогенетической терапии (лет).

L (localization of pathological process)

Локализация патологического процесса вне или внутри клетки

O — патологический процесс вне клеток, I — патологический процесс внутри клеток, OI — патологический процесс вне так и внутри клеток.

S (Stage)

Стадия ИЗС и стадия сердечной недостаточности в сочетании с функциональным классом по NYHA

Стадия ИЗС (1-3).

Стадия сердечной недостаточности (I-III).

Функциональный класс NYHA (I-IV).

T (Treatment)

Лечение

0 — не лечился, S — симптоматическая терапия (лечение ХСН, аритмии), P — патогенетическая терапия.

A (Type of arrhthmias, conduction disturbance

Аритмии, нарушение проводимости

0 — нет аритмии, Af — фибрилляция предсердий, VT — желудочковая тахикардия, Af+VT — фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия, VF — фибрилляция желудочков, AVRT — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, LBBB — блокада левой ножки пучка Гиса.

G (Genetic)

Тип наследования

AD — аутосомно-доминантное, AR — аутосомно-рецессивное, ХL — Х-сцепленное, М — материнской линии, 0 — нет данных, S — спорадическое, N — ненаследственное, U — неизвестное.

E (Etiology)

Этиология

G — генетическая, А — амилоидоз (АА — АА-амилоидоз, AL — AL-амилоидоз), S — саркоидоз, H — гемохроматоз, U — неизвестная этиология, ненаследуемый амилоидоз, Н-Т — вторичный гемохроматоз при талласемии, О — оксалоз, W — болезнь Вильсона-Коновалова.

Сокращения: ИЗС — инфильтративные заболевания сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца.

В качестве более простого инструмента для реальной клинической практики можно предложить систему стадирования ИЗС из 3 стадий (рис. 1):

1 стадия — стадия инфильтрации, начинается накопление инородных веществ в сердце, может быть выявлено микроскопически. Пациенты в основном бессимптомны, стандартная клиническая и визуализирующая оценка не выявляет патологию. Может отмечаться повышение специфических биомаркеров.

2 стадия — стадия структурных и функциональных изменений сердца. Выявляются изменения при эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), DPD-сцинтиграфии. Кроме того, инфильтративный процесс может быть косвенно выявлен по патологически повышенному уровню высокочувствительного тропонина Т (вч-ТнТ). Клинически это может проявляться необъяснимой хронической усталостью, снижением физической активности. Симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН), как правило, еще нет.

3 стадия — ХСН. Характеризуется выраженными структурными изменениями, в т.ч. фиброзом от локального до диффузного. При ЭхоКГ более выражены структурные и функциональные аномалии сердца. Повышаются уровни вч-ТнТ, N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), мозгового натрийуретического пептида. Клинически выявляются одышка, отеки, слабость, утомляемость, нарушения ритма и проводимости.

Понимание и выявление 3 стадий поражения сердца у пациентов с ИЗС важно для лечения, эффективность которого связана со стадией начала терапии.

Рис. 1. Стадирование поражения сердца у больных с ИЗС.
Сокращения: МРТ — магнитно-резонантная томография, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Клинические признаки

ИЗС у молодых людей (<30 лет) в значительной степени обусловлен генетическими аномалиями, а у пожилых (>65 лет) более частыми причинами развития ИЗС являются амилоидоз, перегрузка железом и саркоидоз [2].

ИЗС в целом являются частью системной патологии, фенотипическая экспрессия которых в других органах обычно предшествует сердечным проявлениям. Роль кардиолога заключается в поиске поражения сердца у пациента, у которого уже есть диагноз. В ряде случаев поражение сердца является характерным признаком (при атаксии Фрейдрейха, транстиретиновом амилоидозе (ATTR-амилоидозе), мукополисахаридозах), при этом вероятность постановки правильного диагноза зависит от квалификации и клинической настороженности кардиолога в отношении ИЗС (рис. 2).

Рис. 2. «Красные флаги» диагностики ИЗС.
Примечание: сердечные и системные красные флаги с возрастающей вероятностью диагноза ИЗС от внутренних (сердечные симптомы) до внешних кругов (специфичные симптомы конкретной этиологии). Симптома Попая (Popeye sign): выпуклость выше локтя, с одновременной вогнутостью около плеча при разрыве длинной головки сухожилия двуглавой мышцы. Симптом cherry-on-top («вишня на вершине») или apical sparing: сохранные апикальные отделы с высокими показателями деформации, расположенные в центральной части и окрашенные в красный цвет на фоне низкого показателя деформации средних и базальных отделов при амилоидозе сердца на развернутой диаграмме 18 сегментов левого желудочка. Конечностно-прекардиалная вольтажная диссоциация: несоответствие вольтажа между отведениями от конечностей и прекардиальными отведениями, при этом в отведениях от конечностей низкий вольтаж, в то время как вольтаж в прекардиальных отведениях нормальный или иногда высокий.
Сокращения: АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИЗС — инфильтративные заболевания сердца, МРТ — магнитно-резонансная томография, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФН — физическая нагрузка, ФП — фибрилляция предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография, BNP — мозговой натрийуретический пептид, GAA — кислая альфа-глюкозидаза, GAG — гликозамингликан, Glc4 — тетрасахарид глюкозы, LGE — выявление участков контрастирования миокарда в отсроченную фазу, Lyso-Gb3 — глоботриаозилсфингозин, NT-proBNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Синдром запястного канала, особенно двусторонний, наблюдается у половины пациентов с амилоидозом и часто предшествует кардиальным проявлениям на несколько лет. Он и разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, приводящий к появлению симптома Попая (Popeye sign) — выпуклости выше локтя, с одновременной вогнутостью около плеча, представляют собой «красные флаги» амилоидоза [6]. Синдром запястного канала может встречаться не только при амилоидозе, но и при мукополисахаридозах. Такие признаки амилоидоза, а также макроглоссия или периорбитальная пурпура, высокоспецифичны, но плохо чувствительны и не должны использоваться для исключения заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Предлагаемая схема-алгоритма диагностики ИЗС.
Сокращения: ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИЗС — инфильтративные заболевания сердца, ЛЖ — левый желудочек, МРТ — магнитно-резонансная томография, РКМП — рестриктивная кардиомиопатия.

Глазные поражения нередко встречаются у пациентов с ИЗС. При БФ наблюдаются мутовчатое помутнение роговицы, помутнение хрусталика (катаракта Фабри), повышенная извитость сосудов конъюнктивы и сетчатки [7]. Tакие признаки обычно не ухудшают зрение, но хорошо коррелируют с тяжестью заболевания и генотипом [8]. В отличии от БФ глазные поражения при мукополисахаридозах, включая ретинальную пигментную дегенерацию, ангиоспазм ретинальных сосудов, помутнение роговицы, отек, атрофию зрительного нерва и глаукому, могут привести к значительному ухудшению зрения [9].

Слабость скелетных мышц, свидетельствующая о первичном нервно-мышечном расстройстве (например, при атаксии Фридрейха, болезни накопления), обычно предшествует поражению сердца и доминирует в клинической картине, но иногда скелетная миопатия носит малозаметный характер, и первые симптомы или признаки заболевания могут быть вызваны КМП (например, при болезни Данона) [10][11].

При наличии у пациентов таких симптомов, как утомляемость, боль в правом подреберье, артралгия, хондрокальциноз, пигментации кожи, увеличение печени, особенно наличие цирроза, явлений ХСН или сахарного диабета следует заподозрить гемохроматоз [12].

Электрокардиограмма

На электрокардиограмме (ЭКГ) при ИЗС может выявляться низкий вольтаж комплексов QRS, что связано с накоплением в миокарде непроводящих веществ (глюкозаминогликаны, амилоид, железо) и, возможно, также с отеком миокарда [9][13]. Снижение вольтажа QRS является тревожным сигналом заболевания, часто предшествующим значительной гипертрофией левого желудочка (ЛЖ); но при гемохроматозе и амилоидозе оно проявляется в поздних стадиях [14][15]. Обычно наблюдается характерное несоответствие между отведениями от конечностей и прекардиальными отведениями, при этом в отведениях от конечностей отмечается низкий вольтаж, а вольтаж в прекардиальных отведениях нормальный или высокий. Это несоответствие не наблюдается при таких состояниях с низким вольтажом комплексов QRS как при перикардиальном или плевральном выпоте, ожирении, эмфиземе, пневмотораксе или микседеме. Распространенность низкого вольтажа комплексов QRS при AL-амилоидозе колебалась от 27% до 84% в зависимости от его критерия. Примечательно, отсутствие низковольтажного паттерна ЭКГ не исключает ИЗС. Несоответствие между вольтажем комплексов QRS и массой ЛЖ, измеренной при ЭхоКГ, может иметь даже большее значение, чем вольтаж QRS изолированно [16].

При ИЗС, кроме псевдогипертрофии миокарда, встречается и истинная гипертрофия (БФ, болезнь Данона, частично АТТR-амлоидоз). Во второй группе отмечается резкое увеличение амплитуды QRS на ЭКГ с нарушением реполяризации (обычно в молодом, даже в детском возрасте) [17].

Для БФ укорочение интервалов PR на ЭКГ часто являются первыми (а иногда и единственными) признаками поражения сердца из-за уменьшения продолжительности зубца P [18]. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта при наличии гипертрофии ЛЖ является скрининг-критерием диагностики болезни Данона [10] и болезни Помпе [19], тогда как при гипертрофической КМП (ГКМП) он встречается редко.

Нарушения проводимости часто встречаются у пациентов с ИЗС [16]. У пациентов с гипертрофией ЛЖ удлинение интервала QTc >440 мс с одновременным индексом Соколова-Лайона <1,5 мВ имеет чувствительность 85% и специфичность 100% для выявления амилоидоза сердца, а QTс <440 мс в сочетании с интервалом PQ за вычетом продолжительности зубца P в отведении II <40 мс имела 100% чувствительность и 99% специфичность для диагностики БФ [17]. У больных с оксалозом сердца обычно появляется полная атриовентрикулярная блокада и желудочковые нарушения проводимости [20]. При саркоидозе сердца выявлялись нарушения проводимости у 75% пациентов [21].

Другие особенности ЭКГ, описанные у пациентов с ИЗС, включают аномальную морфологию зубца P и его продолжительность, псевдоинфарктный паттерн с комплексами QS в передних отведениях, необычную ось комплекса QRS [6]. Фибрилляция предсердий также встречается довольно часто у больных с ИЗС: в нашем ретроспективном исследовании 44% пациентов с амилоидозом имели какую-либо форму фибрилляции предсердий [14].

Холтеровское мониторирование ЭКГ

У пациентов с ИЗС часто присутствуют такие симптомы, как головокружение, обмороки и сердцебиение, при которых показано холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ). Кроме этого, ХМЭКГ может быть полезным инструментом для дифференциальной диагностики этиологии гипертрофии ЛЖ. В исследовании Yamada S, et al. были показаны тяжелые нарушения вариабельности и турбулентности сердечного ритма при AL-амилоидозе сердца. Стандартное отклонение всех интервалов R-R, стандартное отклонение 5-минутных средних интервалов R-R и наклон турбулентности были значительно ниже при амилоидозе сердца по сравнению с ГКМП (P<0,001, соответственно) [22].

Согласно Azevedo O, et al., гипертрофия миокарда с наличием бифасцикулярной блокады на ХМЭКГ и участками контрастирования в отсроченную фазу на МРТ в базальном сегменте нижнебоковой стенки ЛЖ являются характерными признаками БФ, а их отсутствие позволяет исключить у пациента данный диагноз с точностью 95,8% [23].

При наличии желудочковых эктопических сокращений 100 и более в ХМЭКГ с чувствительностью 67% и специфичностью 80% позволяло идентифицировать вовлечение сердца у пациентов с системным саркоидозом [24].

Лабораторные данные

Сердечные биомаркеры

Тропонин Т и NT-proBNP отнесены в диагностические критерии поражения сердца при ИЗС [2][25]. Нормальный диапазон их значений практически исключает поражение сердца, в то время как повышенный уровень может указывать на вовлечение сердца, но не является специфичным для ИЗС, должен интерпретироваться в соответствии с данными визуализации сердца [25].

NT-proBNP и тропонины повышаются у пациентов с ИЗС вследствие инфильтративного процесса в миокарде или прямого токсического воздействия аномальных веществ на кардиомиоциты. В одном исследовании среди пациентов с AL-амилоидозом сердца уровень NT-proBNP никогда не был ниже 97,5 процентиля для нормальных людей, что указывает на 100% чувствительность; более того пороговое значение NT-proBNP 1285 нг/л имело точность 92% для выявления поражения сердца [26]. NT-рrоBNP может служить ранним индикатором диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с перегрузкой железом, БФ [15][23]. Поскольку увеличение NT-proBNP предсказывает развитие ХСН при амилоидозе, гемохроматозе, БФ и других ИЗС, рекомендуется рутинное определение NT-proBNP во время наблюдения пациентов с высоким риском ИЗС [15].

Повышение уровня вч-ТнТ в плазме крови наблюдается у большинства пациентов с ИЗС [27], в т.ч. у пациентов без явного поражения сердца, и представляет собой «красный флаг» заболевания. Более того, вч-ТнТ связан с клиническими показателями тяжести ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ и толщиной стенки у пациентов с ИЗС [27]. Вч-ТнТ является полезным маркером для оценки активности саркоидоза сердца: чувствительность и специфичность составляли 87,5% и 75,0%, соответственно [28]. Интересно, что тропонин повышен у пациентов с ATTR-КМП обычно в меньшей степени, чем при AL-КМП, несмотря на более выраженное увеличение толщины стенки и ухудшение систолической функции ЛЖ [29].

Кроме NT-proBNP и тропонина, некоторые показатели поражения миокарда и функции сердца были предложены в качестве биомаркеров, однако им не хватает чувствительности и специфичности для обнаружения ИЗС, или недостаточно данных об их диагностическом значении.

Для оценки степени поражения сердца при AL-амилоидозе в первую очередь важна уже упомянутая классификация Мейо, основанная на тропонине Т, NT-proBNP и разнице между свободными легкими цепями каппа и лямбда (табл. 3) [6]. Самая последняя предложенная система для определения стадии ATTR-амилоидоза сердца использует NT-proBNP (>3000 пг/мл) и скорость клубочковой фильтрации (<45 мл/мин) [30]. Стадирование в обеих системах определяется таким образом, что при стадии 1 нет ни одного из критериев, при стадии 2 имеется 1 из 2 критериев, при стадии 3 — имеются оба критерия.

Таблица 3

Стадирование AL-амилоидоза по Mayo 2012 с модификацией

Пороговые значения факторов риска

Стадия

Коэффициент риска для смерти (95% ДИ)*

Тропонин:

Сердечный тропонин Т ?0,025 мкг/л

или

Высокочувствительный сердечный тропонин Т ?40нг/л

BNP:

NT-proBNP ?1800 нг/л

или

BNP ?400 нг/л

dFLC ?18 мг/дл

I стадия

Нет факторов риска

Референс

II стадия

1 фактора риска

1,7 (1,2-2,3)

III стадия

2 фактора риска

4,1 (3,1-5,5)

IV стадия

3 фактора риска

6,3 (4,8-8,3)

Примечание: * — представленные соотношения рисков отражают использование сердечного тропонина Т и NT-proBNP.
Сокращения: BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — NT-proBNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида, dFLC — разница между вовлеченными и невовлеченными легкими цепями в сыворотке.

Амилоидоз

Существует 36 типов амилоидоза, из которых особое внимание будет уделено тем, при которых часто наблюдается поражение сердца.

В отличие от AL-амилоидоза, в настоящее время биомаркеры плазмы или мочи не доступны для диагностики ATTR-амилоидоза. Существуют более новые серологические тесты для эндогенного лиганда транстиретин-ретинол-связывающего белка, который в будущем может служить тестируемым биомаркером [31]. Отдельные исследования показали прогностическую ценность транстиретина в качестве сывороточного маркера ATTR-амилоидоза дикого типа. Низкий уровень транстиретина в сыворотке крови на момент установления диагноза прогностически неблагоприятен [6].

При подозрении на AL-амилоидоз необходимы дополнительные лабораторные исследования. Сначала проводят электрофорез с определением М-градиента и иммунофиксационный электрофорез сыворотки крови и мочи с последующим количественным определением свободных легких цепей каппа и лямбда в сыворотке крови, а также расчетом их отношения и разности. Отношение каппа-лямбда <0,26 указывает на моноклональную лямбда-гаммопатию, а соотношение каппа-лямбда >1,65 указывает на моноклональную каппа-гаммопатию [32]. Кроме того, в суточной моче следует провести количественную оценку экскреции альбумина и белка. Протеинурия >500 мг в день свидетельствует о тяжелом поражении почек.

Болезнь Фабри

Выявление недостаточной активности ?-галактозидазы в плазме крови или лейкоцитах — это метод выбора лабораторной диагностики БФ у мужчин [8]. Напротив, у девочек и взрослых женщин активность ферментов может быть в пределах нормы, поэтому у них необходимо генотипирование (выявление мутации в гене GLA) [8]. Согласно недавним результатам, плазменный глоботриаозилсфингозин с пороговым значением 2,7 нг/мл может служить полезным и надежным биомаркером для улучшения диагностики БФ у гетерозиготных женщин, а также для терапевтической оценки и мониторинга [8].

Гемохроматоз

Если коэффициент насыщения трансферрина железом ?45% и/или уровень ферритина в сыворотке крови >200 мкг/л у женщин или 300 мкг/л у мужчин, то необходимо генетическое исследование — определение HFE-генотипа [2]. У гомозигот (С288Y/C288Y) диагноз наследственного гемохроматоза подтвержден. У гетерозигот C288Y/H63D, других C288Y гетерозигот или не C288Y необходимо тщательное исключение других заболеваний печени или крови [2]. Сывороточный ферритин и коэффициент его насыщения железом также является простым способом мониторинга терапии.

Болезнь Данона

Лабораторные диагностические инструменты включают обнаружение нормальной активности кислой мальтазы, вакуолярных признаков в скелетной и/или эндомиокардиальной биопсии, дефицита белка LAMP-2 в различных тканях, включая лейкоциты, и обнаружение мутации в гене LAMP2. При болезни Данона отмечается увеличение показателей поражения кардиомиоцитов: тропонина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа [33]. LAMP2 обычно включают в генетические панели, используемые для тестирования неклассифицированных форм КМП, и тестирование генов в настоящее время является наиболее распространенным и наименее инвазивным методом, используемым для диагностики болезни Данона.

Оксалоз

Оксалурия должна быть подтверждена двумя образцами мочи. Первичная гипероксалурия характеризуется экскрецией оксалатов с мочой в большинстве случаев >0,7 ммоль/1,73 м2 в сут., а в некоторых случаях может превышать 2,0 ммоль/1,73 м2 в сут. в отличие от нормальной экскреции с мочой, которая обычно составляет <0,45 ммоль/1,73 м2 в сут. [34].

По мере снижения скорости клубочковой фильтрации экскреция оксалатов с мочой снижается, и её оценка может быть неточной. В этих обстоятельствах следует измерять содержание оксалатов в плазме. Окончательный диагноз первичной гипероксалурии устанавливается с помощью генетических исследований [34].

Мукополисахаридозы

Мукополисахаридозы включают 13 различных состояний, вызванных дефицитом специфических ферментов пути деградации гликозаминогликанов. Ферментные анализы обычно проводят в крови. Идентификация вариантов в специфических генах, которые кодируют каждый фермент, связанный с мукополисахаридозом, полезна для подтверждения диагноза, обнаружения носительства, пренатальной диагностики и предсказания фенотипа [9]. Существует растущая тенденция проводить исследования на основе генотипа в начале обследования, при этом патогенность идентифицированных генетических вариантов должна быть подтверждена измерением активности фермента и/или идентификацией и/или количественным определением видов гликозаминогликанов [9].

ЭхоКГ

Наиболее частыми эхокардиографическими признаками, наблюдаемыми при ИЗС, являются расширение обоих предсердий, симметричная гипертрофия желудочков при небольшом или нормальном размере полости ЛЖ, перикардиальный выпот, хотя также может встречаться асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП), нормальная толщина стенок сердца, дилатация желудочков. При AL-амилоидозе характерно быстрое увеличение толщины стенки сердца в течение нескольких месяцев, при этом индексированный ударный объем обычно сильно снижен на фоне ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) [13].

«Бинарный» признак эндокарда, впервые обнаруженный и описанный Pieroni, et al., в виде гиперэхогенного эндокарда и гипоэхогенного пространства между эндо- и миокардом может быть «красным флагом» БФ, хотя специфичность и чувствительность его не высока [35]. Абсолютная площадь папиллярной мышцы и соотношение между размером папиллярных мышц и окружностью ЛЖ было предложено в качестве эхокардиографического маркера для диагностики БФ [23].

При саркоидозе могут выявляться дилатация полостей сердца, систолическая дисфункция ЛЖ, нарушения локальной сократимости миокарда без поражения соответствующей коронарной артерии, очаговые внутрисердечные включения, обусловленные гранулемами, перикардиальный выпот [36]. При ретракции участка фиброза может развиваться аневризма стенки, особенно у больных, получавших лечение кортикостероидами.

Миокард при ИЗС обычно имеет неоднородную структуру, может приобретать зернистый блестящий вид при амилоидозе сердца, либо содержать включения ярких эхосигналов, указывающих на гранулематозное воспаление при саркоидозе сердца, а также неоднородное крапчатое эхо-плотное свечение, наиболее заметное в папиллярных мышцах, при первичной гипероксалурии [2][3]. Отложения непроводящих веществ в миокарде объясняют несоответствие между вольтажем комплекса QRS и степенью гипертрофии ЛЖ, как описано выше.

Допплерография обычно выявляет легкую клапанную дисфункцию, утолщение створок, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны с появлением недостаточности и/или стеноза [13][37]. Диастолическая функция часто значительно нарушена. На начальных стадиях наблюдается нарушение релаксации, возможно прогрессирование до рестриктивного паттерна. При оксалозе сердца наблюдается быстрое ухудшение диастолической функции с повышением давления наполнения и картиной рестриктивных нарушений [20]. При амилоидозе сердца пиковая ранняя диастолическая скорость (е’) снижается на самых ранних стадиях заболевания и еще больше снижается по мере прогрессирования заболевания [6].

Методика оценки деформации миокарда позволяет выявить нарушение продольного сокращения желудочков до снижения ФВ и развития ХСН. Был предложен коэффициент деформации ФВ ЛЖ с пороговым значением 4,1, позволяющим с точностью 91% отличить амилоидоз сердца от ГКМП или нормы [38]. Обычно наблюдается тяжелое нарушение базальной продольной деформации с относительным сохранением апикальной деформации [39]. Это «апикальное сохранение» одновременно обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики амилоидоза сердца [6]. В серии исследований Serra W, et al. было доказано, что визуализация скорости деформации позволяет дифференцировать саркомерную ГКМП от КМП при БФ и амилоидоза сердца [18]. De?irmenci H, et al. с помощью оценки деформации показывали, что выявление деформаций миокарда левого предсердия и желудочка может указывать на субклиническую дисфункцию ЛЖ и субклинические электрофизиологические изменения сердца у пациентов с саркоидозом органов дыхания [40].

Функция левого предсердия очень часто нарушается при ИЗС [40]. При амилоидозе сердца очень высока распространенность тромбоза левого предсердия, даже среди пациентов с синусовым ритмом [13].

МРТ сердца

МРТ сердца является методом «золотого стандарта» количественного определения размеров и объёма камер сердца, толщины миокарда и определения ФВ желудочков. При исследовании с контрастным усилением в отсроченную фазу введения происходит контрастирование миокарда как за счет наличия фиброза, так и вследствие нарушения кинетики движения контрастного препарата и его задержки в межклеточном пространстве, где и происходит накопление патологических белков или других веществ при большинстве ИЗС. Для амилоидоза характерно диффузное субэндокардиальное накопление с поражением всех стенок ЛЖ, которое может сочетаться с ранним потемнением пула крови из-за быстрого вымывания контраста из крови в интерстициальное пространство, которое увеличено за счет отложения амилоида. Типичная картина контрастирования является красным флагом диагностики амилоидоза, она проявляется до того, как разовьется значительное увеличение массы миокарда [13]. Примечательно, что нетипичные паттерны накопления контрастного препарата (очаговое, диффузное трансмуральное или пятнистое) не позволяют полностью исключить амилоидоз сердца.

При гемохроматозе МРТ позволяет количественно определить содержание железа в сердце, печени и селезенке за счет снижения сигнала в режимах Т2 и Т2* [41]. При саркоидозе возможна визуализация саркоидных гранулем и оценка активности воспаления по наличию отека на Т2-взвешенных томограммах [42].

Отсутствие участков отсроченного контрастирования в МЖП у пациентов мужского пола с подозрением на ГКМП является показанием к генетическому скринингу болезни Данона [43]. Пациентам женского пола с ГКМП необходимо подозревать болезнь Данона, в случае выявления неоднородного субэндокардиального контрастирования без поражения коронарных артерий [43]. Классическая локализация контрастирования при БФ — нижнебоковая стенка в базальном сегменте, где фиброз выявляют у 50% пациентов на поздней стадии заболевания [23].

Т1-картирование без введения контрастного препарата потенциально может отличить ГКМП от ИЗС. Значения T1 миокарда постепенно увеличиваются при разных патологических состояниях от диффузного фиброза, рубцовой ткани до аномальных веществ [6]. Увеличение значений T1 наблюдается до утолщения миокарда ЛЖ или повышения биомаркеров в крови и является красным флагом амилоидоза сердца. Для томографов с напряженностью поля 1,5 T были определены пороговые значения Т1 нативного миокарда (Т1 <1036 мс для исключения амилоидоза сердца с отрицательной прогностической ценностью 98%; T1 >1164 мс для подтверждения амилоидоза сердца с положительной прогностической ценностью 98%), что позволило разработать диагностический алгоритм, предусматривающий введение контрастного препарата только пациентам с промежуточными значениями Т1 [44].

Участки с низким значением T1 представляют собой отложение сфинголипидов при БФ, связанной с увеличением внеклеточного объема, но не наблюдается при амилоидозе сердца. Karur GR, et al. подтвердили, что значение Т1 МЖП 1220 мс можно использовать как точку разделения для дифференциации БФ от ГКМП с чувствительностью 97% и специфичностью 93% [45].

Методика Т2-картирования позволяет выявить отек (важный элемент AL-КМП), воспаление, может быть использована для обнаружения активного саркоидоза сердца [42], выявления повышенного риска желудочковых аритмий и оценки адекватности терапии [46].

Сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография

Cцинтиграфия миокарда с мечеными фосфатными комплексами является методом выбора для диагностики ATTR-амилоидоза сердца, среди которых 99mТс-пирофосфат (PYP) наиболее широко используется в России. Интенсивная задержка меченых фосфатных комплексов в основном является патогномоничной для ATTR-КМП, а отсутствие поглощения, как правило, исключает этот диагноз [47].

Для определения тяжести поражения сердца предложили шкалу Perugini: степень 0 — отсутствие сердечного поглощения; степень 1 — сердечный захват присутствует, но менее интенсивен, чем костный сигнал; степень 2 — сердечный захват с интенсивностью, аналогичной или большей, чем костный сигнал; степень 3 — сердечный захват со значительно ослабленным или отсутствующим костным сигналом [47]. Эта система была включена в алгоритм небиопсийной диагностики АТТР-амилоидоза сердца при подозрении на амилоидоз сердца на основании комбинации клинических признаков, биогуморальных данных и/или данных визуализации. Когда степень Perugini составляет 2 или 3, а моноклональный белок не обнаружен, диагноз ATTR-амилоидоза сердца подтвержден. При обнаружении моноклонального белка или степени 1 по шкале Perugini предлагается гистологическое подтверждение и типирование амилоида. Наконец, когда степень Perugini равна 0, ATTR-КМП маловероятен [47]. Существует количественная шкала для дифференцирования AL и ATTR-амилоидоза сердца, основанная на расчете соотношения поглощения индикатора в области сердца к поглощению в контрлатеральной стороне. Величина данного показателя >1,5 показала чувствительность 97% и специфичность 100% для выявления ATTR-амилоидоза сердца [48].

Для других ИЗС более современные методы ядерной визуализации, включая комбинированную позитронно-эмиссионную томографию и МРТ, позволяют изучить роль воспаления вместе с оценкой стенокардии и коронарного кровотока и выявить ранние признаки поражения сердца. Многочисленные исследования продемонстрировали наличие аномальной перфузии как на однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, так и на позитронно-эмиссионной томографии при отсутствии заболевания эпикардиальной коронарной артерии, что предполагает наличие микрососудистой дисфункции [49].

Заключение

Диагностика ИЗС является сложной задачей из-за фенотипической гетерогенности, полиорганности поражения, отсутствия единого неинвазивного диагностического инструмента и ограниченной осведомленности медицинского сообщества. Часто требуется взаимодействие между экспертами разных специальностей. Недавние исследования поставили под сомнение догму о ИЗС как о редком неизлечимом заболевании и пересмотрели эпидемиологию и терапевтические возможности этих состояний. Отсутствие или отсрочка постановки диагноза ИЗС может оказать серьезное влияние на исход заболевания, поскольку потенциально спасающее жизнь лечение может быть не назначено или рекомендовано на стадии необратимых изменений. Для своевременной идентификации заболевания, врачи, потенциально сталкивающиеся с ИЗС, должны обращать внимание на «красные флаги» ИЗС, требующие специфической диагностики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Изрбражение pdf документа

Чтобы скачать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Войти

Чтобы читать статью войдите с логином и паролем от scardio.ru

Ключевые слова

амилоидоз аритмия болезнь Данона болезнь Помпе болезнь Фабри гемохроматоз инфильтративные заболевания сердца инфильтративные кардиомиопатии ключи диагностики красные флаги мукополисахаридоз саркоидоз сердечная недостаточность

Для цитирования

Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Устюжанин Д.В., Семячкина А.Н., Школьникова М.А. «Красные флаги» диагностики инфильтративных заболеваний сердца. Российский кардиологический журнал. 2023;28(1S):5259. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5259

Скопировать

Авторы

Обсуждение

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Читать дальше