Фенотип пациентов со вторичной недостаточностью трикуспидального клапана на фоне приобретенных пороков левых камер сердца

Аннотация

Цель. Оценить особенности фенотипа пациентов со вторичной недостаточностью трикуспидального клапана (ВНТК) на фоне приобретенных пороков (ППС) левых камер сердца, требующих хирургической коррекции.

Материал и методы. В рамках анализа данных наблюдательного регистра проспективного типа с включением пациентов с ППС проведена оценка демографических характеристик, характера поражения клапанов сердца, коморбидной патологии среди 1429 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, направленных на хирургическую коррекцию ППС неинфекционного генеза в период с 2012 по 2023гг.

Результаты. Среди 1429 пациентов с первичным поражением митрального и/или аортального клапанов ВНТК выявлена у 28,2% больных. Наиболее часто ВНТК сочеталась с поражением митрального клапана (20,08%). Чаще ВНТК выявлялась у женщин (62,3%), чем у мужчин (37,7%) (p<0,001). Генез ППС, связанный с ревматической болезнью сердца, характеризовал 53,6% пациентов с ВНТК, тогда как дегенеративное поражение имело место у 21,3%, а соединительнотканная дисплазия у 16,1% пациентов. Шансы наличия высокой вероятности легочной гипертензии по данным эхокардиографии у пациентов с ВНТК были выше в 2,5 раза (95% доверительный интервал (ДИ): 1,833-3,420, p<0,001) по сравнению с группой отсутствия ВНТК. В рамках многофакторной модели выявлены предикторы наличия ВНТК с показаниями к хирургической коррекции в рамках комбинированного порока левых камер сердца, представленные в виде: возраста, женского пола, ревматического генеза порока, отсутствия дегенеративного поражения клапанов сердца, наличия фибрилляции предсердий (ФП), заболеваний легких и ожирения (площадь под ROC кривой (AUC) =0,779; 95% ДИ: 0,750-0,808, p<0,001).

Заключение. Доля пациентов, госпитализируемых для хирургической коррекции порока левых отделов сердца и имеющих ВНТК, велика (до 30%). Фенотип таких пациентов чаще всего представлен лицами женского пола пожилого возраста с сопутствующей ФП и легочной гипертензией. Идентифицированы факторы, совокупность которых ассоциируется с наличием ВНТК у пациентов с пороком левых камер сердца. К данным факторам относятся: возраст, женский пол, ревматический генез порока, отсутствие дегенеративного поражения клапанов сердца, наличие ФП, заболевания легких и ожирения.

Пациенты со вторичной недостаточностью трикуспидального клапана (ТК) (ВНТК), развившейся на фоне пороков левых камер сердца, являются типичными больными кардиохирургических клиник [1]. При этом недооценка трикуспидальной недостаточности по-прежнему представляет собой одну из основных проблем и объясняется несколькими факторами. Во-первых, тяжесть ВНТК часто недооценивается, поэтому коррекция порока происходит поздно, когда необратимая дисфункции правых отделов сердца увеличивает хирургический риск. Во-вторых, до сих пор сохраняется заблуждение о том, что ВНТК полностью разрешается после коррекции порока левых камер сердца [2].

Известно, что пациенты даже с тяжелой степенью ВНТК могут не иметь ярких клинических симптомов, что достаточно часто является причиной позднего обращения за медицинской помощью, несвоевременного принятия решения о сроках и объемах хирургического вмешательства [3]. К сожалению, до сих пор продолжаются дебаты в отношении сроков и способов коррекции ВНТК. Однако очевидно, что выявление у пациентов с пороками левых клапанов сердца ВНТК ассоциируется с худшим долгосрочным прогнозом [4].

В литературе обсуждаются фенотипические варианты формирования ВНТК в зависимости от возраста пациента, пола, ряда сопутствующих заболеваний [4]. Высказывается гипотеза о том, что ВНТК не является шаблонным вариантом патологического процесса, а имеет фенотипические особенности [1][5].

Целью настоящего исследования явилась оценка особенностей фенотипа пациентов с ВНТК на фоне пороков левых камер сердца, требующих хирургической коррекции.

Материал и методы

С 2012г в наблюдательный регистр проспективного типа проводится включение пациентов с приобретенными пороками клапанов сердца с показаниями к хирургической коррекции порока. Включение пациентов в регистр и внесение данных периоперационного периода, а также исходов пациентов происходит по мере поступления в стационар и динамического наблюдения пациента после операции. Первоначально в регистр было включено 1629 пациентов с приобретенными пороками клапанов левых камер сердца в возрасте от 18 до 80 лет, медиана возраста 62,0 [ 55,0; 68,0] года, направленных на хирургическую коррекцию приобретенных пороков сердца (ППС) в период с 2012 по 2023гг. Настоящее исследование было одобрено Локальным этическим комитетом учреждения (заседание № 7 от 09.09.2022) и проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. В первичной медицинской документации пациентов, включенных в анализ, имелось подписанное информированное согласие на использование медицинской документации в исследовательских целях.

Данная группа пациентов была представлена 827 женщинами (50,8%) и 802 мужчинами (49,2%) (p>0,05). Изолированное поражение аортального (АК) и митрального клапанов (МК) встречались в 37,0% (n=603) и 22,2% случаев (n=362), соответственно. Комбинированный порок МК и ТК диагностирован у 314 пациентов (19,3%), а МК и АК — у 163 человек (10,0%). Трехклапанное поражение (МК, АК и ТК) выявлено у 122 пациентов (7,6%). Реже регистрировались изолированная патология ТК (3,5%; n=57) и комбинированный порок АК и ТК (1,4%; n=23).

Для оценки распространенности ВНТК на фоне пороков левых отделов сердца из регистра были исключены пациенты с инфекционным генезом клапанного поражения (n=194), в т.ч. с изолированным пороком ТК (n=6). Таким образом, в окончательный анализ вошли 1429 пациентов с пороками МК и АК независимо от наличия или отсутствия ВНТК, поступивших в кардиохирургическую клинику. Показанием к хирургической коррекции недостаточности ТК являлось наличие размера фиброзного кольца ТК >4 см при имеющейся регургитации 2 степени и выше или наличие регургитации на ТК 3 степени и выше [6].

В рамках анализа данных регистра проведено изучение показателей демографического и коморбидного статуса, характера поражения клапанов сердца в динамике за двенадцатилетний период наблюдения (с 2012 по 2023гг включительно).

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В связи с отсутствием нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и 25 и 75 квартилей (Q1-Q3), категориальные — с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение трех групп по количественному показателю выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности осуществлялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Апостериорные сравнения проводились с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполнялось при помощи метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка. Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Среди 1429 пациентов с первичным поражением митрального и/или аортального клапанов ВНТК встречалась у 403 (28,2%). С целью оценки временной динамики частоты выявления ВНТК весь период регистрационного исследования разделен на 3 части: период с 2012 по 2015гг (1 период), с 2016 по 2019гг (2 период) и с 2020 по 2023гг (3 период), соответственно. Хирургическая коррекция порока проведена 479, 512 и 438 пациентам, соответственно. В течение 12 лет доля пациентов с ВНТК на фоне ППС левых камер сердца находится в пределах 23,2-34,8%. Наибольшая частота выявления ВНТК приходилась на 2 период (34,8%) и значимо превышала распространенность недостаточности ТК в 1 (23,2%) (p<0,001) и 3 периодах наблюдения (26%) (p=0,007).

Наиболее часто ВНТК сочеталась с поражением МК (20,08%, n=287). На втором месте по распространенности — трехклапанное поражение (7,06%, n=101). Сочетание ВНТК и поражения АК встречалось реже (1,25%; n=18). При анализе данных двенадцатилетнего периода наблюдения описанная выше закономерность отразилась и на различных вариантах сочетания ВНТК с поражением МК и АК (табл. 1).

Следующим этапом была проведена оценка основных характеристик пациентов с ВНТК и без нее. Наиболее часто ВНТК выявлялась у женщин (n=251 (62,3%)), чем у мужчин (n=152 (37,7%)) (p<0,001). Значимых возрастных различий в группах с недостаточностью ТК (63,00 [57,00; 68,00]) и без нее (64,00 [58,00; 69,00]) (p=0,26) не было.

Для пациентов с недостаточностью ТК чаще было характерно ревматическое поражение клапанов сердца (n=216, 53,6%), в то время как дегенеративный генез порока имел место у 21,3% пациентов (n=86), а соединительнотканная дисплазия у 16,1% (n=65).

Высокая вероятность легочной гипертензии (ЛГ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) при ВНТК на фоне ППС левых отделов сердца наблюдалась чаще (21,8%), чем без недостаточности ТК (10,0%) (p<0,001). Закономерно, у пациентов с недостаточностью ТК (n=403) имел место более высокий уровень расчетного СДЛА по данным ЭхоКГ до коррекции порока 30,0 [ 26,0; 41,5] мм рт.ст., чем у лиц без ВНТК 28,0 [ 22,0; 35,0] мм рт.ст., p<0,001.

Шансы наличия ЛГ в группе лиц с недостаточностью ТК были выше в 2,503 раза, по сравнению с группой отсутствия ВНТК (95% доверительный интервал (ДИ): 1,833-3,420) (p<0,001).

Постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) наиболее часто также характеризовала лиц с ВНТК (табл. 2). Шансы наличия ФП у пациентов с ВНТК были выше в 6,620 раза, по сравнению с лицами с отсутствием недостаточности ТК (95% ДИ: 4,396-9,970) (p<0,001).

При этом из сопутствующей патологии у пациентов с недостаточностью ТК реже наблюдался в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда по сравнению с пациентами без поражения ТК (табл. 2). Шансы его отсутствия в группе без ВНТК были значимо ниже в 1,492 раза (отношение шансов =0,670; 95% ДИ: 0,456-0,986), p=0,04.

Была разработана прогностическая модель для определения вероятности наличия ВНТК с показаниями к хирургической коррекции, у пациентов с ППС левых камер сердца в зависимости от пола, возраста, генеза порока и наличия сопутствующей патологии методом бинарной логистической регрессии. Число наблюдений составило 1429. Исследуемая зависимость описывается уравнением:

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%,

z = –1,875 – 0,434X_{Наличие мужского пола} + 0,019X_{Возраст} + 0,490X_{Наличие РБС} – 1,435X_{Наличие дегенеративного генеза порока} + 1,699X_{Наличие ФП} + 0,382X_{Наличие заболеваний легких} + 0,275X_{Наличие ожирения},

где P — оценка вероятности наличия ВНТК, z — значение логистической функции, РБС — ревматическая болезнь сердца.

С точки зрения соответствия прогнозируемых значений наблюдаемым при включении предикторов полученная регрессионная модель по сравнению с моделью без предикторов является статистически значимой (p<0,001). Псевдо-R² Найджелкерка составил 25,7%.

Принадлежность пациентов к мужскому полу ассоциируется с уменьшением шансов выявления ВНТК в рамках комбинированного ППС левых камер сердца в 1,543 раза. При увеличении возраста на 1 год шансы наличия ВНТК растут в 1,020 раза. При наличии ревматического порока шансы выявления ВНТК увеличивались в 1,633 раза. В то время как дегенеративный генез порока ассоциируется с уменьшением шансов недостаточности ТК в 4,201 раза. Наличие постоянной формы ФП ассоциировалось с увеличением шансов наличия ВНТК в 5,468 раз. При наличии заболеваний легких и дыхательных путей в анамнезе шансы наличия ВНТК увеличивались в 1,466 раза. Тогда как наличие ожирения увеличивало шансы недостаточности ТК в 1,317 раз (табл. 3, рис. 1).

При оценке дискриминационной способности регрессионной модели с помощью ROC-анализа была получена кривая, изображенная на рисунке 2. Представленная модель учитывает ряд факторов (возраст, женский пол, ревматический генез порока, отсутствие дегенеративного поражения клапанов сердца, наличие ФП, заболевания легких и ожирения), являющихся статистически значимыми предикторами выявления ВНТК c показаниями к ее хирургической коррекции, в рамках комбинированного ППС левых камер сердца (площадь под ROC кривой (AUC) =0,779; 95% ДИ: 0,750-0,808, p<0,001). Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 79,4% и 67,3%, соответственно.

Обсуждение

Анализ данных двенадцатилетнего регистра пациентов с ППС левых камер сердца продемонстрировал, что треть больных с показаниями к хирургической коррекции порока имеют признаки ВНТК. На протяжении всего анализируемого периода их доля варьировала в пределах 23 до 34% и была представлена в основном пациентами с ВНТК, развившейся на фоне порока МК. Фенотип пациента с ВНТК был представлен в основном пациентами пожилого возраста, преимущественно женского пола. Превалирующим генезом первичного порока был ревматический. Присутствие постоянной формы ФП и ЛГ значимо чаще характеризовало группу пациентов с ВНТК. Кроме того, пациенты с ВНТК характеризовались обширным коморбидным фоном с тенденцией к более частому наличию хронических заболеваний легких и ожирения.

Обсуждая данную категорию пациентов, необходимо, прежде всего, отметить, что по литературным данным, ВНТК занимает лидирующее положение в структуре пороков ТК, определяясь более, чем у 90% пациентов [3][6]. Сопутствующая ВНТК, развивающаяся у пациентов с пороками МК, известна с середины прошлого века [7]. По мере совершенствования методов обследования, широкого внедрения ЭхоКГ, появления эффективных способов хирургической коррекции пороков, доля пациентов с ВНТК среди кардиохирургических больных уменьшается [7][8]. Так, если в одном из первых исследований ВНТК выявлялась у 41% пациентов, имеющих показания к хирургической коррекции порока МК [7], то в современных условиях уже только у 17,2% встречается умеренная и у 8,5% — тяжелая степень недостаточности ТК [9].

Известно, что имеет место тесная связь ВНТК с повышенным риском смерти вне зависимости от уровня давления в легочной артерии, сократительной способности как левого, так и правого желудочков (ПЖ) [4].

Наиболее важными патофизиологическими механизмами развития ВНТК на фоне пороков левых камер сердца считается дилатация фиброзного кольца и натяжение створчатого аппарата ТК. Помимо этого, на фоне развивающейся посткапиллярной ЛГ, происходит изменение конфигурации и дилатации ПЖ, а также расширение фиброзного кольца ТК [10-12]. В нашем исследовании продемонстрировано, что ЛГ в 2,5 раза чаще развивается у лиц с ППС левых камер сердца и ВНТК, требующей хирургической коррекции, чем у пациентов без значимой трикуспидальной недостаточности.

Помимо дилатации фиброзного кольца ТК в развитие недостаточности ТК вносит вклад пред- и постнагрузка, а также сократительная способность ПЖ, что определяет большую вариабельность объема трикуспидальной регургитации. Из этого следует, что лечение только первичного поражения (болезни МК) уменьшает лишь постнагрузку, не исправляя фиброзное кольцо и не влияя на преднагрузку или функцию ПЖ [10][12].

В настоящем исследовании развитие ВНТК чаще всего выявлялось у лиц женского пола. Гендерные различия наблюдаются по всему спектру клапанной патологии, начиная с патофизиологии и прогрессирования заболевания, переходя к компенсации и сопутствующей патологии, оценке тяжести и гемодинамики, включая сроки вмешательства, а также процедурные риски [5]. О влиянии пола на степень тяжести недостаточности ТК, в т.ч. у пациентов с пороками левых камер сердца, заявляют многие исследователи [13]. Однако механизмы таких связей до сих пор остаются неясными. Чаще всего обсуждаются различия в размере тела и анатомии сердца, половоспецифических гормональных основ адаптации к патологическому процессу. Более высокая частота выявления ВНТК на фоне пороков левых камер сердца у женщин дополняется данными и о том, что у представителей женского пола чаще, чем у мужчин выявляется и в дальнейшем прогрессирует трикуспидальная недостаточность после успешной коррекции порока. Отмечается, что для женщин характерна большая площадь створок ТК, что также повышает риск развития трикуспидальной недостаточности. Эти различия существенно уменьшаются после корректировки с учетом размера тела [13].

Несмотря на более низкую распространенность трикуспидальной недостаточности у мужчин, объем регургитации на ТК у них выше, что может указывать на выраженность проявлений сердечной недостаточности [13]. Также отмечено, что женщины характеризуются большей степенью диффузного фиброза миокарда левого желудочка, несмотря на аналогичную степень перегрузки давлением и распространенности ишемической болезни сердца [14]. Возможно, описанные закономерности поражения миокарда при развитии порока левых камер сердца могут быть близкими и при пороках правого сердца.

Еще одной причиной половых различий в частоте выявления ВНТК является генез порока левых отделов сердца. Известно, что для женщин в большей степени характерна ревматическая болезнь сердца, а не свойственное для мужчин дегенеративное поражение, что может объяснять более выраженные дезадаптивные характеристики внутрисердечной гемодинамики. Кроме того, высказывается мнение о том, что ревматическое поражение МК может сочетаться с поражением ТК, плохо выявляемого при макроскопическом исследовании [15]. Результаты настоящего исследования также подтверждают более частный ревматический генез порока МК у пациентов с признаками ВНТК, как и в нашей работе.

Наконец, важным фактом, представленным в нашем исследовании, является вклад ФП и ожирения в повышение риска выявления ВНТК на фоне ППС левых камер сердца. Наличие данных состояний непосредственно отражается на более выраженном ремоделировании левых камер сердца, обусловленным повышением жесткости стенки ЛЖ, развитию гипертрофии и фиброза миокарда, нарушению диастолической функции ЛЖ [16][17].

Более того, доказано, что висцеральный компонент ожирения ассоциируется не только с увеличением размеров и объемов левых камер сердца, но и с ухудшением глобальной продольной деформации ЛЖ, а также систолической функции ПЖ. А факт наличия эпикардиального ожирения взаимосвязан с наличием ФП у кардиологических пациентов [18], в т.ч. при пороках левых камер сердца до их хирургической коррекции [19]. Выше представленные данные еще раз подчеркивают важность ожирения и его висцеральных проявлений в характере структурно-функциональных нарушений как левых, так и правых камер сердца, являющихся зеркалом наличия и тяжести недостаточности ТК.

Помимо ФП и ожирения в рамках многофакторной модели в нашем исследовании также продемонстрирована ассоциация хронических заболеваний легких с риском возникновения недостаточности ТК, требующей хирургической коррекции. Патология легких непосредственно может усугублять тяжесть нарушений гемодинамики малого круга кровообращения, выраженность ремоделирования легочного артериального сосудистого русла и отражаться на формировании у пациента с пороком левых камер сердца не только посткапиллярной, но и комбинированного типа пост-прекапиллярной ЛГ. Наличие комбинированной пост-прекапиллярной ЛГ напрямую связано с последующими выраженными структурно-функциональными изменениями ПЖ в ответ на повышение легочного сосудистого сопротивления и, как следствие, развитием относительной недостаточности ТК [11].

Выявление ассоциаций с сопутствующими пороку сердечно-сосудистыми и коморбидными состояниями подразумевает, что хирургическая коррекция ППС левых отделов сердца будет необходимым, но не достаточным условием для нивелирования проявлений дисфункции ПЖ в послеоперационном периоде. Эти условно модифицируемые факторы риска должны быть учтены при планировании мер вторичной профилактики на этапах подготовки к операции и послеоперационной реабилитации пациентов с пороками клапанов сердца.

Заключение

Таким образом, данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что доля пациентов, госпитализируемых для хирургической коррекции порока левых отделов сердца и имеющих ВНТК, велика (до 30%). Фенотип таких пациентов чаще всего представлен лицами женского пола пожилого возраста с такой сопутствующей патологией, как ФП и ЛГ. Шансы наличия ФП у пациентов с ВНТК в 6,62 раза, а ЛГ в 2,503 раза выше, чем у лиц без недостаточности ТК. Определены факторы, совокупность которых ассоциируется с наличием ВНТК у пациентов с пороком левых камер сердца. К ним относятся: возраст, женский пол, ревматический генез порока, отсутствие дегенеративного поражения клапанов сердца, наличие ФП, заболевания легких и ожирения. Учитывая высокую прогностическую ценность выявления ВНТК в отношении неблагоприятных исходов течения заболевания, в т.ч. при выполнении хирургической коррекции пороков сердца, следует более внимательно отнестись к факторам риска развития и прогрессирования ВНТК, а также выделять из них модифицируемые.