Электрокардиографические критерии окклюзирующих и прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий

Аннотация

В связи с тем, что наибольшую пользу от экстренной реперфузии получают пациенты с тромботической окклюзией коронарной артерии, после широкого внедрения тромболитической терапии концепция инфаркта миокарда с зубцом Q и без зубца Q электрокардиограммы (ЭКГ) сменилась концепцией острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST ЭКГ и без подъема сегмента ST ЭКГ. Но в настоящее время в связи с распространением методов механической реперфузии данная концепция представляется не в полной мере совершенной. ЭКГ метод диагностики позволяет среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ выделить группу пациентов с окклюзирующими и/ или прогностически неблагоприятными гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий, провести им своевременное чрескожное коронарное вмешательство в максимально ранние сроки и улучшить исходы. В данной проблемной статье обосновывается целесообразность изменения подходов к ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и подробно анализируются известные на данный момент ЭКГ-критерии окклюзирующих и/или прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий.

Существующая в настоящее время парадигма острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) и без подъема сегмента ST ЭКГ пришла на смену существовавшей до 2000г парадигме Q и не-Q инфаркта миокарда (ИМ) [1][2]. Это было обусловлено необходимостью разделить пациентов на группы, позволяющие выделить тех, кому проведение экстренной реперфузии (как можно быстрее, без задержек) приносит наибольшую пользу. Безусловно, максимальный эффект от восстановления проходимости коронарной артерии (КА) достигалcя и достигается в группе пациентов с тромботической окклюзией крупной КА, предполагать которую с большой вероятностью позволяет наличие подъема сегмента ST на ЭКГ и возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда [3]. Поэтому все пациенты c ОКС/ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ОКСпST/ИМпST) сразу после установления диагноза должны рассматриваться как кандидаты на реперфузионную терапию [3].

Клинические рекомендации (КР) по ИМпST ЭКГ [3] содержат критерии такого подъема, к которым относятся:

• остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ ≥0,1 мВ (1 мВ = 10 мм) во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или ≥0,15 мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) или блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ));
• остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2-V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии ГЛЖ или БЛНПГ).

При ведении пациентов с ОКС/ИМ без подъема сегмента ST (ОКСбпST/ИМбпST) подход иной: на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из стратегий инвазивного лечения в первые 2-72 ч после госпитализации или первоначальное неинвазивное лечение с целью улучшить прогноз и обеспечить контроль симптомов заболевания [4]. И только у пациентов с признаками очень высокого риска неблагоприятного исхода рекомендовано провести коронароангиографию (КАГ) с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 ч после госпитализации [4]. При ОКСбпST предполагается отсутствие окклюзии КА.

Вместе с тем Meyers HP, et al. при анализе литературных и собственных данных пришли к выводу, что при делении пациентов на две группы с ОКС/ИМпST и ОКС/ИМбпST 25-30% коронарных окклюзий остаётся нераспознанными, т. к. на ЭКГ пациентов не регистрируется типичный подъем сегмента ST. Аналогична и частота ложноположительных результатов, когда на ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST при отсутствии острой коронарной окклюзии. В связи с чем наличие подъема сегмента ST на ЭКГ не является единственным вариантом для прогнозирования окклюзии КА ¹.

В настоящее время признано существование паттернов ЭКГ, которые не соответствуют традиционным диагностическим критериям ОКС/ИМпST, но могут свидетельствовать об ИМ, вызванном окклюзией эпикардиальной КА [5]. Частично эти паттерны представлены в статьях [2][4][6][7], отражены в Евразийских КР по диагностике и лечению ОКСбпST (2021) [8], Консенсусе экспертов Американской коллегии кардиологов по лечению острой боли в груди (2022) [9], КР Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКС (2023) [10]. Вместе с тем в настоящее время единого подхода к классификации этих паттернов нет. В частности, синдром де Винтера в Евразийских КР по диагностике и лечению ОКСбпST [8] рассматривается «как паттерн ЭКГ, свидетельствующий о тяжелом поражении КА и неблагоприятном прогнозе», в Консенсусе экспертов Американской коллегии кардиологов [9] — как эквивалент ОКСпST, а в КР Европейского общества кардиологов — как ОКСбпST. В связи с чем многие авторы склоняются к той точке зрения, что концепция ОКС/ИМпST и ОКС/ИМбпST в эпоху механической реперфузии устарела и данный паттерн на ЭКГ нельзя отнести ни к ОКС/ИМпST, ни к ОКС/ИМбпST¹ [2]. Его необходимо квалифицировать как паттерн, свидетельствующий о возможном развитии у пациента окклюзирующего ИМ¹ [2], что требует проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Настоящая статья посвящена описанию подобных паттернов ЭКГ, свидетельствующих о высокой вероятности окклюзии КА или критического ее стеноза.

Паттерн Де Винтера

Одним из таких паттернов является вышеназванный паттерн Де Винтера [11], который впервые был описан в 2008г Winter JR, et al., установившими, что примерно у 2% больных с доказанной острой тромботической окклюзией передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) вместо/до подъема сегмента ST на ЭКГ выявляется депрессия сегмента ST с гиперамплитудными положительными зубцами Т в прекардиальных отведениях, часто сопровождающаяся подъемом сегмента ST в отведении aVR. В другой работе 2019г Winter JR, et al. было показано, что ЭКГ-критерии паттерна Де Винтера присутствовали в 1,6% случаев передних ИМ [12]. Паттерн Де Винтера обладает 95-100% положительной предсказательной ценностью гемодинамически значимого стеноза крупной КА [6][13].

В настоящее время признаками паттерна Де Винтера являются [9]:

• косовосходящая депрессия сегмента ST >1 мм в передних грудных отведениях;
• высокий заостренный зубец Т в передних грудных отведениях;
• невыраженная (диагностически незначимая) элевация сегмента ST (0,5-1 мм) в отведении aVR.

При этом отсутствует элевация сегмента ST в грудных отведениях.

Паттерн Де Винтера (рис. 1) свидетельствует о поражении ПМЖА в проксимальном и реже среднем сегментах.

Синдром Велленса

О поражении ПМЖА в этих же сегментах свидетельствует и другой ЭКГ-паттерн — синдром Велленса [14][15]. Частота регистрации синдрома Веллена на ЭКГ составляет 5,7% [16]. Синдром Велленса c 69% чувствительностью и 89% специфичностью прогнозирует окклюзию или критический стеноз ПМЖА [17].

ЭКГ признаками синдрома Велленса являются:

• глубоко инвертированные или бифазные зубцы Т в V2-3 (могут наблюдаться в V1-6);
• изоэлектрический или с минимальной (<1 мм), диагностически незначимой элевацией сегмент ST;
• отсутствие прекардиальных зубцов Q;
• сохранение прекардиальных зубцов R.

Для пациентов с синдромом Велленса характерно, но не обязательно, отсутствие ангинозных болей на момент регистрации ЭКГ, при этом у пациентов имеется анамнез недавних приступов ангинозных болей и нормальные или слегка повышенные биомаркеры некроза миокарда.

Помимо диагностических критериев на ЭКГ синдром Велленса включает в себя стеноз проксимального отдела ПМЖА >50% по данным КАГ.

В литературе выделяют два типа синдрома Велленса. Первый тип — тип А (рис. 2) регистрируется примерно у 25% пациентов. Для него характерны двухфазные (±) зубцы Т, чаще в отведениях V2 и V3, реже в V1-V5/V6. Второй тип — тип В (рис. 3) встречается в 75% описанных случаев и на ЭКГ характеризуется наличием глубоких инвертированных симметричных зубцов T, регистрируемых в грудных отведениях. Изменения зубца Т чаще встречаются в отведениях V1-V4, но могут отмечаются и в V5-V6. Отведение V1 вовлекается приблизительно у 66% пациентов, а отведение V4 — у 75% [15]. Сегмент ST прямой или вогнутый переходит в глубокий отрицательный зубец T. Особое значение имеет величина угла между сегментом ST и начальной фазой зубца Т. При синдроме Велленса она составляет 60-90^ в отведениях V2 и V3 ² [18][19]. Тип А с течением времени без лечения способен трансформироваться в тип В.

В настоящее время описаны случаи синдрома Велленса при поражении и других КА, а также при многососудистом поражении КА, когда значимо поражена и ПМЖА [20][21].

Так, ЭКГ признаками «заднего» синдрома Велленса являются [22]:

• высокие зубцы T в V2-V3 или увеличение амплитуды этих зубцов после эпизода ангинозных болей.

ЭКГ признаки «нижнего» синдрома Велленса [23]:

• глубокие инвертированные/бифазные зубцы Т во II, III и aVF-отведениях, положительный (вертикальный) Т в aVL.

ЭКГ признаки «бокового» синдрома Велленса [23]:

• глубокие инвертированные/бифазные зубцы Т в aVL.

Модифицированные критерии Sgarbossa EB

О гемодинамически значимом поражении ствола левой КА (ЛКА) или ПМЖА с высокой вероятностью может свидетельствовать развитие полной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса [24]. Диагностика ИМ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса представляет определенные трудности [25], а прогноз при таком ИМ нередко неблагоприятен и сопоставим с прогнозом при ИМ и БЛНПГ [26]. Такие пациенты нуждаются в неотложном проведении ЧКВ. Более того, среди этих пациентов частота окклюзий КА даже выше, чем среди пациентов с впервые возникшей БЛНПГ [24], диагностика ИМ при которой нередко затруднена. В исследовании Widimsky P, et al. было показано, что у 26% пациентов окклюзия ствола ЛКА проявлялась блокадой правой ножки пучка Гиса, при этом у 67% из них в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, и только 17% пациентов с окклюзией ствола ЛКА имели на ЭКГ БЛНПГ [24], вместе с тем в исследовании Neumann JT, et al. частота БЛНПГ среди пациентов с ИМ была выше и составила 29%, а БПНПГ — 21% [27].

В настоящее время для более точной диагностики ИМ, возникшего на фоне БЛНПГ, применяют критерии Sgarbossa EB [28] в модификации Smith SW [29][30]:

• ≥1 отведения с конкордантной элевацией ST >1 мм с положительным QRS;
• ≥1 отведения с конкордантной депрессией ST >1 мм в V1-V3;
• ≥1 отведения с дискордантной элевацией ST >25% от зубца S.

Необходимо отметить, что элевация сегмента ST в этих случаях может не соответствовать классическим критериям подъема ST [3].

При использовании модифицированных критериев Sgarbossa EB для диагностики ИМ достаточно соответствия одному критерию. Модифицированные критерии Sgarbossa EB применяются и у пациентов с ритмом от электрокардиостимулятора [31] (рис. 4, 5). Данные критерии не применимы при выраженной тахикардии, отеке легких и гипертензии с ГЛЖ и изменениями сегмента ST и зубца T [32]. Критерии действительны при поражении ПМЖА, огибающей артерии (ОА) и правой КА (ПКА). Чувствительность и специфичность модифицированных критериев Sgarbossa EB для острой окклюзии КА составляет 80% и 99%, соответственно [32].

ИМ задней стенки левого желудочка

Также значительную трудность в диагностике представляет ИМ задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (рис. 6). В 15-21% случаев он сопутствует ИМ нижней и/или боковой стенки ЛЖ [33]. Его прямые признаки можно выявить только в дополнительных отведениях V7-9 и D по Небу, в которых диагностическим критерием будет являться подъем сегмента ST на 0,5 мм (≥1 мм у мужчин в возрасте до 40 лет) [29][34]. Прямые признаки заднего ИМ регистрируются в 2-15% случаев [29][35][36]. При этом элевация сегмента ST в V7-V9 отведениях для выявления острого ИМ обладает 60% чувствительностью и 89% специфичностью, она имеет 91% положительную прогностическую ценность и 55% — отрицательную [37].

Изолированный задний ИМ встречается в 3-7% [33]. При изолированном заднем ИМ отмечается депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4, свидетельствующая об ишемии задне-базальных отделов, особенно при положительном терминальном зубце Т (эквивалент подъема сегмента ST) и подъем сегмента ST ≥0,5 мм в дополнительных отведениях V7-V9 [38].

В отдельных случаях дополнительными ЭКГ-критериями ИМ задней стенки ЛЖ могут являться:

• горизонтальная депрессия ST в V1-V4;
• высокий расширенный (>30 мс) R в V1-V3;
• положительные зубцы Т в V1-V3;
• доминирующий R (R/S >1) в V1-V2.

Следует отметить, что значительную (максимальную) депрессию сегмента ST в отведениях V1-4, без прогрессирования до V5-6, следует рассматривать как задний ИМ, пока не доказано обратное, даже при отсутствии подъема ST в отведениях V7-9 [39]. Чувствительность депрессии сегмента ST в отведениях V1-V4 в отношении окклюзии КА — 37%, специфичность — 97% [39]. Задний ИМ возникает в результате окклюзии ОА или ПКА.

Пристального внимания заслуживают пациенты с небольшой (subtle), диагностически незначимой, элевацией сегмента ST ЭКГ, под которой понимают подъем сегмента ST до 0,1-1 мм с реципрокной депрессией ≥0,5 мм. Подобные изменения возможны при ИМ нижней стенки ЛЖ во II, III и aVF отведениях и, соответственно, окклюзиях ОА или ПКА [2]. В связи с чем необходимо помнить, что подъем сегмента ST любой степени выраженности в двух из трех отведений (II, III или aVF) с депрессией ST в aVL обуславливает необходимость исключить ИМ нижней стенки ЛЖ. При этом нередко реципрокная депрессия сегмента ST может быть более выражена, чем элевацией сегмента ST. Вместе с тем в отсутствие окклюзии КА депрессия ST в aVL может встречаться при БЛНПГ и ГЛЖ, а у отдельных пациентов и при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

ИМ правого желудочка

Во всех случаях заднего и нижнего ИМ, а также тогда, когда локализация ИМ по стандартным отведениям ЭКГ неясна, необходимо регистрировать V3R-V4R-V5R-V6R отведения с целью исключения ИМ правого желудочка (ПЖ). При ИМ ПЖ в правых грудных (V3R-V6R) отведениях обнаруживаются следующие изменения [40-42]:

1. подъем ST на 0,5-1 мм в этих отведениях (однако подъем сегмента ST у половины больных сохраняется не более 10 ч от начала заболевания);
2. патологический зубец Q — комплекс QRS при этом имеет форму QR или QS;
3. отрицательный зубец T;
4. в случае некроза боковой и передней стенок ПЖ эти же изменения регистрируются при наложении электродов V3R-V4R-V5R-V6R на два ребра выше.

Чувствительность элевации сегмента ST в отведении V4R для диагностики инфаркта ПЖ составляет 100%, специфичность — 87% [43]. Рядом других авторов указываются иные значения чувствительности и специфичности [44].

Кроме того, высокую предсказательную точность (~80%) имеет депрессия сегмента ST в отведении V2. Также часто возникают блокада правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада.

Частота изолированного ИМ ПЖ составляет ~3%. Особенно часто ИМ ПЖ встречается у больных с поражением нижней стенки ЛЖ (до 30-50% больных).

ЭКГ-критерии ИМ ПЖ у пациентов с нижним ИМ ³:

• элевация сегмента ST в V1;
• элевация сегмента ST в V1 и депрессия сегмента ST в V2 (высокоспецифичный признак ИМ ПЖ);
• изоэлектричный сегмент ST в V1 с выраженной депрессией ST в V2;
• элевация сегмента ST в III>II.

У 13-33% больных имеется сочетание ИМ ПЖ и передней стенки ЛЖ [34][44]. По данным литературы на аутопсии сочетанное поражение обоих желудочков выявляется у 14-84% умерших [34, 42, 45]. ИМ ПЖ (рис. 7) возникает в результате окклюзии ПКА или ОА.

Признак южноафриканского флага

Еще одним признаком окклюзии ОА может быть также признак южноафриканского флага на ЭКГ (рис. 8), который свидетельствует о развитии высокого бокового ИМ. Аналогичная ЭКГ картина с развитием ИМ этой же локализации наблюдается при окклюзии первой диагональной ветви ПМЖА и интермедиарной артерии. ЭКГ-признаками бокового ИМ являются [46]:

• не достигающая диагностической значимости элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, ±V2;
• «вертикальный» зубец T в aVL и V2;
• реципрокная депрессия ST и/или инверсия зубца T в нижних отведениях, наиболее выраженная в отведении III.

При окклюзии ОА и первой диагональной ветви ПМЖА может регистрироваться подъем сегмента ST в I, aVL вместе с отведениями V5-6, что также будет свидетельствовать о боковом ИМ [46].

Также признаком бокового ИМ может быть глубокий, но не широкий зубец Q в отведении aVL. В диагностике высокого бокового ИМ могут быть полезны дополнительные грудные отведения V4-6, снятые на два межреберья выше обычного уровня [5].

Признак зубца N

Еще одним малоизвестным паттерном ЭКГ, наблюдаемым при возможной окклюзии ОА, является признак зубца N (рис. 9), который распознается как зазубрина или отклонение ≥2 мм в терминальном комплексе QRS во II, III и aVF отведениях и/или отведениях I, aVL (≥2 отведений), он наблюдается в течение 24 ч после острой окклюзии и приводит к незначительному увеличению продолжительности комплекса QRS [47].

Паттерн Аслангера

Новым ЭКГ-паттерном коронарной окклюзии является паттерн Аслангера [48], представленный на рисунке 10. Он возникает при сочетании нижнего ИМ и критической ишемии другой локализации, чаще всего при поражении ОА или ПКА, а также многососудистом поражении КА, критериями которого являются:

• любая элевация ST в III, но не в других нижних отведениях;
• депрессия ST в любом из отведений от V4 до V6 (но не в V2) с положительным или положительным конечным сегментом зубца T;
• ST в отведении V1 выше, чем ST в V2.

В работе Miyauchi E, et al. указывается, что частота синдрома Аслангера у пациентов с ОКС/ИМбпST может достигать 48%, в этом исследовании у 80% пациентов выявлено многососудистое поражение [49].

Окклюзия ствола ЛКА или многососудистое поражение в бассейне ЛКА

Отдельную группу пациентов представляют пациенты с распространенной (6 и более отведений [10]) депрессией сегмента ST и элевацией сегмента ST в отведениях aVR и/или V1 (рис. 11). Данный ЭКГ-феномен может свидетельствовать об окклюзии ствола ЛКА, окклюзии проксимального сегмента ПМЖА, ИМ при наличии тяжелого многососудистого поражения КА, а также о других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся ишемией миокарда (анемия, тяжелая пневмония, сепсис и другие). При этом, если при переднем ИМпST элевация ST в aVR выше, чем элевация ST в V1, то подозревается окклюзия ствола ЛКА, а если элевация ST в aVR менее выражена, чем элевация ST в V1 — проксимальная окклюзия ПМЖА [50-54]. Окклюзия КА, особенно ЛКА, наиболее вероятна у тех пациентов, у которых имеется нарушение гемодинамики [10]. При планировании им вмешательства, предпочтение нужно отдавать клиникам, имеющим возможность провести экстренное коронарное шунтирование. Чувствительность описанных критериев 93%, специфичность 100%, положительная предсказательная ценность 100%, отрицательная предсказательная ценность 92% [55].

Острейшие (по времени возникновения) зубцы Т

Особую группу пациентов представляют и пациенты с острейшими (по времени возникновения) зубцами Т (рис. 12). Подобные зубцы Т могут регистрироваться при поражении ПМЖА, ОА или ПКА [56][57]. В отдельных случаях острейшие изменения зубца Т могут наблюдаться в самой ранней фазе ИМпST, до развития подъема сегмента ST [58].

Четкого определения острейших зубцов T не существует, но их часто описывают как симметричные, широкие у основания с высокой амплитудой зубцы Т, размер которых не пропорционален высоте комплекса QRS. Острейшие зубцы T при окклюзии КА в сравнении с высокими зубцами T при гиперкалиемии имеют значительно бóльшую площадь под кривой комплекса QRS. В исследовании Collins MS, et al. [41] показано, что комбинация соотношений точки J/амплитуды зубца T >25%, амплитуды зубца T/QRS >75% и точки J >0,30 мВ у пациентов старше 45 лет предсказывает клинически верифицируемый ИМ с 98% специфичностью и 61,9% чувствительностью.

Многие авторы сходятся во мнении, что высота зубца Т не так важна, как «объем» зубца Т, определяемый как отношение площади под изгибом зубца Т к размеру QRS. Smith SW рекомендует использовать следующее соотношение — амплитуда зубца T к амплитуде комплекса QRS в V5, Значение >0,36 подтверждает наличие гиперамплитудных зубцов Т (и требует исключения гиперкалиемии)².

Аналогично соотношение зубца Т/QRS может быть использовано при определении наличия нового подъема сегмента ST у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ.

Заключение

Описанные в статье ЭКГ-синдромы позволяют заподозрить окклюзию и/или критический стеноз КА по данным ЭКГ и своевременно оказать пациенту квалифицированную помощь. Иными словами, они позволяют условно разделить пациентов на тех, кто потенциально по данным ЭКГ-критериям имеет окклюзирующий ИМ (ОКС/ИМпST и новые вышеназванные ЭКГ-паттерны окклюзирующего поражения КА) и тех, кто его не имеет (ОКС/ИМбпST в отсутствии эквивалентов ОКСпST). Такое деление обеспечивает экстренное проведение ЧКВ в связи с предполагаемой окклюзией КА пациентам, которые в настоящее время по данным ЭКГ относятся к пациентам с ОКСбпST и получают лечение в соответствии с КР «ОКСбпST», т. е. ЧКВ им проводится в течение 2-72 ч.

Для постепенного внедрения концепции окклюзирующего и неокклюзирующего ИМ при разработке КР по ОКС при определении показаний к неотложной реваскуляризации КА наряду с принципом ОКСпST и ОКСбпST следует использовать и принцип окклюзирующий и неокклюзирующий ИМ. Для этого в группе пациентов с ОКСбпST разумно выделить подгруппы пациентов с предполагаемым окклюзирующим поражением КА, имеющих показания к проведению ЧКВ в течение первых 2 ч как при ОКСпST.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.